Systèmes intégrés de Suivi Longitudinal du Patient:

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1 Systèmes intégrés de Suivi Longitudinal du Patient:
3-Systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TARV, SMI/PTME et TB/VIH (3-SISP)

2 Session Objectives A la fin de la session les participants seront capables: Comprendre le besoin pour un système standardisé de suivi du patient pour le VIH/SIDA; Comprendre les composantes de base des systèmes de suivi intégré du patient pour les soins VIH/TARV, SMI/PTME et TB/VIH.

3 Situation Globale du VIH/SIDA
Soins et traitement 42% des PVVIH avaient accès au TARV (2008), 38% des enfants PTME Dans les pays les plus affectés par le VIH, Femmes, enfants et jeunes représentent >60 % de toutes les nouvelles;2 430K enfants infectés par VIH dont 90% en Afrique (2008). TB/VIH 1/3 des PVVIH sont Co-infectés par TB (2008) TB est la principale cause de décès parmi les PVVIH; Les cas de TB ne connaissent pas leur statut sérologique VIH- Pas Access aux services.1 1World Health Organization (WHO). Towards Universal Access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Progress Report. Geneva, WHO, April 2008. 2 World Health Organization (WHO). Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV: towards universal access for women, infants and young children and eliminating HIV and AIDS among children / Inter-Agency Task Team on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Children. Geneva, WHO, 2007.

4 Quels sont les besoins urgent?
Améliorer l’accès: décentraliser les services au niveau centre de santé; Améliorer l’intégration des services: augmenter les opportunités de prise en charge globale Améliorer la qualité des soins: fournir la continuité des soins aux PVVIH et leur familles Améliorer le SE: utiliser les standards pour le suivi des patients et le rapportage des données au niveau des programmes

5 C’est quoi le système de suivi du patient?
Un système qui facilite la gestion individuelle des patients et le suivi des programmes; Les données du patient sont enregistrées et suivies longitudinalement- (Suivi longitudinal du patient); La majorité des données est utilisée pour la gestion clinique du patient; Une partie des données est utilisée pour le suivi des programmes et le rapportage des données; Les données d’un groupe de patients (ex cohorte) peuvent être analysées pour le suivi des résultats de programmes de prise en charge.

6 Guide de suivi du patient, 2006
Guide de suivi du patient pour les soins VIH/TARV (ver. 1, 2006) Collaboration entre OMS, ONUSIDA, PEPFAR, autres S’appui sur les approches de PCIMA

7 Guide de suivi du patient, 2006
Il contient: Des éléments de données essentiels (minimum) et des définitions pour les soins VIH/TARV; Des outils génériques (par exemple des registres, des rapports d'analyse de cohorte et rapports transversaux pour des adaptations pays; Un guide d'adaptation pays; Outils pédagogiques de formation pour les équipes cliniques, agents de saisie et directeurs régionaux / districts et superviseurs.

8 Pays qui ont adaptée et sont entrain d’utiliser les directives du suivi du patient et les outils:
Moldova Ukraine Djibouti Somalia Sudan Yemen India Indonesia Myanmar Nepal Sri Lanka Viet Nam Burkina Faso Côte d’Ivoire Ethiopia Kenya Lesotho Mozambique Namibia Nigeria Senegal South Africa Swaziland Tanzania Uganda Zambia Zimbabwe Guyana Caribbean OECS 50% des pays ont rapportés sur les la continuation du TARV à 12 mois dans le rapport annuel 07 8

9 Mise à jour des directives du Système de Suivi des patients, 2009
Le besoin de mises à jour a été tiré de l'expérience des pays dans l'utilisation du système de suivi du patient avec des cohortes de traitement très étendues; Les apports ont été rassemblés par une série de consultations avec des experts; Un draft a été posté/affiché sur le site web de l’OMS pour des commentaires du public et des apports techniques (en continue); Les directives ont été disséminées à la rencontre des acteurs de mise en œuvre (Namibie, juin 2009).

