Observation Monsieur M, 48 ans, marié, 3 enfants, chef d’entreprise (PME qui fabrique et exporte des machines à bois), fumeur et hypertendu, aux antécédents.

Présentation au sujet: "Observation Monsieur M, 48 ans, marié, 3 enfants, chef d’entreprise (PME qui fabrique et exporte des machines à bois), fumeur et hypertendu, aux antécédents."— Transcription de la présentation:

1 Optimisation des traitements de la rectocolite hémorragique légère à modérée en 2013

2 Observation Monsieur M, 48 ans, marié, 3 enfants, chef d’entreprise (PME qui fabrique et exporte des machines à bois), fumeur et hypertendu, aux antécédents familiaux d’infarctus chez le père à l’âge de 45 ans 2008 : apparition de rectorragies et d’impériosités fécales, d’aggravation progressive depuis 2 mois (4 selles / j) Bilan biologique : NFS, CRP normaux et coprocultures négatives Iléocoloscopie : rectite d’un seul tenant, remontant jusqu’à la charnière recto-sigmoïdienne, avec muqueuse granitée, micro-érosive, saignant au moindre contact de l’endoscope (score endoscopique Mayo 2) Biopsies multiples : inflammation muqueuse avec diminution de la muco-sécrétion, cryptite avec rares micro-abcès 2

3 Discussion thérapeutique
Un diagnostic de rectocolite hémorragique (RCH) de forme distale, en poussée légère, est posé Que proposez-vous comme traitement de 1ère intention au malade ? Amino-salicylés sous forme de lavements Amino-salicylés sous forme de suppositoires Corticoïdes locaux (mousse) Amino-salicylés oraux Association d’amino-salicylés oraux et locaux 3

4 Discussion thérapeutique
Un diagnostic de rectocolite hémorragique (RCH) de forme distale, en poussée légère, est posé Que proposez-vous comme traitement de 1ère intention au malade ? Amino-salicylés sous forme de lavements Amino-salicylés sous forme de suppositoires Corticoïdes locaux (mousse) Amino-salicylés oraux Association d’amino-salicylés oraux et locaux 4

5 Efficacité des amino-salicylés locaux
Comparaison des 5-ASA entre eux : Tolérance : suppos 1g/j > suppos 500mg 2X/j, lavement 5-ASA Lavement 5-ASA 1g/j ≈ 4-ASA 2g/j Pas de différence d’efficacité entre les amino-salicylés topiques Méta-analyse : Les dérivés salicylés topiques sont efficaces pour induire une rémission clinique, une amélioration endoscopique et histologique au cours de la RCH distale Marshall , et al. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 5

6 Efficacité des amino-salicylés locaux
Comparaison des 5-ASA locaux aux corticoïdes locaux : Sept essais analysés RCH gauche ou rectite en poussée légère à modérée 5-ASA rectal > corticoïde rectal pour la rémission (entre J14 et J28) 5-ASA rectal ≈ corticoïde rectal pour la réponse partielle (sauf histologique) Méta-analyse : Les dérivés salicylés en topiques sont plus efficaces que les corticoïdes locaux pour induire une rémission clinique, endoscopique et une amélioration histologique au cours de la RCH distale Marshall, et al. Gut 1997;40: 6

7 Efficacité des amino-salicylés locaux
Comparaison des 5-ASA locaux et oraux (rectites) : Etude randomisée, en simple aveugle N=58 rectites en poussée 5-ASA oral 800 mg 3X/j. 5-ASA suppos. 400 mg 3X/j. Score d’activité Inclusion Sem 2 Sem 4 Les dérivés salicylés en suppositoires sont plus efficaces que les amino-salicylés oraux pour induire une rémission clinique au cours des rectites en poussée 7 Gionchetti , et al. Dis Colon Rectum 1998; 41 : 93-7

8 Recommandations ECCO (oct 2012)
En cas de rectite. Quel traitement d’attaque ? Amino-salicylés en suppositoire de 1g 8

9 Observation Les suppositoires de mésalazine 1g/j, 1 mois, sont efficaces Les symptômes disparaissent complètement en 10 jours Une nouvelle poussée légère survient 3 mois plus tard, traitée à nouveau par suppositoires de 5-ASA, prescrits par le Médecin traitant Cependant, l’effet des 5-ASA locaux, cette fois-ci, est plus tardif (4 semaines) et incomplet, car persistent 3 selles impérieuses quotidiennes, post-prandiales 9

