Procédure de reconnaissance

Présentation au sujet: "Procédure de reconnaissance"— Transcription de la présentation:

1 Procédure de reconnaissance

2 Procédure de reconnaissance
C’est le salarié qui doit être à l’initiative du déclenchement de la procédure.  Mais.... Il fait la demande sur papier libre ("je demande à ce que mon affection soit reconnue en maladie professionnelle") accompagné du certificat médical initial. DMP CMI C’est le salarié qui doit être à l’initiative du déclenchement de la procédure. [Doit-il ou non le faire ? Voir mon article sur ce sujet. ] Mais... il faut filtrer - savoir ne pas donner trop d'espoir dans certains cas - Si harcèlement moral, il s'agit d'une maladie hors tableau, la dépression doit être sévère et caractérisée, pour que IPP sup 25% Il fait la demande sur papier libre ("je demande à ce que mon affection soit reconnue en maladie professionnelle") accompagné du certificat médical initial (voir ci-après), et il recevra alors un courrier précisant les documents à remplir :

3 Procédure de reconnaissance: CMI
Secret médical Lisibilité, précision Pièce médico légale Latéralité Obligatoire: art 76 Objectif Date Pathologie telle que décrite dans le tableau Numéro du tableau? Hors tableau Date de la constatation de la MP 1) C’est la caisse qui reçoit les certificats médicaux. Il n’y a pas de secret médical par rapport aux lésions en rapport avec l’accident du travail. Il ne faut donc pas que le médecin note des pathologies sans relation avec l’accident du travail (Ex : états antérieurs précisés, arthrose sur un CMI). 3) I c’est une pièce médico-légale (idem un certificat de coups et blessure) Un collègue est passé devant un commissaire de police pour "falsification de certificat" suite à une plainte (évidemment totalement irrationnelle mais il a fallut quand même se justifier devant le commissaire) d’un assuré ! ] avec des conséquences financières qui peuvent être importantes pour l’employeur [Et même un risque pénal et/ou civil en cas de harcèlement moral ou de faute inexcusable ], et l’assuré. 6) - Ces certificats sont obligatoires.  Voir l’article 76 du code de déontologie : “L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci.”  Le code de déontologie précise que le médecin doit aider le patient à bénéficier des avantages sociaux, mais qu’ils ne doivent pas faire de "faux" certificats. C’est l’article 28 : “La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite.” 7) Le certificat doit être objectif et ne préciser que des éléments cliniques ou para-cliniques confirmés. - Il faut éviter les hypothèses diagnostic [ou préciser qu’ils’aagit d’une suspicion ]. - Transcire les plaintes du patient [Retraduit en des termes médicaux ] si on n’a pas d’éléments objectifs : lombalgie, douleur de l’épaule. 8) Ne jamais antidater : risque pénal Cas particuliers 1) Dans le cas des maladies décrites dans un tableau le certificat médical initial doit porter la mention de la pathologie telle que décrite dans le tableau. Par exemple, éviter le terme de protrusion, préférer le terme de hernie puisque c'est celui qui est dans le tableau (il doit y avoir obligatoirement compression...)‏ (mettre le numéro du tableau s’il n’y a pas de doute sur celui-ci. En général éviter de le mettre si exposition à un produit chimique (car complexe). On peut contacter le secrétariat du médecin conseil référent ou consulter le site de l’INRS. Pour les hors tableaux: préciser: « en relation avec le travail. » Joindre donc: IRM ou scanner pour avoir la date de constatation de la MP

4 Procédure de reconnaissance MP
Lorsque la maladie professionnelle est reconnue, la CPAM remet au patient la feuille pour la "gratuité" des soins : le médecin traitant peut alors télétransmettre en tiers payant.

5 Procédure de reconnaissance MP: Maladie décrite dans un tableau
Exemple du « canal carpien » Délai de prise en charge? Liste des travaux? Canal carpien avéré? Constitution du dossier Colloque administratif Décision du service AT MP Dans ce cas, la caisse va enquêter pour vérifier si les conditions d’exposition au risque décrites dans le tableau sont présentes. Il est précisé que le délai de prise en charge [Il est indiqué pour chaque affection (c’est la colonne du milieu). C’est le délai maximal entre la fin de l’exposition au risque et la première constatation de la maladie. ] doit être de "30 jours" et qu’il existe une Liste limitative [La liste est soit indicative c’est-à-dire qu’une activité professionnelle exposant au risque peut être prise en compte même si elle n’est pas expressément mentionnée, soit limitative c’est-à-dire qu’en dehors des activités mentionnées, la victime ne peut être indemnisée au titre du tableau.] des travaux susceptibles de provoquer ces maladies : "Travaux comportant de façon habituelle, soit des mouvements répétés ou prolongés d’extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main." Le service médical sera interrogé pour savoir si le salarié a bien la pathologie décrite sur le certificat médical (Canal carpien confirmé ?)‏ Il sera aussi demandé l’avis du médecin du travail. (obligatoirement/systématiquement)‏ Il revient à l’organisme d’Assurance Maladie de reconnaître ensuite le caractère professionnel de la maladie. Le colloque médico-administratif : il réunit un médecin conseil "spécialisé" et un responsable des services administratifs. Le médecin conseil :  "conseille" sur l’orientation de l’enquête administrative,  aide à la constitution du dossier médico-légal en contactant éventuellement le médecin du travail et/ou le médecin traitant en cas de problème : CMI mal libellé, précisions sur certaines dates par exemple.  décide de l’accord/désaccord et/ou de l’orientation du dossier vers le CRRMP.