10 Outils des 3-Systèmes de Suivi intégré du patient
Enregistrements Individuels du patient Carte soins VIH/TARV Carte de santé maternelle Carte de santé enfant Enregistrement Travail/Postpartum Carte de Traitement TB Pre-TAR TARV CPN Travail & Accouchement Enfant exposé au VIH TB suspecte Laboratoire TB Unité de gestion de base TB Registres Reports Rapport transversal: Statistique pour le soins VIH/TARV, Statut TB, Prophylaxie NH, Traitement TB-TARV, test VIH au niveau CPN/Travail/accouchement, Prophylaxie ARV Rapport de Cohorte: Résultats des traitements ARV

11 Liens entre services Système de suivi du patient en Soins VIH/ TARV
Système de suivi du patent Tb mis a jour (avec données HIV ajoutées) Système de suivi du patient SMI/PTME (avec Données VIH ajoutées) Qd grossesse avec test VIH +, débuter soins VIH/TARV et entrez dans le registre Pré-TARV Durant les soins chroniques VIH: vérifier le statut grossesse, conseiller pour les choix reproductifs Qd PVVIH tombe en grossesse, ouvrez le carnet maternel et l’entrez dans le registre CPN Qd le patient TB est testé VIH+, ouvrez une carte de soins VIH/TARV et l’entrer dans le registre TARV Qd PVVIH développe la TB, ouvrez une carte TB et l’entrer dans le registre TB A chaque visite de soins VIH contrôler le statut TB

12 Soins VIH/ TARV SMI/PTME TB-VIH Carnet retenus par le Patient
Carnet VIH Carnet Maternel Carnet de santé enfant Carnet patient TB Carnets retenus par la structure de santé Dossier soins VIH / TARV Carnet retenu dans la structure de santé sur le travail et les enregistrements postpartum Dossier de traitement TB Registres des test diagnostics Registres de CDV/CDIP Registres de CPN, de travail et accouchement contenant les tests et résultats de CD4 Registre des Labo TB Registre des TB suspectes Registres des soins VIH et traitement longitudinal. Registre Pré-TARV Registre TARV Registre CPN Registre du travail et accouchements Registre des enfants exposés aux VIH Registre TB District This are components of patient monitoring tools. Pre-ART and ART registers also contain some key results. Besides these key patient monitoring tools, quarterly/monthly report forms, cohort analysis report, and appointment books are integral part of patient monitoring. The Pre-ART and ART registers also contain key testing results, such as CD4 count. Patient held cards may be used as an ID, to track appointments, drugs dispensed and key services provided…in the context MCH services it ensures transfer of information from one service site 12 12

13 Carnet/dossier de soins VIH/TARV
Outils de suivi du patient pour les soins VIH et TARV : Carnet/dossier de soins VIH/TARV 13

14 Les outils de suivi du patient pour les soins VIH et ART incluent:
Le carnet du patient Le dossier du patient Registre Pré-TARV Registre TARV Rapport d’analyse de Cohorte Rapport transversal Registre des RDV

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16 Contient les éléments de données essentiels pour les soins individuels
Carnet soins VIH/TARV Gardé au niveau de la structure de soins Base du système de suivi du patient Contient les éléments de données essentiels pour les soins individuels Source de données pour les registres Récapitule en une place les informations clés du patient pour plusieurs visites Permet de suivre les progrès du patient dans le temps. Création de nouvelle carte Patient HIV+ enrôlés pour les soins chroniques

17 Carnet de soins VIH/TARV
Simple, avec des codes standardisés qui facilitent l’enregistrement Pour plus d’information détaillée sur le traitement des problèmes aigus on peut utiliser un formulaire additionnel Structure- à trois parties Page de résumé Page des visites Page d’éducation et support

18 Page résumé Les informations sont remplies à l’entrée et à la mise à jour chaque fois que nécessaire. Statut à l’enrôlement : Traitement TB , Grossesse, Postpartum, Enfant exposé, autre ; Données démographiques, ID (unique et clinique) Assistance pour le traitement Information sur le statut VIH de la famille Suivi des enfants exposés au VIH Carte de la mère- remplie pour chaque enfant né de mère Séropositive

19 Page résumé Soins VIH: dates test VIH+, enrôlement pour les soins VIH, éligibilité aux ARV Type test VIH, TI, stade clinique, dosage CD4 Allergies aux médicaments et conditions médicales. Exposition préalable aux ARV : incluant l’exposition aux ARV pendant la grossesse et l’allaitement au sein TARV : début, substitution, changement/ raisons Interruption du traitement ARV: Arrêt ou perdu Statut du patient Date de décès, de transfert vers ( lieu) , Perdu de vue