10 Discussion thérapeutique
Le malade vous consulte à nouveau. Que lui proposez-vous comme traitement de 2ème intention pour cette rectite en poussée légère ? Amino-salicylés sous forme de lavements Corticoïdes locaux (mousse) Association d’amino-salicylés locaux et de corticoïdes locaux Amino-salicylés oraux Association d’amino-salicylés oraux et locaux 10

11 Discussion thérapeutique
Le malade vous consulte à nouveau. Que lui proposez-vous comme traitement de 2ème intention pour cette rectite en poussée légère ? Amino-salicylés sous forme de lavements Corticoïdes locaux (mousse) Association d’amino-salicylés locaux et de corticoïdes locaux Amino-salicylés oraux Association d’amino-salicylés oraux et locaux 11

12 Supériorité du traitement combiné par amino-salicylés locaux et oraux
100 * 90 Oral Rectal Combiné 80 Comparaison 5-ASA oral vs 5-ASA rectal vs traitement combiné en cas de poussée de RCH distale 70 * * 60 Sujets sans rectorragies (%) 50 40 30 20 10 Sem. 1 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4 La combinaison de dérivés salicylés topiques et oraux est l’option la plus efficace pour induire une rémission clinique, au cours de la RCH distale 12 Safdi, et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:

13 Efficacité de l’association d’un corticoïde local à un amino-salicylé topique
Beclomethasone dipropionate (3 mg) vs 5-ASA (2 g) vs la combinaison des 2 (3 mg/2 g) en topiques locaux La combinaison de dérivés salicylés topiques et de corticoïdes locaux est plus efficace que chacun pris séparément, au cours de la RCH distale Mulder, et al. Eur J Gastroenterol 1996;8:549-53 13

14 Recommandations ECCO (oct 2012)
En cas de rectite. Quel traitement d’attaque de deuxième ligne ? Combinaison d’amino-salicylés en suppositoire et per os Combinaison d’un corticoïde local et d’un amino-salicylé topique 14

15 Observation Vous proposez au malade un traitement par 5-ASA per os 4g/j en plus des suppositoires de Mésalazine 1g/j, poursuivis encore 1 mois Le malade vous interroge, très anxieux : J’ai un voyage professionnel en Allemagne dans 3 semaines à ne pas rater : c’est très important pour l’avenir de mon entreprise ! La posologie que vous me prescrivez sera-t-elle suffisante pour faire disparaitre rapidement tous mes symptômes ? 15

16 Discussion thérapeutique
Vous proposez au malade un traitement par 5-ASA per os 4g/j en plus des suppositoires de Mésalazine 1g/j, poursuivis encore 1 mois Le malade vous interroge, très anxieux : J’ai un voyage professionnel en Allemagne dans 3 semaines à ne pas rater : c’est très important pour l’avenir de mon entreprise ! La posologie que vous me prescrivez sera-t-elle suffisante pour faire disparaitre rapidement tous mes symptômes ? OUI 16

17 Effet-dose des amino-salicylés
Comparaison de différentes doses de 5-ASA en topiques locaux Les dérivés salicylés en topiques locaux à la posologie minimale de 1g/j sont efficaces pour induire une rémission clinique Cohen, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 17

18 Effet-dose des amino-salicylés
Mésalazine per os Résultats à 3-6 sem RCH légère à modérée Pas d’effet-dose Mésalazine per os. Posologie minimale efficace 2g/j. 40 30 20 % rémission Mésalazine per os Résultats à 6 sem RCH modérée Effet-dose 10 1 g/j 2 g/j 4 g/j Hanauer, et al. Am J Gastroenterol 1993 Hanauer, et al. Am J Gastroenterol 2007;21:827-34 Les dérivés salicylés oraux à la posologie minimale de 2g/j sont efficaces pour induire une rémission clinique, avec un effet-dose dans les formes modérées 18

19 Les amino-salicylés per os en une seule prise quotidienne
206 RCH en poussée 5-ASA oral associé à un lavement 5-ASA 1g, 8 semaines Randomisation monoprise versus double prise Test de non infériorité. Critère principal : % de patients en rémission : UC-DAI  1 à 8 semaines Mésalazine 1 prise Mésalazine 2 prises NS NS Tolérance et acceptabilité similaires Différence: 12,7 % IC 95% : –2,7; 28,2; P = 0,11 Différence : 10,3 % IC 95% : –3,4; 24,1; P = 0,14 Une prise quotidienne de mésalazine orale a une efficacité similaire à une prise fractionnée dans le traitement de la RCH en poussée. Flourié. Presented at Digestive Disease Week®, May 19-22, 2012

