CAT DEVANT UN GROS REIN I – Définition – généralités

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1 CAT DEVANT UN GROS REIN I – Définition – généralités
I – Définition – généralités II – Rappel anatomique III- Diagnostique positif Circonstances de découvertes Interrogatoire Examen clinique Examen complémentaires  IV – Diagnostic étiologique gros rein par augmentation du parenchyme rénal. tumeurs solides. tumeurs kystiques. Augmentation du volume de la voie excrétrice. causes congénitales. causes acquises. Atteinte du péri rein péri néphrite inflammatoire. phlegmon péri néphrétique. V – Diagnostic différentiel. les autres tumeurs du flanc les autres masses rétro péritonéales.  VI – Traitement VII – Conclusion

2 I – DÉFINITION GÉNÉRALITÉS
C'est l'augmentation du volume du rein dépassant quatre vertèbres, intéressant soit : Le parenchyme rénal. La voie excrétrice. • le péri rein (graisse péri rénale, et fascia péri rénal). Toute augmentations du volume du rein qu'elle soit découverte par l'examen clinique ou les examens complémentaires, doit être considérée comme pathologique et doit imposer un bilan urologique en vue d'un diagnostic étiologique.

3 II – RAPPEL ANATOMIQUE Le rein est un organe thoraco-abdominal et rétro péritonéal qui occupe la partie supérieure de la fosse lombaire, mesure : 12 cm de longueur. 06 cm de largeur. 03 cm d'épaisseur. Il a la forme d'un haricot. Le rein droit est étendu du disque intervertébral D11-D12 jusqu'à la partie moyenne du corps vertébral de L3. Le rein gauche est situé plus haut que le droit et il est étendu de la partie moyenne de D11 jusqu'au disque L2 – L3.

4 III – DIAGNOSTIC POSITIF
circonstances de découverte : Parfois découverte fortuite lors d'un examen clinique ou radiologique pour une pathologie non urologique. Parfois le patient consulte pour : Hématurie Lombalgies ou coliques néphrétiques. Troubles mictionnels. L'interrogatoire : Précisera : L'âge. Antécédents personnels médicaux et chirurgicaux : Urinaires : Notion d'un syndrome infectieux, lithiase rénale, néphropathies, tuberculose, Autres : diabète, HTA, amaigrissement….

5 L'examen clinique : Patient en décubitus dorsal, cuisses demi fléchis, l'examinateur se place du coté intéressé, sa main postérieure posée sur la paroi lombaire et la main antérieure déprime l'hypocondre. Inspection : un gros rein n'est visible que s'il est énorme entrainant une voussure du rebord costal. palpation : Permet d'apprécier le contenu de la fosse lombaire. Un gros rein donne le contact lombaire : la masse est perçue par la main lombaire lorsqu'on la refoule par la main abdominale. Un gros rein donne le ballotement rénal : le palper abdominal renvoi d'une main à l'autre la masse perçue. Percussion : la matité du gros rein est barrée en avant par la sonorité colique, ce qui signe le diagnostic de masse rétro péritonéale. Examen des organes génitaux externes : recherche une varicocèle gauche, fortement évocateur d'un cancer du rein gauche avec envahissement veineux. Touchers pelviens (TR – TV) : à la recherche d'une tumeur prostatique ou pelvienne. Enfin, un examen somatique complet.

6 Les examens complémentaires : Examens biologiques :
FNS - Urée - créatinémie - ionogramme sanguin - glycémie - protéinurie des 24H. ECB des urines. Examens radiologiques : Échographie abdomino pelvienne : examen non invasif et répétitif : C'est un mode fréquent de révélation d'un gros rein de découverte fortuite. Elle confirme le diagnostic du gros rein et précise la nature solide, kystique ou mixte de la masse. Elle peut mettre en évidence une dilatation des cavités excrétrices. Elle permet d'étudier le rein controlatéral.

7 Urographie intraveineuse : Abdomen sans préparation : on recherchera :
Une augmentation de l'ombre rénale. Une surélévation de la coupole diaphragmatique et / ou refoulement des clartés gazeuses du coté atteint. Une image de tonalité calcique témoignant d'une lithiase. Une anomalie du cadre osseux (métastase – mal de pott). Après injection du produit de contraste : l'étude morphologique et fonctionnelle de l'appareil urinaire, permet d'objectiver : Le syndrome tumoral avec déformation, étirement et refoulement des cavités pyelocalicielles. Une dilatation des voies excrétrices supérieures témoin d'une obstruction aigue ou chronique, avec souvent un retard de sécrétion. L'urètre peut être dilaté en amont de l'obstacle, refoulé ou non visible. Au maximum, le rein est muet sur le cliché tardif de 24 heures. L'UIV permet également d'apprécier l'état du rein controlatéral et du bas appareil urinaire

8 L'uro-scanner : réalise de véritables coupes anatomiques, il permet :
D'étudier l'architecture du rein et des voies excrétrices. De trouver l'origine du gros rein dans la plupart des cas. D'étudier le rehaussement ou pas après injection du produit de contraste. De préciser la topographie de l'anomalie rénale et ses rapports avec les structures de voisinage et apprécie l'état du rein controlatéral. Il est indiqué lorsque le bilan précédent est négatif, et dans le bilan d'extension d'un cancer. Autres examens : Ils sont demandés en seconde intention et en fonction de l'orientation étiologique. IRM – urétéropyelographie rétrograde Angio - IRM (si doute entre cancer du rein et kyste rénal remanié)

