SYNDROMES CORONAIRES AIGUS SANS SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST (SCA ST-)

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1 SYNDROMES CORONAIRES AIGUS SANS SUS-DECALAGE DU SEGMENT ST (SCA ST-)
Nouvelles recommandations de l ’ESC ME Bertrand et al.”Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation” Eur Heart J.2002;23:

2 Suspicion clinique de SCA : évaluation initiale
Suspicion de Syndrome Coronaire Aigu ECG de repos et initiation d‘un monitoring multi-dérivations continu (ou ECG fréquents si monitoring indisponible) Dosage de la Troponine T ou I à l‘admission, répété 6 à 12 heures plus tard en cas de normalité Dosage de la myoglobine et/ou des CK-MB chez les patients avec symptômes récents (<6h) comme marqueur précoce d‘infarctus du myocarde et chez les patients avec ischémie récidivante après un IDM récent (<2 semaines) pour détecter une extention de l‘infarctus D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

3 Stratification du risque dans les SCA ST-
Quel risque ? => risque de survenue d ’événements évolutifs (IDM, décès) Pourquoi stratifier ? => pour orienter la prise en charge du patient Quand stratifier ? => Le plus tôt possible , au moment de l ’admission ou du diagnostic (fonction de la disponibilité des données biologiques en particulier) A plusieurs reprises, pour réévaluer ce risque en fonction de l ’évolution clinique et des résultats et de l ’évolution des marqueurs paracliniques D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

4 Stratification du risque dans les SCA ST- à l’aide des marqueurs du risque
Marqueurs du risque thrombotique : risque aigu Douleur thoracique récidivante Sous-décalage du segment ST Changements dynamiques de ST Taux de troponines cardiaques élevé Thrombus à la coronarographie Marqueurs de la pathologie sous-jacente : risque chronique Marqueurs cliniques Age Antécédents d’IDM, de pontage aorto-coronarien, diabète, insuffisance cardiaque congestive, HTA Marqueurs biologiques Insuffisance rénale (élévation de la créatininémie ou clairance de la créatinine diminuée) Marqueurs inflammatoires, augmentation du taux de CRP, augmentation du taux de fibrinogène, augmentation de l’IL-6 Marqueurs angiographiques Dysfonction VG Maladie coronaire étendue D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

5 Stratification du risque dans les SCA ST-
Patients considérés à risque élevé de progression vers l’IDM ou le décès ischémie récidivante : douleur thoracique récidivante ou changements dynamiques de ST, en particulier sous-décalage de ST sus-décalage transitoire de ST arythmie sévère (tachycardie ventriculaire soutenue, fibrillation ventriculaire) instabilité hémodynamique pendant la période d’observation diabète Patients taux élevés de troponines profil ECG excluant une interprétation des modifications de ST angor instable précoce en post-IDM D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

6 Stratification du risque dans les SCA ST-
Patients considérés à faible risque de progression vers l’IDM ou le décès Pas d’augmentation des taux de troponine ni d’autre marqueur biochimique de nécrose myocardique, initialement et à distance (entre 6 et 12 heures) Pas de récidive de douleur thoracique pendant la période d’observation Patients Pas de sous-, ni sus-décalage de ST, mais ondes T négatives ou plates ou un ECG normal D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

7 SCA : Évaluation clinique initiale
Admission Douleur Thoracique Diagnostic Suspicion de Syndrome Coronaire Aigu Sus-décalage persistant du segment ST Pas de sus-décalage persistant du segment ST ECG ECG normal ou indéterminé Biochimie Troponine (CPK-MB) Si troponine deux fois négative Troponine Stratification du risque Risque élevé Faible risque Probablement pas un SCA Traitement Prévention II D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

8 Stratégie recommandée dans les SCA
Ex clinique, Echocardiographie ECG , Enzymes cardiaques Pas de sus-décalage de ST Sus-décalage persistant de ST Aspirine, Plavix*, Héparine, Bêtabloquants, Dérivés Nitrés Thrombolyse Angioplastie Haut risque Bas risque 2ème dosage des troponines Anti GP IIb/IIIa Coronarographie * sauf s’il existe une probabilité que le patient nécessite en urgence une prise en charge chirurgicale (dans les 5 jours). Positif Négatif Épreuve d ’effort Coronarographie Angioplastie, pontage ou prise en charge médicale dépendant des caractéristiques cliniques et angiographiques D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

9 SCA sans sus-décalage de ST Prise en charge au long cours
Prise en charge agressive des facteurs de risque : arrêt du tabac, exercice physique régulier, contrôle optimal de la pression artérielle, prise en charge de la dyslipidémie Aspirine, PLAVIX®, bêta-bloquants, statines D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

10 Nouvelles recommandations de l’ESC
Place de Plavix dans la prise en charge des SCA ST- PLAVIX® est recommandé* en complément du traitement conventionnel incluant l’aspirine à la phase aiguë et pour le traitement à plus long terme**. Chez les patients présentant un SCA ST- et chez lesquels une coronarographie est programmée, PLAVIX® devra être donné* sauf s’il existe une probabilité que le patient nécessite une prise en charge chirurgicale en urgence (dans les 5 jours). * sauf en cas de contre-indication ** selon le résumé des caractéristiques du produit de PLAVIX® , les données de l’essai clinique CURE supportent son utilisation jusqu’à 12 mois et le bénéfice maximum a été constaté au 3ème mois. D’après ME Bertrand et al. Eur Heart J.2002;23:

11 LES MENTIONS LEGALES DE PLAVIX®
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