20 Observation Les suppositoires de mésalazine 1g/j combinés à la mésalazine orale 4g/j pendant 1 mois ont induit une rémission complète en 2 semaines Le voyage professionnel en Allemagne est un succès. De nouvelles commandes vont être signées Le malade, qui a présenté 2 poussées de rectocolite espacées d’un intervalle de 3 mois seulement, s’inquiète sur les risques de rechute précoce Quel est le risque de rechute ? Un traitement de fond est-il nécessaire ? Quel traitement de fond proposer en cas de RCH distale ? A quelle posologie ? Une monoprise est-elle possible ? 20

21 Le risque de rechute après une poussée de RCH
Risque de rechute élevé en l’absence de traitement d’entretien : à 6 mois, % à 12 mois, % Facteurs de risques de rechute précoce : Mauvaise observance au traitement d’entretien Fréquence des poussées antérieures Âge jeune Manifestations extradigestives Persistance d’un infiltrat inflammatoire sur biopsies coliques 21 Suserlande , et al. Gastroenterology 2007; 132:516-26 Riley, et al. Gut 2007; 1990; 31:179-83

22 Efficacité des dérivés salicylés locaux pour diminuer le risque de rechute
Méta-analyse : 5 essais, 5 ASA rectal / placebo ou 5 ASA oral OR de maintien de rémission à 1 an vs placebo = 16,2 [4,71-55,92] Les dérivés salicylés locaux sont efficaces pour diminuer le risque de rechute de RCH distale Marshall , et al. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 22

23 Recommandations ECCO (oct 2012)
En cas de rectite légère à modérée. Quel traitement d’entretien ? Amino-salicylés locaux à la demande (rectite légère avec rechutes peu fréquentes) Amino-salicylés locaux au long cours en 1ère intention (si bien supportés) Amino-salicylés per os (en cas d’intolérance aux salicylés locaux en traitement prolongé) Combinaison des 5-ASA per os et locaux en 2ème intention (en cas d’échec des suppos seuls) 23

24 Efficacité des dérivés salicylés oraux pour diminuer le risque de rechute
Méta-analyse : 5-ASA vs placebo Durée 6 à 12 mois Posologie > 0,8g/j OR pour l’échec du traitement d’entretien 0,47 (0,36-0,62) vs placebo Pas d’effet dose-réponse Les dérivés salicylés oraux sont efficaces pour diminuer le risque de rechute de RCH Sutherland, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 24

25 La monoprise de 5-ASA en traitement d’entretien
362 RCH en rémission Entretien par 5-ASA oral 2g/j. Randomisation monoprise vs. double prise Test de supériorité Maintien en rémission clinique et endoscopique (UC-DAI<2) à 1 an Tolérance et acceptabilité similaires Les dérivés salicylés oraux en monoprise sont au moins aussi efficaces (voir supérieurs) qu’en multiprise pour diminuer le risque de rechute Dignass- Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:

26 Recommandations ECCO (oct 2012)
Modalités d’administration et posologie des amino-salicylés en traitement d’entretien : 5-ASA oraux à la dose minimale de 1,2g/j 5-ASA oraux en une prise quotidienne aussi efficaces qu’en multiprise Aminosalicylés locaux à la posologie minimale de 3g/semaine en 3 prises 26

27 Observation Le malade préfère aux suppositoires de 5-ASA (3g/semaine) une monoprise orale quotidienne de 2g de 5-ASA Une surveillance biannuelle de la fonction rénale avec recherche de protéinurie et d'hématurie est réalisée L’évolution de la RCH est favorable avec une rémission prolongée Quels sont les risques de toxicité rénale des amino-salicylés ? 1 sur 10 1 sur 100 1 sur 500 1 sur 1000 27

28 Observation Le malade préfère aux suppositoires de 5-ASA (3g/semaine) une monoprise orale quotidienne de 2g de 5-ASA Une surveillance biannuelle de la fonction rénale avec recherche de protéinurie et d'hématurie est réalisée L’évolution de la RCH est favorable avec une rémission prolongée Quels sont les risques de toxicité rénale des amino-salicylés ? 1 sur 10 1 sur 100 1 sur 500 1 sur 1000 28

