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20 Km BRUXELLES 2005 Je sponsorise les coureurs de Je m’engage à donner-verser* la somme de – …… € sans exigence de résultat – Je soutiens le coureur 10.

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1 20 Km BRUXELLES 2005 Je sponsorise les coureurs de Je m’engage à donner-verser* la somme de – …… € sans exigence de résultat – Je soutiens le coureur 10 € s’il termine la course  20 € s’il termine en moins de 02h30  30 € s’il termine en moins de 02h15  50 € s’il termine en moins de 02 h00  75 € s’il termine en moins de 01h45  100 € s’il termine en moins de 01h30 NOM………….……….Prénom…………….…….. E-mail…………………………………tél:……….. *Compte 001 3961839 47 – communication « nom du coureur – 20 Km de Bxl » Action en soutien à la thérapie cellulaire en pédiatrie www.childfund.be

2 20 Km BRUXELLES 2005 Je sponsorise les coureurs de Je m’engage à donner-verser* la somme de – …… € sans exigence de résultat – Je soutiens le coureur 10 € s’il termine la course  20 € s’il termine en moins de 02h30  30 € s’il termine en moins de 02h15  50 € s’il termine en moins de 02 h00  75 € s’il termine en moins de 01h45  100 € s’il termine en moins de 01h30 NOM………….……….Prénom…………….…….. E-mail…………………………………tél:……….. *Compte 001 3961839 47 – communication « nom du coureur – 20 Km de Bxl » Action en soutien à la thérapie cellulaire en pédiatrie www.childfund.be

3 20 Km BRUXELLES 2005 Je sponsorise les coureurs de Je m’engage à donner-verser* la somme de – …… € sans exigence de résultat – Je soutiens le coureur 10 € s’il termine la course  20 € s’il termine en moins de 02h30  30 € s’il termine en moins de 02h15  50 € s’il termine en moins de 02 h00  75 € s’il termine en moins de 01h45  100 € s’il termine en moins de 01h30 NOM………….……….Prénom…………….…….. E-mail…………………………………tél:……….. *Compte 001 3961839 47 – communication « nom du coureur – 20 Km de Bxl » Action en soutien à la thérapie cellulaire en pédiatrie www.childfund.be


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