6 Procédure de reconnaissance MP: Maladie décrite dans un tableau
Différentes décisions Avis favorable Pathologie précisée sur le CMI non inscrite sur un tableau => ADA et recours en CRA puis TASS ou « Hors tableau » Désaccord sur la pathologie précisée sur le CMI => Avis défavorable médical et recours expertise médicale Délais dépassés, conditions d’expositions non remplies => transmission du dossier au CRRMP Un avis favorable, pour une pathologie et un tableau. S’il existe une autre pathologie associée il faudra faire une nouvelle demande de reconnaissance puisque les conditions administratives sont en général différentes ; Si la pathologie n’est pas inscrite dans un tableau il peut être donné un avis défavorable administratif (avec contentieux en TASS après commission de recours amiable) ou bien traitement dans le cadre des hors tableaux (alinéa 4)‏ S’il y a désaccord sur la pathologie entre le médecin conseil et le médecin traitant, un avis défavorable médical sera donné avec l’expertise médicale comme voie de recours. Si les conditions administratives ne sont pas remplies (conditions d’expositions, délais...) le dossier sera transmis en CRRMP

7 Procédure de reconnaissance MP: Maladie hors tableau
Le médecin conseil devra d’abord fixer un taux d’IP. S’il est inférieur à 25% il n’y a pas reconnaissance de la maladie au titre des maladies professionnelles, la personne peut contester le taux en TCI. S’il est supérieur à 25% le dossier sera transmis par le service médical au CRRMP pour décision. Le circuit est donc complexe. Pour tout problème le patient salarié doit d’abord se renseigner auprès des services administratifs. En l’absence de réponse satisfaisante pour une problème qui n’est pas strictement administratif, il peut demander au médecin traitant de contacter le médecin conseil. Le médecin conseil devra faire la part entre ce qui relève du médical pur, et ce qui relève de l’administratif.

8 « bonjour à tous, j’ai une question qui est délicate à poser, si une personne connaît la réponse je suis preneur. Voilà en octobre 2004 je faisais une demande de reconnaissance de maladie professionnelle pour un cancer des fosses nasales. tout a été fait dans les règles . reconnaissance refusée par la cpam donc le dossier dirigé vers le crrmp (comité regional de reconnaissance de maladie professionnelle), refusée encore une fois donc je me dirige vers le tass (tribunal des affaires de la sécurité sociale) . et là on me dit que mon dossier a été mal orienté et qu’il aurait du être dans les maladies professionnelles hors tableau. de ce fait en octobre 2006 je refait le dossier qui passe à la cpam et ensuite il repart au crrmp et cette fois je suis reconnu . Voila la question : dès la 1ère demande le crrmp ne de devait-il pas de lui même mettre mon dossier hors tableau ? il me semble que c’est leur rôle ? Toujours est-il que de ce fait la régularisation financière a été pris en compte à compter de la 2ème demande . Si j’avais été reconnu dès le 1ère demande les indemnités auraient été plus élevés. 1) est-ce que mon raisonnement est bon ? 2) n’y a t-il pas un vice de procédure du crrmp ? 3) ai-je la possibilité de réclamer les indemnités à compter de 2004 ? 4) comment dois-je m’y prendre ? 5) y’a t-il dejà eu des cas du même genre ? Si vous avez des réponses à mon problème je m’empresserai de les lire et je vous remercie d’avance de l’attention que vous m’apportez. Didj59 Bonjour, Il n’est pas facile de répondre à votre interrogation car ce type de dossier de reconnaissance individuelle est complexe. A priori, il n’y a pas de vice au niveau du CRRMP, qui est lié par la demande qui lui est faite, par la CPAM ou par vous. C’est plutôt la CPAM qui a pu mal formuler la saisine du CRRMP mais on ne sait pas si le rejet initial de la demande était d’ordre administratif (conditions du tableau 47 non réunies) ou médical (affection non au tableau ou taux d’IPP insuffisant). Quant à l’indemnisation, vous avez les IJ jusqu’à la consolidation puis ensuite la rente AT. La date de la demande initiale n’a pas une importance fondamentale, à mon sens, mais je n’en suis pas sur. Cordialement. Ml44 merci ml44 je suppose que ce n’est pas à moi de préciser si ma maladie doit être dans le tableau ou hors, de ce fait je pense qu’effectivement la cpam aurait du envoyer mon dossier hors tableau au crrmp.je précise que mon taux d’ipp etait superieur à 25%. Didj59 Bonjour, Lorsque la prise en charge n’est pas possible au titre des tableaux, la CPAM doit, conformément à l’article D du CSS, saisir, par un dossier recevable et complet, le CRRMP (article L alinéa 5), soit directement (affection hors tableau ; articles L alinéa 4 et R 461-8) soit après instruction (conditions administratives du tableau non remplies ; article L alinéa 3). Cordialement. ml44