29 La toxicité rénale des amino-salicylés
Risque faible estimé à < 1/500 patients Indépendant de la dose utilisée Indépendant du type de 5-ASA (effet-classe) Indépendant de la voie d’administration Délai d’apparition : 3 mois-4 ans Caractéristiques : néphrite interstitielle ou tubulo-interstitielle aigue ou, plus souvent, chronique; syndrome néphrotique (avec lésions glomérulaires minimes); hématurie microscopique Evolution : Généralement, amélioration ou guérison quelques jours (ou semaines) après l’arrêt. Quelques cas d’évolution vers une insuffisance rénale chronique Etude d’adhésion aux Recommandations de surveillance de la fonction rénale sous amino-salicylés des Gastroentérologues libéraux (CREGG) : 249 Gastroentérologues ont répondu de façon anonyme au questionnaire 80% déclarent surveiller la créatininémie/6mois 61% réalisent une analyse d’urines (protéinurie - hématurie/6mois) 59% éliminent toujours une insuffisance rénale avant de débuter les amino-salicylés Zallot, et al. J of Crohn’s and Colitis 2012 29

30 Observation Le malade, qui est en rémission prolongée depuis 18 mois sous 5-ASA 2g/j, est hospitalisé en urgence pour angor instable, dans un contexte de surmenage, de tabac, d’HTA et d’hérédité d’infarctus La coronarographie révèle une atteinte tritronculaire, stentée en urgence Deux mois plus tard, Monsieur M., qui a arrêté complètement le tabac suite à son accident coronarien, se plaint à nouveau de troubles digestifs Rapidement, les diarrhées deviennent assez fréquentes (5/j) et sanglantes (1 fois/2) Le bilan biologique objective une discrète anémie (hémoglobinémie à 11,8 g/l) avec un léger syndrome inflammatoire (CRP à 12). La coproculture avec recherche de toxine Clostridium difficile est négative 30 30

31 Observation Vous proposez la réalisation rapide d’une iléocoloscopie en ambulatoire L’examen objective une extension de la rectocolite à tout le colon gauche. L’atteinte est d’un seul tenant, et ne dépasse pas l’empreinte splénique. La muqueuse est oedématiée et purpurique, microérosive, avec quelques ulcérations superficielles; l’endoscope laisse un léger saignement par plaque à son passage (score endoscopique Mayo 2). Il n’y a pas de plaque nécrotique Les biopsies révèlent une cryptite avec quelques abcès cryptiques. Il n’y a pas de signe de colite ischémique Vous concluez à une poussée modérée de RCH avec évolution d’une simple rectite en une colite gauche Quel est le risque d’extension proximale des rectites ? 31 31

32 Le risque d’extension proximale des rectites
100% 24 Pancolite 80% 45 RC gauche 60% RC rectoSig 40% 60 20% 28 0% diagnostic cumulé n=273 rectites Environ un tiers des rectites s’étendent au cours du suivi 32 Meucci, et al. Am J Gastroenterol 2000;95:469-73

33 Discussion thérapeutique
Pour traiter cette colite gauche en poussée modérée, que proposez-vous comme traitement de 1ère intention au malade ? Association d’amino-salicylés oraux et locaux sous forme de suppositoires Association d’amino-salicylés oraux et locaux sous forme de lavements Association d’amino-salicylés oraux et locaux et de corticoïdes locaux Corticothérapie orale Anti-TNFalpha 33

34 Discussion thérapeutique
Pour traiter cette colite gauche en poussée modérée, que proposez-vous comme traitement de 1ère intention au malade ? Association d’amino-salicylés oraux et locaux sous forme de suppositoires Association d’amino-salicylés oraux et locaux sous forme de lavements Association d’amino-salicylés oraux et locaux et de corticoïdes locaux Corticothérapie orale Anti-TNFalpha 34

35 Recommandations ECCO (oct 2012)
En cas de colite gauche. Quel traitement d’attaque ? Amino-salicylés en lavements de 1g en association avec les amini-salicylés per os >2g 35