20 Page de visite Variables pédiatriques clés
Poids +/- œdèmes, MCAB/MUAC, âge en mois si <59 mois Identification des problèmes nutritionnels, Support nutritionnel Pratique d’alimentation des enfants SR-PF à l’intérieur des structures de soins Choix reproductifs, conseils et service pour la PF Offre précoce d’interventions PMTE aux femmes en grossesse Dépistage TB, prophylaxie et traitement TB

21 Page de visite Remplie par le clinicien à chaque visite du patient ;
Chaque ligne de cette page doit être utilisée pour une visite séparée ; Simple, codes standardisés facilitent l’enregistrement sur un petit espace.

22 Page visite Nouvelles Infections opportunistes et autres problèmes
Effets secondaires des médicaments Stades cliniques de l’OMS Médicaments ARV- dose et nombre de jours de médication et adhérence ; Prophylaxie au Cotrimoxazole (adhérence et dose/jour); Prophylaxie INH (nbre de comprimes dispenses); Investigation biologique: CD4, Hb, RPR, TB , enfants test VIH (Ac. ou test virologique) Référence et hospitalisation

23 Page de visite Counseling du couple Réduction de risque ciblée
Prévention de la transmission du VIH pour les couples discordants, HSH, UDIs et PS et clients Counseling du couple Réduction de risque ciblée Promotion et provision de Condom Programmes d’échange aiguilles et seringues Traitement de Substitution aux opiacées

24 Page d’éducation et support
Facilite le suivi de l’éducation et la préparation au TARV: Education de base, prévention et partage des résultats Progression de la maladie et le traitement ; Préparation au TARV, initiation, support et traitement ; Soins et support à domicile

25 Outils de suivi du patient pour les soins VIH et TARV:
Registre Pré-TARV 25

26 Les outils de suivi du patient pour les soins VIH et ART incluent:
Le carnêt du patient Le dossier du patient Registre Pré-TARV Registre TARV Rapport d’analyse de Cohorte Rapport transversal Registre des RDV

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28 Registre Pré-TARV Une ligne correspond à un patient
Registre Longitudinal Utilisé pour suivre les patients en soins chronique dans le temps Une ligne correspond à un patient Permet de suivre des groupes de patients Tous les patients inscrits pour les soins VIH dans la structure de santé Source de données = cartes de soins VIH/TARV Enumère les variables clés incluses dans le rapport transversal

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30 Statut Tb évalué

31 Registre Pré-TARV Deux pages (A3) , pas organisé par cohortes
Structure Deux pages (A3) , pas organisé par cohortes '‘Côté gauche'' du registre Pré-TARV suit Enregistrement: Date, ID unique, ID clinique, Nom/Prénom, Statut à l’enrôlement Colonne à remplir si applicable Prophylaxie - TB, Cotrimoxazole, Traitement TB Stade clinique: 1, 2 , 3 et 4 ; PTME: Pour chaque grossesse: DAA, No CPN. et nombre d’enfants exposés par grossesse; ART: date d’ éligibilité médicale et début des TARV Record start Month and Year instead of start Date because current recommended TB/HIV national indicators require measurement of receipt of INH or TB treatment in the last calendar year. Fluconazole prophylaxis has been removed but can be reinserted if provided routinely as per national guidelines

32 Registre Pré-TARV '‘Côté Cote droit'' ou page de suivi trimestriel
Lignes d’enregistrement du haut Suivi du statut- Décédés, Transféré aileurs,perdu de vue, Compte de CD4 Ligne d’enregistrement du bas: Statut TB à la dernière visite de la période de rapportage Aide à la réalisation de tableau: nombre de personnes en soins VIH à un moment donné ; Dès que les patients sont mis sous TARV, ils sont ensuite suivis dans le registre TARV “Current” = received care in the last quarter/6 months Remove clinical stage at start of ART column as this is redundant with clinical stage columns “Why medically eligible” : This is a combination of CD4 count/%, clinical stage and TLC. All HIV infected infants younger than 12 months are eligible for ART irrespective of clinical stage or CD4 count/%.

