Eric F. LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille

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1 Eric F. LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille
La gestion du risque Eric F. LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille

2 The security… a stake for everybody
In France : according to the Ministry of Health: to deaths/year related to hospital care Most of them are : not categorized not analysed not corrected

3 Systemic approach James Reason’s model ACCIDENT SYSTEM DEFENSE
08/04/2017 Systemic approach ACCIDENT SYSTEM DEFENSE TASK PERFORMERS Fallible acts RESOURCES Structural precursors MANAGEMENT Inadequate decisions DECISION-MAKERS Inadequate policies James Reason’s model

4 Incidents: Precursors of accidents
08/04/2017 Incidents and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on web site ( Incidents: Precursors of accidents 1 Fatal Accident 10 Accidents 30 Reportable Incidents 600 Precursor events

5 Epinal: 9 deaths the unaceptable cost of non quality/safety
2000 : conformal Radiotherapy (prostate) 2004 – 2005 : Accident : miss use of dynamic Wedges for 24 patients = overdosage of 20 % 2001 : daily Matching = over dosage of 8% Jan 2005 : first clinical symptoms Sept 2005 : declaration of the accident July 2006 : declaration to the national authorities Oct 2006 : evaluation

6 QUALITE Démarche d ’amélioration continue de la qualité
PLAN : choix et planification des actions correctives DO : mise en place des actions correctives CHECK : évaluation de ces actions correctives ACT : réajustement de ces actions si nécessaire

7 Ier contact avec AF cs

8 La gestion documentaire
Processus de radiothérapie Maîtrise de documents internes Procédure des procédures Procédure de maîtrise documentaire Procédure de classement Vocabulaire commun au 3 centres

9 Cible: les règles du jeu
Manuel Qualité Manuel Centre Manuel Département Manuel d’Organisation Manuel des Modes Opératoires Manuel Qualité du Centre / Institut Ex. : Recommandations du CLIN Ex. : Manuel Qualité Radiothérapie Ex. : Procédure d’accueil du patient Ex. : Mode opératoire Mesure TOP Clinac Manuel Traçabilité - Archivage Ex. : Mesure journalière des TOP

10 La formation Radiotherapy Resource Management CRM : Crew resource management

11 RRM Sensibilisation aux défaillances:
Expérience de l’aérien Événements relevés dans les trois centres Prise en compte et réduction des événements

12 Méthodologie Le RRM : Radiotherapy Resource Management:
Sensibilisation aux événements précurseurs Déculpabiliser l’erreur en la faisant admettre comme partie intégrante de notre mode de fonctionnement Par une présentation collective des 10 concepts FH illustrés par 10 films. Ces films ont été tournés au sein des 3 centres

13 Incidents: Precursors of accidents
08/04/2017 Incidents and accidents Reporting by law (2005) with public advertising on web site ( Incidents: Precursors of accidents 1 Fatal Accident 10 Accidents 30 Reportable Incidents 600 Precursor events

14 Le REX Mise en œuvre de l’amélioration des pratiques à partir des événements précurseurs : Identification Analyse Traitement : Proactif Réactif

15 Mise en place d’un retour d’expérience basé sur les événements précurseurs

16 L’exploitation du retour d’expérience
L’exploitation du retour d’expérience nécessite une démarche volontaire et courageuse des acteurs de premier plan : L’acceptation de révéler ses erreurs et donc ses faiblesses, Avoir la certitude que la révélation des erreurs commises n’entraînera pas de sanctions.

17 Dans tous les cas… Quel que soit le niveau de gravité, du précurseur à l’accident, l’essentiel est de : Exploiter l’erreur positivement, comme une source de progrès pour l’ensemble du système …et non dans l’optique d’une détermination des degrés de responsabilité et de culpabilité de chacun : non punition

18 Mise en place du CREX : pré-requis
Adhésion des équipes Soutien de la Direction et de la CME Implication de l’encadrement du département Engagement de non punition sur une base de confiance réciproque (iso charte)

19 La cellule CREX Composition pluridisciplinaire
Nécessite un animateur et/ou un coordinateur C’est une cellule de décision Choix de l’événement du mois à analyser Désignation du pilote de l’analyse Écoute de l’analyse du mois précédent Décision des actions correctives Suivi des actions correctives des réunions CREX précédentes Lancement et suivi des actions de communication Réunion mensuelle (durée 1h00 si bien préparée)

20 Collecte des événements
Nomination de deux référents (2 manipulatrices / qualité d’écoute recherchée) Collecte au fil de l’eau auprès de tous les acteurs du processus (non exhaustivité nécessaire) Utilisation d’une fiche d’événements inspirée de la démarche ROSIS Création d’une base de données Étude de criticité / aide à la décision

21 Résultats

22 SUIVI DES INDICATEURS 2007 2008

23 Le ressenti « …au début, j’ai eu du mal, car je ne comprenais pas où on allait… » « …je ne pensais pas que cela pouvait être aussi intéressant… » «… je ne réalisais pas que mes pratiques pouvaient avoir de telles conséquences… » « …pour une fois où on nous demande quelque chose d’utile… » « …le fait de se remettre en cause dans un but d’amélioration est très positif… » « …c’est quand le prochain CREX? »

24 Débat Résistances : changement de culture
Sélection des événements (dire d’experts) Temps à investir Gestion de la communication +++ INDISPENSABLE : rôle de la méthodologie employée

25 Radiotherapy Process All steps recorded and described by law
08/04/2017 Radiotherapy Process All steps recorded and described by law Initial prescription Prescription validation Patient Treatement Patient follow-up PREPARATION RADIOTHERAPY TREATMENT FOLLOW-UP POST TREATMENT Radiotherapy Multidisciplinary Decision Initial programming Imaging First session Irradiation session Annual appointment Medical Feedback Simulation Dosimetry Weekly visits Appointment regulation Filing … Experience feedback

26 QUESTION Une nouvelle technologie/association implique t’elle toujours de nouveaux risques ?