36 Observation Vous prescrivez la mésalazine orale (4g/j) combinée à la mésalazine en lavements (1g/j) Après 4 semaines de traitement, le malade vous consulte en urgence car il n’observe aucune efficacité (5-6 selles/j, parfois sanglantes, avec coliques); cependant, l’état général reste bon. Vous décidez d’associer au traitement en cours des lavements de corticoïdes. 2 semaines plus tard, le malade est toujours symptomatique, avec aggravation légère du bilan biologique (hémoglobinémie à 11 g/dl, CRP à 20). Quel traitement de 2nde ligne proposez-vous au malade ? Poursuite de l’association d’amino-salicylés oraux et locaux et de corticoïdes locaux Corticothérapie orale Azathioprine Anti-TNFalpha Azathioprine en association avec les anti-TNFalpha 36

37 Observation Vous prescrivez la mésalazine orale (4g/j) combinée à la mésalazine en lavements (1g/j) Après 4 semaines de traitement, le malade vous consulte en urgence car il n’observe aucune efficacité (5-6 selles/j, parfois sanglantes, avec coliques); cependant, l’état général reste bon. Vous décidez d’associer au traitement en cours des lavements de corticoïdes. 2 semaines plus tard, le malade est toujours symptomatique, avec aggravation légère du bilan biologique (hémoglobinémie 11 g/dl, CRP 20). Quel traitement de 2nde ligne proposez-vous au malade ? Poursuite de l’association d’amino-salicylés oraux et locaux et de corticoïdes locaux Corticothérapie orale Azathioprine Anti-TNFalpha Azathioprine en association avec les anti-TNFalpha 37

38 Recommandations ECCO (oct 2012)
En cas de colite gauche résistante aux amino-salicylés. Quel traitement d’attaque de deuxième ligne ? Corticothérapie systémique. 38

39 Observation L’effet de cette corticothérapie orale (prednisolone 40mg/j) est rapidement favorable, avec une rémission clinique complète obtenue en 10 jours Cependant, s’installe rapidement une cortico-dépendance aux alentours de 15 mg. La corticothérapie à cette posologie est néanmoins bien supportée, en particulier au plan métabolique chez ce malade hypertendu en surpoids Quel traitement proposez vous pour cette colite gauche cortico-dépendante ? Reprise des amino-salicylés oraux à fortes doses (4g/j) Azathioprine Anti-TNFalpha Azathioprine en association aux anti-TNFalpha 39

40 Observation L’effet de cette corticothérapie orale (prednisolone 40mg/j) est rapidement favorable, avec une rémission clinique complète obtenue en 10 jours. Cependant, s’installe rapidement une cortico-dépendance aux alentours de 15 mg. La corticothérapie à cette posologie est néanmoins bien supportée, en particulier au plan métabolique chez ce malade hypertendu en surpoids Quel traitement proposez vous pour cette colite gauche cortico-dépendante ? Reprise des amino-salicylés oraux à fortes doses (4g/j) Azathioprine Anti-TNFalpha Azathioprine en association aux anti-TNFalpha 40

41 Comparaison azathioprine / 5-ASA en cas de cortico-dépendance
72 RCH cortico-dépendantes Randomisation double aveugle AZA 2mg/kg/j vs ASA 3,2g/j. 6 mois. Succès : rémission clinique et endoscopique sans corticoïdes L’azathioprine est supérieure aux dérivés salicylés dans le traitement de la RCH cortico-dépendante 41 Ardizzone, et al. Gut 2006;55:47-53

42 Recommandations ECCO (oct 2012)
En cas de RCH cortico-dépendante. Quel traitement de première ligne ? Azathioprine (ou 6-mercaptopurine) 42

43 Observation L’effet de cette corticothérapie orale (prednisolone 40mg/j) est rapidement favorable, avec une rémission clinique complète obtenue en 10 jours Cependant, s’installe rapidement une cortico-dépendance aux alentours de 15 mg. La corticothérapie à cette posologie est néanmoins bien supportée, en particulier au plan métabolique chez ce malade hypertendu en surpoids L’évolution est favorable sous azathioprine : la rémission se prolonge et la corticothérapie peut être stoppée sans rechute au 2ème mois. Pendant toute la durée du traitement par corticoïdes et azathioprine, vous aviez choisi de poursuivre les 5-ASA oraux à la posologie de 2g/j. Savez-vous quel effets les 5-ASA peuvent exercer sur le métabolisme des thiopurines et quelles peuvent être les conséquences en terme de tolérance et d’efficacité ? 43

