COMMENT JE VENTILE UN SDRA ?

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1 COMMENT JE VENTILE UN SDRA ?
P. Beuret Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne CREUF 10/2014

2 INTERET D’UNE PRISE EN CHARGE PROTOCOLISEE DES PATIENTS EN SDRA
ou plutôt… INTERET D’UNE PRISE EN CHARGE PROTOCOLISEE DES PATIENTS EN SDRA

3 Mortalité hospitalière 39.8% 31% (p = 0.007)

4 Kallet RH, Crit Care Med 2005; 33:925-929
Mortalité hospitalière (32%) (51%) Kallet RH, Crit Care Med 2005; 33:

5 Algorytme ventilatoire . Mode Volume contrôlé
. VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille . Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O . Réglage de la FIO2 pour une PaO mm Hg ou SpO % . Réglage de la pep en fonction du niveau de FIO2: . Adaptation FIO2 et pep / gazométries /6 heures . Procédure de sevrage de la pep et en aide inspiratoire . Curarisation recommandée durant les 48 premières heures FIO2 30 40 50 60 70 80 90 100 Pep 5 8 10 12 14 16 18 18-24 Guérin C, N Engl J Med 2013; 368(23):

6 Curarisation (H0 – H48) (%) Adhérence à l’algorytme
2005/2006/2007 (n = 53) 2008/2009/2010 (n = 71) PEC non standardisée PEC standardisée p Age 0.92 IGS II 0.55 Immuno-dépression (%) 5 (9.4) 4 (5.6) 0.49 Pneumonie (%) 45 (85) 55 (77.4) 0.29 Noradrénaline à l’inclusion (%) 50 (94.3) 66 (91.5) 1 pH à l’inclusion 0.91 PaO2/FIO2 à l’inclusion 0.74 VT (H0 – H24) < VT (H24 – H48) VT (H48 – H72) Pep (H0 – H24) Pep (H24 – H48) Pep (H48 – H72) 0.0009 Curarisation (H0 – H48) (%) 29 (55) 62 (87) Adhérence à l’algorytme 0 (0) 43 (60.5) Mortalité J 28 (%) 26 (49) 22 (31) 0.04 Beuret P, Intensive Care Med 2012; 38(suppl1): O 598

7 DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE A J 28 OR [IC 95%] p Age
ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE A J 28 OR [IC 95%] p Age 1.05 [1.02 – 1.09] 0.0006 Immuno-dépression 10.8 [1.54 – 76.0] 0.0166 PaO2/FIO2 T0 0.98 [ ] 0.0193 Adhérence à l’algorytme 0.30 [0.12 – 0.74] 0.009

8 VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille
Facteurs liés au patient et facteurs organisationnels associés à l’utilisation d’une ventilation à bas VT ( < 6.5 ml/kg poids prédit) Umoh NJ, Crit Care Med 2008; 36:

9 VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille
Sexe Taille Poids idéal VT standard (ml) VT SDRA (ml) [8 ml/kg poids idéal] [6 ml/kg poids idéal] Homme 169 65 521 391 Femme 61 485 364

10 Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O
Plateau sur le TI

11 - Cohorte prospective 2004-2007 de 485 patients consécutifs avec ALI
- Recueil / 12 heures des réglages ventilatoires Réglage « adherent » à la ventilation protectrice: VT < 6.5 ml /kg poids prédit et pression plateau < 30 cm H2O Needham DM, BMJ 2012; 344:e2124

12 Réglage de la pep selon la table FIO2 / Pep
30 40 50 60 70 80 90 100 Pep 5 8 10 12 14 16 18 18-24 Avant Pep J1 Après P Pep (H0 – H24) < Pep (H24 – H48) Pep (H48 – H72) 0.0009 * Sevrage conjoint de la FIO2 et de la pep  La pep sélectionnée au regard de la FIO2 peut ne pas être appropriée FIO2 30 40 50 60 70 80 90 100 Pep 5 8 10 12 14 16 18 18-24 Patient obstructif / CPA / SDRA focal ou diffus / Compliance pariétale

13 Probabilité survie hospitalière
Pep moyenne 15.3 à J1 / 13.3 à J3 9 à J1 / 8.2 à J3 Probabilité survie hospitalière Briel M, JAMA 2010; 303(9):

14 Curarisation pendant 48 heures

15 associant les interventions validées
CONCLUSIONS Il parait bénéfique d’utiliser un protocole de prise en charge des patients en SDRA associant les interventions validées VT 6 ml/kg PPT P plat < 30 cm H2O Pep « modérée » si PaO2/FIO2 < 120 Curarisation 48h Décubitus ventral