Traitements conservateurs du cancer du sein

Présentation au sujet: "Traitements conservateurs du cancer du sein"— Transcription de la présentation:

1 Traitements conservateurs du cancer du sein
Dr Edwige Bourstyn Hôpital Saint - Louis Paris

2 PLAN Traitements conservateurs dans les stades précoces : T0, T1,T2(< 3 Cm) Traitements conservateurs après chimiothérapie néo adjuvante Traitements conservateurs des carcinomes canalaires in situ

3 La conservation mammaire en 2006 (1)
Apport des grands essais cliniques (suivi à 20ans) Fisher (NSABP-USA) Véronési (Milan) Pas de différence de survie pour les tumeurs de moins de 3 cm Association à la radiothérapie indispensable

4 La conservation mammaire en 2006 (2)
Facteurs ayant permis d ’augmenter le %de conservation mammaire : diminution de la taille des tumeurs au moment du diagnostic (dépistage) La chimiothérapie néo-adjuvante (pré-opératoire) permet, dans certains cas de réduire la taille de la tumeur, la rendant accessible au traitement conservateur (< 3cm)

5 La conservation mammaire en 2006 (3)
Progrès techniques de la chirurgie d ’exérèse : « oncoplastie » permettent exérèses larges,cancérologiquement satisfaisantes et de bons résultats cosmétiques

6 Les traitements conservateurs des cancers infiltrants à un stade précoce
Chirurgie de première intention Concerne T0, T1, T2<3cm

7 L’exérèse tumorale Objectifs
Exérèse suffisamment large, cacinologiquement satisfaisante (berges) Résultat cosmétique de qualité Le plus possible : chirurgie en 1 temps

8 Bilan préopératoire Examen clinique TNM
Taille de la lésion/volume des seins Siège Mobilité /muscle et peau

9 Bilan préopératoire : Imagerie
mammographie et échographie sont le plus souvent suffisantes IRM : estimation de la taille tumorale la plus proche de la taille histo seins très denses En cas de doute sur multifocalité Extension et taille de cancers lobulaires

10 Bilan pré opératoire : pathologie
Actuellement : histologie plus que cytologie affimant le diagnostic de cancer Microbiopsies sous échographie Macrobiopsies par mammotome Evite l’extemporanné Optimise les possibilités de chirurgie en 1 temps Idispensable pour la BGS

11 Incisions Arciformes, parallèles à l’aréole périaréolaires
Horizontales dans les plis anatomiques Radiées(QSE) prolongées dans le creux axillaire

12 Exérèse des petites tumeurs <1cm
Exérèse carcinologique Simple capitonnage

13 Exérèse des tumeurs >1cm
Onconplastie #plastie Plastie = comblement par lambeau musculo-cutanné Oncoplastie = comblement de la perte de substance par des lambeaux glandulaires

14 Exérèse des tumeurs >1cm
Dissection jusqu’à l’aponévose du grand pectoral qui permet Le palper bi manuel Une résection géométrique ou segmentaire Résection peau en excès

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19 Pamectomies Exérèses de la plaque aréolo-mammelonnaire Indications
Large Jusqu’à l’aponévrose du pectoral Indications Maladie de Pajet du mamelon Petites tumeurs centrales

20 Traitements conservateurs après Chimiothérapie néo adjuvante

21 Historique La problématique de la conservation mammaire n ’était pas l ’objectif principal des essais : randomisation de la séquence thérapeutique, pas de la chirurgie conséquences : Hétérogénéité des résultats car hétérogénéité des inclusions, des critères de conservation mammaire, des modalités chirurgicales et des traitements post opératoires

22 Intérêt des études rétrospectives
Expérience et motivation des équipes Formation et apprentissage des chirurgiens Homogénéité des pratiques au sein d ’une même équipe MAIS : hétérogénéité des traitements médicaux pré et post opératoires résultats non inclus dans les méta analyses

23 % de RL après CM +RT

24 Facteurs prédictifs de RL

25 Valeur pronostique des RL
Étudiée dans 1 seule série : Rouzier et al JCO 2001 Facteur prédictif indépendant Risque de métastase 2 ans : ,4 % +/- 7 5 ans : ,7 % +/- 8,1

26 Pré-requis de la conservation mammaire après CNA (1)
1. Être techniquement possible 2. Obtenir en terme de contrôle local et de survie des résultats comparables à ceux des mastectomies des traitements conservateurs de première intention Tout en tenant compte du stade initial

27 Évaluation avant décision de conservation mammaire
Évaluation de la réponse à la CNA (maladie résiduelle) Sélection des patientes à faible risque de RL CLINIQUE taille : RPc ouRCc IMAGERIE : taille, unifocalité mammographie, échographie IRM +++

28 CM après CNA : modalités de la tumorectomie
Repérage pré-opératoire si RCc Tumorectomie large Intérêt de la radiographie de la pièce opératoire * * Chen et al JCO 2004

29 CM après CNA : évaluation post-opératoire
En fonction des résultats histologiques Berges insuffisantes ou envahies : réexcision ou mastectomie * Traitement médical post opératoire Radiothérapie *Cheng et al JCO 2004

30 Chirurgie à visée diagnostique
Réduites aux contre-indications ou impossibilités techniques de la sénologie interventionnelle Exemple : chirurgie après repérage radiologique

31 Chirurgie à visée diagnostique
Tumorectomies moins larges que pour cancer sauf si microcalcifications très étendues Incisions péri aréolaires si possible Qualité du résultat cosmétique

32 Place actuelle des mastectomies
Technique : mastectomie radicale modifiée Ne concernent plus qu ’environ 30% des cancers du sein Pratiquées en cas de contre-indication à un traitement conservateur : multifocalité, taille de la tumeur(éventuellement après CNA), surveillance impossible, choix de la patiente