9 On distingue trois grands types :
Gros rein par augmentation du volume du parenchyme rénal : Tumeurs solides : Cancer du rein : Il se révèle : le plus souvent par une hématurie totale spontanée, capricieuse et indolore une masse lombaire donnant le contact lombaire et des lombalgies. Parfois par des signes généraux : altération de l'état général, amaigrissement, syndrome paranéoplasique ou des métastases. L'échographie : objective une tumeur hétérogène, pleine et irrégulière. L'uro-scanner : confirme le diagnostic et réalise le bilan d'extension locorégional. Traitement : néphrectomie totale élargie. Gros rein unique congénital ou après néphrectomie par hypertrophie compensatrice : Intérêt de l'échographie et de l'urographie intraveineuse dans ce cas, qui retrouvent un seul rein.

10 tumeurs kystiques : kyste simple du rein unique ou multiple : souvent asymptomatique l'échographie affirme la tumeur kystique (masse anechogène) à paroi fine et régulière avec zone de renforcement postérieure. L'UIV et le scanner : ne sont pas indispensables pour porter le diagnostic, le scanner est utile si doute entre cancer nécrosé à contenu liquidien et kyste simple. Traitement : - Simple surveillance. - Ou ponction écho-guidée si le kyste est volumineux et symptomatique. Kyste hydatique du rein : L'interrogatoire : recherchera une notion de contage (origine : zone endémique professions exposées). L'échographie : confirme la nature kystique et permet le diagnostique selon la classification de GHARBI. L'urographie intraveineuse : retrouve le syndrome tumoral bénin à contours réguliers, arrondies parfois finement cerclé d'un liseré calcique. La sérologie hydatique est positive et apporte l'examen de certitude. Traitement : Chirurgical : résection du dôme saillant, rarement néphrectomie partielle ou totale.

11 Augmentation du volume de la voie excrétrice :
Polykystose rénale :   C'est une maladie héréditaire à transmission dominante, touchant les deux reins, de diagnostic échographique. Il faut s'abstenir d'examens agressifs et être au maximum conservateur en sachant que l'évolution progressive est marquée par des lombalgies et des hématuries et conduit inéluctablement vers l'insuffisance rénale. Augmentation du volume de la voie excrétrice : C'est une augmentation exclusive de la voie excrétrice, lorsque le parenchyme rénal est normal ou très réduit (une poche) Cliniquement : elle entraîne des crises de coliques néphrétiques lorsque la distension est brutale, ou des lombalgies discrètes voire aucune douleur lorsque la distension est progressive. À l'examen clinque : le rein est souple, élastique, rénitent, offrant le meilleur contact lombaire. L'échographie et l'UIV montrent la dilatation de la voie excrétrice et recherche la nature et le siège de l'obstacle.

12 On distingue : La cause congénitale : Les causes acquises :
On distingue : La cause congénitale : Maladies de la jonction pyelo-urétérale : elle entraîne une hydronéphrose de degrés variable, secondaire à un obstacle fonctionnelle de la jonction pyelo-urétérale. Méga uretère primitif: Reflux vésico-urétéral : de grade III et IV. Les causes acquises : gros rein lithiasique : la lithiase, qu'elle soit pyélique ou urétérale, radio opaque ou radio transparente, le diagnostique est suspecté cliniquement (colique néphrétique) et confirmé par l'échographie et l'urographie intraveineuse. Gros rein tuberculeux : dans ce cas, l'urographie intraveineuse en mettant en évidence les signes radiologiques évocateurs et l'examen cytobactériologique des urines avec culture à la recherche du BK, présente un intérêt capital.

13 Les autres causes : Nous ferons que les citer :
Adénome de la prostate : le retentissement est bilatéral sur le haut appareil urinaire. Cancer de la prostate : par infiltration trigonale, généralement le retentissement est unilatéral. Tumeur de la voie excrétrice. Tumeur de la vessie infiltrant l'uretère terminal. Fibrose rétro péritonéale. Sténose urétérale post radique ou tuberculeuse. Compression extrinsèque : cancer digestif ou gynécologique

14 Atteinte du péri-rein : péri néphrite inflammatoire :
Atteinte du péri-rein : péri néphrite inflammatoire : C'est une inflammation aigue propagée à l'atmosphère périnéale, elle peut se développer autour d'un rein sain ou pathologique (lithiase le plus souvent). phlegmon péri néphrétique (P.P.N) : C'est la suppuration de la péri néphrite, il peut être primitif ou secondaire. Cliniquement on retrouve des signes locaux très importants, avec une température élevée et peu de signes urologiques. L'échographie confirme la collection périnéale. Et le traitement est chirurgical: drainage et antibiothérapie.

15 V – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Dans les cas difficiles, on devra éliminer : Les autres tumeurs du flanc : À droite : - tumeur hépatique. - grosse vésicule. - tumeur de l'ângle colique droit. À gauche : - grosse rate. - tumeur de l'ângle colique gauche. - Tumeur gastrique ou pancréatique. Les autres masses rétro péritonéales : Hématome péri rénal. Adénopathie lombaire. Surrénalome. Sympathome. Scléro-lipomatose périnéale.

16 VI TRAITEMENT   Il dépend de l'étiologie du rein controlatéral et de l'état général du malade. VII CONCLUSION La découverte d'un gros rein doit conduire à un diagnostic précis, d'où l'intérêt de l'imagerie pour le diagnostic étiologique et son traitement.