33 Registre Pré-TARV- Indicateurs
Nombre et pourcentage de nouvelles personnes qui sont inscrites dans les soins VIH pendant la période annoncée désagrégés par sexe, âge, et femmes enceintes (Nouvelles) Nombre et pourcentage de personnes inscrites dans les soins VIH désagrégés par sexe et par âge Nombre de personnes vues pour les soins VIH pendant la période actuelle annoncée

34 Registre Pré-TARV- Indicateurs
Proportion de patients Pré-TARV qui ont commencés la prophylaxie INH Proportion de patients Pré-TARV évaluées pour le statut TB à la dernière visite Proportion de patients Pré-TARV qui ont commencé le traitement TB dans la dernière année UA Indicator: Percent of adults and children enrolled in HIV care and eligible for CTX prophylaxis and currently receiving CTX prophylaxis

35 Outils de suivi du patient pour les soins VIH et TARV:
Registre TARV 35

36 Les outils de suivi du patient pour les soins VIH et ART incluent:
Le carnet du patient Le dossier du patient Registre Pré-TARV Registre TARV Rapport d’analyse de Cohorte Rapport transversal Registre des RDV

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40 Registre TARV Registre longitudinal utilisé seulement après que le patient ait commencé le TARV Suivi longitudinal des résultats des patients sous ART en plus des informations collectées sur le registre pré TARV Enregistre des informations par cohorte basée sur le début du traitement ARV en années ou mois, indépendamment de l’endroit ou le traitement a été initié. Supporte l’analyse de cohorte avec d’importantes variables à différents intervalles de temps (6,12, 24, 36 mois...)

41 Registre TARV Structure
Deux pages (A3) qui s’ouvrent ensemble Ajouter des pages pour étendre le suivi au delà de 24 mois. '‘Côté gauche'' du registre TARV suit ( en plus des informations personnelles) Le statut au début du TARV Poids, stade clinique, CD4 Colonne à remplir si applicable Prophylaxie (mois et années)- INH, Cotrimoxazole,, Traitement TB et No registre TB Liens avec PMTE: DAA, No de la CPN, et nombre d’enfants exposés au VIH par grossesse Régime ARV: Régime au début du TARV, substitution ou changement de 1ere ligne et 2eme ligne et raisons pour le changement.

42 Registre TARV Régime ARV dispensé: utiliser le code du régime ;
'‘Côté droit'' : suivi mensuel (1-24 mois) Ligne supérieure: Régime ARV dispensé: utiliser le code du régime ; Suivi du statut: Décédé, Transféré ailleurs, Arrêt, Perdu, Perdu de vue, Reprise Ligne inferieure Statut TB à la dernière visite A 6, 12 et 24 mois: dosage des CD4 si disponibles

43 Rapport de Cohorte TARV
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44 Utilisation du rapport de cohorte
Cohorte = groupe de patients qui ont commence les TARV dans le même mois de la même année Suivi des résultats dans le temps pour les patients avec la même durée de traitement Il permet de comparer les patients qui ont 6 mois de traitement avec des patients ayant la même durée de traitement.

45 Utilisation du rapport d’analyse de cohorte
Mesure les indicateurs clés pour chaque cohorte mensuelle avec les information de base et les statuts à 6, 12, 24, 36… mois Fournit des informations pour Evaluer les résultats Evaluer les succès des programmes Why is assessing outcomes important

46 Rapport d’analyse de Cohorte
L’évaluation des résultats pour ces intervalles correspond à des ententes internationales sur les indicateurs. Ex. Principal Indicateur National 9, renseigne sur la survie sous TARV à 6, 12 et 24 mois de traitement

47 Rapports transversal vs. rapport de Cohorte
Résultats des patient à 6, 12, 24, etc. mois Les patients ont la même durée de traitement ; Mesure les indicateurs clés Pourcentage de patient sous TARV en vie (Mortalité sous TARV) % de patients en première ligne de traitement % de patients qui ont substitues pour un autre traitement de première ligne ; % de changement pour une seconde ligne (or troisième ligne) ; Médian CD4 ou CD4 >=200 % d’enfants avec CD4 % pas sévère DCD, Abandon, TO, Arrêt TARV Se focalise sur un point (mois, trimestre) Les durées du traitement des patients sont différentes Désagrégation des données par sexe, âge et statut de grossesse Mesure des indicateurs de couverture et accès Nouveaux cas et cas cumulés en soins VIH et TARV Total actuellement en soins VIH et TARV etc

