Soirée FMC du 17/12/2014 "le médecin généraliste et le  maintien réussi des personnes âgées à domicile  "

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1 Soirée FMC du 17/12/2014 "le médecin généraliste et le  maintien réussi des personnes âgées à domicile  "

2 Le maintien à domicile des personnes âgées…
FMC médecins généralistes du Boulonnais 17 décembre 2014 Dr Fabre-Teste Bernard, Sandrine Zimmermann, chef de mission évaluation et santé Arnaud Detout, chef de mission accompagnement des usagers et des familles Sabrina Deschand, gestionnaire de cas/MAIA Cléméntine Brioul, gestionnaire de situations complexes

3 Maison du Département Solidarité du Boulonnais
Directeur: Matthieu DELRUE Maison de l’Autonomie et de la Santé Responsable: Fabienne WATEL ARS, DAS, guichets intégrés, acteurs du territoire Sandrine HENNEQUIN Chef de projet territorial autonomie et aide aux aidants Docteur FABRE TESTE Médecin expert Mission Accueil, information, orientation Chef de mission: Anne CHAUSSOY Mission Evaluation, Accompagnement de 1er niveau Chef de mission: Sandrine ZIMERMANN Mission Accompagnement des usagers et des familles Chef de mission: Arnaud DETOUT Mission Santé Chef de mission: Sandrine ZIMERMANN Guichets intégrés Guichets intégrés Guichets intégrés

4 Objectifs: Renforcer le partenariat avec les médecins généralistes,
Recenser les besoins des médecins pour favoriser le maintien à domicile des PA, Etre informé le plus tôt possible des situations problématiques à domicile, Apporter une aide dans la coordination des acteurs autour des PA,

5 Présentation de 2 situations à domicile
une situation simple Une situation complexe

6 Situation simple mais urgente:
Monsieur Gérard,90 ans, autonome,vit seul, sans enfants A une nièce qui travaille et habite à 30 kilomètres de chez lui Pas d’aide à domicile en place

7 a chuté à son domicile Luxation de l’épaule diagnostiqué aux urgences Retour au domicile avec immobilisation Pas de voisins ou amis aidants

8 dépendance brutale pour tous les actes de la vie quotidienne

9 Rôle du médecin traitant ou de l’équipe mobile de gériatrie: L’APA d’urgence
Transmission d’un certificat médical et un rapport détaillé expliquant la situation sociale et les difficultés rencontrés dans les gestes de la vie quotidienne pour le maintien à domicile par mail à ou Par fax au

10 Rôle de la Maison de l’Autonomie(MA) mission Evaluation
Vérifie que Monsieur ne bénéficie pas de l’APA Fait valider la demande par le médecin de la MA Recueille auprès de Monsieur le prestataire souhaité Solliciter le CLIC pour l’aide à la constitution du dossier APA

11 1h/jour réparti en fonction des besoins de Monsieur dès le lendemain
Par exemple : repas midi et soir + déshabillage Toilette par IDE libéral ou SSIAD VAD rapide de l’équipe médico sociale pour adapter le plan d’aide

12 Réévaluation au domicile à 3 mois pour évaluer le retour à l’autonomie de Mr Gérard

13 Situation complexe…. La triple interpellation:
La voisine: A peur pour la dame, inquiète car odeurs nauséabondes +++++, L’équipe mobile de gériatrie: « madame S a été hospitalisée …elle est arrivée aux urgences avec des asticots dans sa couche…. » L’adjointe au maire, responsable du CCAS, alertée par le voisinage ….

14 La situation: Madame S, 78 ans, Propriétaire de sa maison, 8 enfants,
1 fils vit avec madame, en déplacement la semaine, rentre le week-end, problématique d’addiction, Les autres enfants ont peu de contact avec leur mère ,

15 Madame est dépendante pour tous les actes de la vie quotidienne:
Absence de soins et d’hygiène, incontinente, retrouvée dans son canapé entourée de 18 chats…aucuns déplacements possibles, madame n’arrive plus à se mobiliser, elle est retrouvée dans ses excréments, présence d’asticots +++ sur le corps et dans le fauteuil. Logement incurie, encombré +++ pas d’accès à certaines pièces, 2 pièces servent de litières aux chats…absence d’eau chaude et de chauffage, pas de salle de bains; frigo vide…. Aggravation brutale de l’état de santé, chutes d’où hospitalisation

16 Madame dans le déni: « tout va bien… »
A mis à la porte les professionnels depuis plusieurs mois: Plus de médecin traitant, Plus d’IDE libéraux qui interviennent Une amie qui fait les courses…s’occupe des repas…gère son argent...(retraits d’espèces)…apporte les boissons… Une aide ménagère intervient 10 heures par mois depuis 2010….

17 Devant cette situation,
Nous interpellons la responsable du SAAD afin d’éclaircir la qualité des interventions de l’aide ménagère: La responsable se rend rapidement au domicile pour évaluer la situation car n’a pas connaissance d’éléments inquiétants….. VAD: appel : SOS, c’est une urgence, madame ne peut pas rester chez elle….pourtant elle est sortie de l’hôpital le matin même…

18 L’association se sentant mise en défaut…
A mobilisé son personnel pour nettoyer rapidement le logement: responsable, comptable, AVS, Les chats ont été mis dehors, la mairie a fait appel à un service de capture, Le mobilier « éleveur » d’asticots a été sorti du logement et éliminé par les services techniques de la commune, La chambre du fils est devenue provisoirement la chambre de la mère, vêtue d’un seul t-shirt trouvé au domicile…. L’amie qui gérait les courses et les repas a disparu…

19 Une visite conjointe rapide IDE/APA, gestionnaire de cas rapide a été réalisée et un nouveau plan d’aide proposé: -10 h aide-ménagère -39 h AVS +7 h dimanche: ½ h matin, midi et soir, Le fils à son retour semble ne pas comprendre la situation, n’a pas d ’explication, nous lui « imposons » de gérer les repas de sa maman le weekend, de ne pas laisser de chats entrer…et nous fournir les documents administratifs nécessaires….

20 Appel des autres enfants: devant la gravité de la situation, le fils aîné nous rencontre le jour même et adhère à la proposition d’accompagnement Sera le relai avec ses frères et soeurs qu’il va chercher à mobiliser… Un médecin du secteur est contacté, accepte de venir au domicile, prescription lit médical, ordonnances…. Un nouvel infirmier libéral fera les soins d’hygiène tous les jours,

21 Changement du barillet de porte, l’amie possède les clefs du logement…le fils ainé nous confie ne pas avoir confiance en cette relation car elle aurait un penchant pour l’alcool et consommerait avec sa mère… La gestion financière est douteuse, orientation des enfants vers une demande de mise sous protection judiciaire…

22 La mobilisation de tous a permis:
De stabiliser la situation et de maintenir madame au domicile avec une réponse quasi-immédiate Améliorer les conditions de vie: hygiène, bien-être et sécurité, Éviter des ré hospitalisations précoces, Proposer un accompagnement et un suivi,

23 Questionnement sur cette situation…
Échanges sur la situation, Quelles sont vos remarques ?

24 Quels sont vos besoins ? Dans le maintien à domicile des personnes âgées

25 Aider nous à vous aider….
La maison de l’autonomie et de la santé du Boulonnais, Contact : Votre collaboration nous est précieuse…