44 Effets des 5-ASA sur le métabolisme des thiopurines
(T1 : sans 5-ASA, T2 : 2g de 5-ASA, 4 semaines T3 : 4g de 5-ASA, 4 semaines T4 : après 4 semaines d’arrêt du 5-ASA) Les dérivés salicylés interfèrent avec le métabolisme des thiopurines en augmentant les taux de 6-TGN sans conséquences clinico-biologique et sans changer la surveillance (NFS) 44 De Boer, et al. Am J Gastroenterol 2007;102:1-7

45 Quand et comment juger de l’efficacité de l’azathioprine?
Sevrage en corticoides Cicatrisation muqueuse

46 Quand et comment juger de l’efficacité de l’azathioprine?
Sevrage en corticoides: à 3 mois Cicatrisation muqueuse: à 6 mois

47 En cas d’échec… Methotrexate: données à venir fin 2013 (essai METEOR du GETAID). MTX vs placebo dans la RCH corticodépendante.

48 Physician Global Assesment (PGA)
Efficacité de l'infliximab à long terme dans la recto-colite hémorragique Physician Global Assesment (PGA) PGA = 0 76 % 92 % 97 % Semaine 0 Semaine 56 Semaine 104 Extension 20 40 60 80 100 Pourcentage patients PGA = 1 Ce travail, qui correspond à l’extension de l’étude ACT 1 et 2, évalue la réponse à l’infliximab à 2 ans. Les auteurs montrent le maintien de l’efficacité de l’infliximab en termes de réponse (évaluée par le Physician Global Assessment) et qualité de vie chez des patients qui poursuivaient leur perfusion sur un mode systématique toutes les 8 semaines. La proportion des patients sans corticoïdes à 2 ans était de 98 %. La tolérance était satisfaisante au long cours avec un taux d’arrêt du traitement de moins de 5 %. Même si la tolérance globale est bonne, la survenue d’un décès sur une infection pulmonaire sévère (histoplasmose) doit inciter à surveiller régulièrement les patients traités au long cours. Conclusion : le bénéfice de l'infliximab dans la RCH se maintient à 2 ans AGA 2007 – Reinisch W et al. Gastroenterology 2007;130(Suppl.2)A147

49 ULTRA 1 : Rémission clinique à S8
Critère principal p = 0, ADA 160/80 vs placebo N = 130 N = 130 N = 130 Analyse en NRI (Non-Responder Imputation) : les patients sortis de l'étude quelle qu'en soit la raison et les patients avec données manquantes ou incomplètes sont comptabilisés dans les «non-répondeurs». Rémission clinique : Score Mayo ≤ 2, sans sous-score individuel > 1 *Posologie non validée par l'AMM 49 Indication non remboursable à cette date. Demande d'admission à l'étude. Reinisch W et al. Gut 2011;60:

50 ULTRA 2 : Rémission clinique à S8 et à S52
Co-critères principaux p = 0,019 p = 0,004 n = 246 n = 248 Rémission clinique Analyse en NRI (Non-Responder Imputation) : les patients sortis de l'étude quelle qu'en soit la raison et les patients avec données manquantes ou incomplètes sont comptabilisés dans les «non-répondeurs». Rémission clinique : Score Mayo ≤ 2, sans sous-score individuel > 1 50 Indication non remboursable à cette date. Demande d'admission à l'étude. Sandborn W et al. Gastroenterology 2012;142:257–265

51 ULTRA 2 : Rémission clinique à S8 et à S52 en fonction du traitement antérieur par anti-TNF
Co-critères principaux / statut antérieur anti-TNF p = 0,559 p = 0,039 p = 0,017 p = 0,029 n = 150 n = 150 n = 145 n = 145 n = 98 Rémission clinique n = 98 n = 101 n = 101 Anti-TNF antérieur Naïf anti-TNF Analyse en NRI (Non-Responder Imputation) : les patients sortis de l'étude quelle qu'en soit la raison et les patients avec données manquantes ou incomplètes sont comptabilisés dans les «non-répondeurs». Rémission clinique : Score Mayo ≤ 2, sans sous-score individuel > 1 51 Indication non remboursable à cette date. Demande d'admission à l'étude. Sandborn W et al. Gastroenterology 2012;142:257–265

52 Fin…