48 Rapport d'activité Période de rapport : Année : MINISTERE DE LA SANTE ou Projet ou Bénéficiaires de subvention : Établissement : Lieu: Pays : 1. Pré-TARV - Nouveaux patients inscrits et nombre cumulé d'inscrits pour les soins du VIH Nombre cumulé de patients inscrits dans l'établissement pour les soins du VIH au début de la période du rapport Nouveaux patients inscrits dans l'établissement pour les soins du VIH au cours de la période du rapport Nombre cumulé de patients inscrits dans l'établissement pour les soins du VIH à la fin de la période du rapport Pourcentage (%) Hommes (>14 ans) a. b. c. c/o x 100 Femmes (>14 ans) d. e. f. f/o x 100 Garçons (0-14 ans) g. h. i. i/o x 100 Filles (0-14 ans) j. k. l. l/o x 100 Total m. n. o. Sous-groupe des nouveaux patients inscrits pour les soins du VIH Femmes Enceintes p. Début de la prophylaxie d'INH pendant la période du rapport q. Déjà inscrits aux soins pour le VIH et transférés d'un autre établissement pendant la période du rapport r. Sous-groupe du nombre cumulé de patients inscrits pour les soins du VIH nombre total de personnes inscrites et éligibles au TARV mais qui n'ont pas commencé le TARV S

49 2. Pré-TARV - patients vus pour les soins du VIH pendant la période du rapport
Total Personnes inscrites au Pré-TARV vues pour les soins du VIH pendant la période du rapport a. Sous-groupe des personnes vues pendant la période de rapportage Pourcentage (%) TB dépistée à la dernière visite b. b/a x 100 Traitement contre la TB commencé pendant la période du rapport c. c/a x 100 3. TARV- Nouveaux patients inscrits et nombre cumulé d'inscrits pour le TARV Nombre cumulé de patients au début de la période du rapport ayant commencé le TARV dans l'établissement Nouveaux patients ayant commencé le TARV dans l'établissement au cours de la période du rapport Nombre cumulé de patients à la fin de la période d rapport ayant commencé le TARV dans l'établissement Hommes (>14 ans) c/r x 100 Femmes (>14 ans) d. e. f. f/r x 100 Enfants (5-14 ans) g. h. i. i/r x 100 Enfants (1-4 ans) j. k. l. l/r x 100 Enfants (< 1 an) m. n. o. o/r x 100 P q. r. 100

50 4. TARV - Patients actuellement sous TARV - basé sur l'âge au début du TARV
Schéma thérapeutique ARV à la fin de la période du rapport  Homme Femme Total Pourcentage (%) Nombre recevant un TARV de 1ère ligne Total Adultes et enfants sous TARV de 1ère ligne m. n. o. o/ag x 100 m/ag x 100 n/ag X 100 o/agx 100 Nombre recevant un TARV de 2ème ligne Adultes (>14 ans) p. q. r. r/ag x 100 Enfants (5-14 ans) s. t. u. u/ag x 100 Enfants (1-4 ans) v. w. x. x/ag x 100 Enfants (< 1 an) y. z. aa aa/ag x 100 Total Adultes et enfants sous TARV de 2ème ligne ab ac ad ad/ag x 100 ab/ag x 100 ac/ag x 100 Adultes et enfants en 1ère et 2ème lignes (Total actuellement sous TARV) ae af ag 100 ae/ag x 100 af/ag X 100 Sous-groupe des patients actuellement sous TARV TB dépistée à la dernière visite pendant la période du rapport ah ah/ag x 100 Traitement contre la TB commencé pendant la période du rapport ai ai/ag x 100

51 Rapport de Cohorte Les colonnes grises du rapport représentent le Mois 0 ou le mois au cours duquel la cohorte à commencé le TARV. Les informations servent d’éléments de comparaison avec tous les autres résultats ( 6 , 12 et 24 mois ) ; Pour chaque cohorte remplir Le statut au mois 0 (Baseline) puis Les résultats à 6, 12, 24… mois. Enregistrer le résultat le plus récent du patient Dans un nouveau programme, le rapportage des résultats commencera à 6 mois après que la première cohorte ait complété le traitement.

52 Analyse de cohorte CD4 Indicateur de Survie Résultats
14. Rapport de la cohorte TARV Analyse de cohorte Données de base d’une cohorte commençant le TARV en février 2007 Données de base de la cohorte commençant le TARV en janvier 07 Données de résultants à 6mois de la cohorte commençant le TARV en janvier 07 Pour une cohorte commençant le TARV par mois/année : au départ, et ensuite résultats à 6 mois sous le TARV, 12 mois sous le TARV, 24 mois sous le TARV Cohorte Janv. 07 6 mo- Juill. 07 12 mo- Janv. 08 24 mo- Janv. 09 Cohorte Fev07 6 mo- Août 07 12 mo Fev 08 24 mo Fev 09 G Débute le TARV dans cet établissement - cohorte initiale 13  TI Transferts (référés) Ajouter + x 1  TO Transférés ailleurs Soustraire - N Cohorte nette actuelle H Sous le schéma thérapeutique initial de première ligne 13 8  I Sous schéma thérapeutique de substitution 1ere ligne (substitué)  1 J Sous le schéma thérapeutique de 2 eme ligne (changement) Arrêt Décès Perdu (manquant) Perdu de vue (ABANDON) Pourcentage de la cohorte vivante et sous TARV [ (H + I + J) / N * 100 ] 100%  77%  Médiane de CD4 ou proportion ≥ 200 [ de ceux avec les CD4 disponibles ] (facultatif) 50 NA Proportion de patients avec le % de CD4 < 15% (enfants < 5 ans avec les CD4 disponibles - facultatif) R Indicateur de Survie Résultats CD4

53 Rapport de Cohorte Le groupe clinique peut mettre à jour les rapports de cohorte sur une base mensuelle; Le rapportage est fait tous les 6 ou 12 mois Le rapport peut être complété ou vérifié par les équipes de district au cours des visites de supervision de soutien.

54 Exemples de résultats

55 Rapport transversal: Patients ayant accès aux TARV (Ethiopie, Septembre 2006)
Source: Overview of ART PM, Eleni Seyoum, M&E Officer, WHO/MOH Ethiopia, presentation at the Harare AFRO anglophone patient monitoring training, September 2006

56 Rapport transversal: Patients sous ARV (Cote d’Ivoire- June 2007)
Source: Rapport Semestriel VIH- Janvier-Juin 2007, Cote d’Ivoire

57 Rapport transversal: Nombre Cumulatif de patients qui ont commencé le TARV (Sénégal, 2008)
Source: Dr Abdoulaye S. WADE et collaborateurs, Division Sida/IST, report to the COMITE INTERNE DE LUTTE CONTRE LE SIDA, 04/01/2008

58 Rapport de Cohorte: Résultat des traitement de patients à 6, 12 et 24 mois après le début du traitement ARV 6 mois (n=5,241) 12 mois (n=2,248) 24 mois (n=338) Arrêt 2% Arrêt 2% Perdus 8% Arrêt 1% Perdus 9% Perdus 13% DCD 6% DCD 8% DCD 13 % Survie sous TARV 84% Survie sous TARV 81% Survie sous TARV 73% Source: Effectiveness of India’s Public Sector Antiretroviral Treatment Programme Khera A., Dharamshaktu N.S.,Rewari B.B., Tassie J, Chan P., Mahanty B., Garg R., August 2006, Contact: Survie sous TARVe 84% Survie sous TARVe 84%

59 Conclusion Les 3-systèmes intégrés de suivi du patient (3-SISP) supportent le suivi du patient à travers les points de prestations dans le cadre de la fourniture de soins et services intégrés. Les normes pour la collecte de données et de rapportage des structures de santé aident à l’enregistrement des données de qualité tout en réduisant au minimum le double comptage (amélioration de la qualité des données).

60 Conclusion 3-SISP aident les pays à satisfaire aux exigences de rapportage des bailleurs et à générer des indicateurs de niveau régional et global. Un Système solide de suivi du patient constitue la «Colonne vertébrale » des programmes efficaces de soins et traitement du VIH