REGULATION DU REMODELAGE ET DU METABOLISME OSSEUX

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1 REGULATION DU REMODELAGE ET DU METABOLISME OSSEUX
C.L. BENHAMOU CHR Orléans Unité Inserm U 658

2 Vitamine D : origine Essentiellement l’épiderme (1) :
Donc dépendant de Climat, écrans, pigmentation, habillement Vieillissement : diminution du 7-déhydrocholestérol cutané Donc indirectement : activités extérieures et état de santé Accessoirement l’alimentation (2) Poissons gras et œufs < 100 UI/j La vitamine D a 2 origines : la peau et l’alimentation. Dans la peau, la synthèse de provitamine D3 se fait à partir du 7 déhydrocholestérol des couches profondes de l’épiderme, sous l’effet des rayons ultraviolets B (1). L’alimentation apporte de la vitamine D2 et D3, mais cette voie est insuffisante. La vitamine D n’est pas une véritable « vitamine » ; elle peut être considérée comme une hormone (2). 1. MacLaughlin J, Holick MF. J CIin Invest 1985;76(4):1536-8 2. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 1. MacLaughlin J, Holick MF. J CIin Invest 1985;76(4):1536-8 2. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001.

3 Vitamine D : métabolisme
Sous l’effet des rayons ultraviolets B, le 7-déhydrocholestérol ou provitamine D3 présent dans la peau se transforme en prévitamine D3, qui est ensuite isomérisée en vitamine D3. Qu’elle soit synthétisée dans la peau ou obtenue à partir de l’alimentation, la voie métabolique est la même : la vitamine D est hydroxylée dans le foie en 25(OH)D, la principale forme circulante de vitamine D. La 25-hydroxyvitamine D, biologiquement inerte à des concentrations physiologiques, est ensuite hydroxylée dans le rein en 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol), la principale forme biologiquement active de la vitamine D. La production de 1,25(OH)2D est régulée par les taux sanguins de parathormone et de phosphate. Lorsque les concentrations de vitamine D sont suffisantes, la 1,25(OH)2D augmente l’absorption intestinale de calcium et de phosphore. Elle agit aussi de concert avec la parathormone pour mobiliser les réserves osseuses de calcium et de phosphore et maintenir les taux de calcium et de phosphore sériques à des niveaux adéquats. Ceci vise à préserver la physiologie osseuse et les fonctions métaboliques et neuromusculaires. Holick MF. Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24-29. 25(OH)D=25-hydroxyvitamine D; 1,25(OH)2D=1,25-dihydroxyvitamine D Holick MF. Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.

4 Vitamine D : effets osseux
Physiologie Le métabolite actif est le 1-25(OH)2D3 La régulation se fait par la PTH Le meilleur reflet du statut vitaminique est le 25(OH)D3 (seul dosé en pratique : nmol/L = ng/mL x 2,5) Cycle annuel : en hiver diminution de 25OHD3, augmentation de PTH (1) augmentation de fréquence des fractures de l’ESF (2) 1. Krall EA et al. N Engl J Med 1989; 321(26): 2. Lan 1995

5 Vitamine D : effets osseux
Variations saisonnières de la vitamine D et de la PTH En pratique, le statut vitaminique D est bien reflété par le taux circulant de 25 (OH)D3 (dont le taux circulant est environ 10 fois supérieur à celui du 24, 25 (OH)2 vitamine D, et près de fois supérieur à celui de calcitriol). Les études montrent que le taux circulant de 25(OH)D suit un cycle annuel avec un minimum en hiver, correspondant à une élévation de la PTH. Le taux de 1,25(OH)2D est constant. Krall EA. N Engl J Med 1989; 321(26): Massachusetts n = 333 femmes Age : 58  6 ans Krall EA. N Engl J Med 1989; 321(26):

6 Vitamine D : effets osseux Régulation de l’homéostasie calcique
Une étude réalisée chez 34 femmes ménopausées a eu pour objectif de quantifier l’absorption calcique en fonction du niveau sérique de vitamine D. Pour ce faire, deux essais ont été réalisés au printemps, à un an d’écart. Dans le premier essai, les patientes recevaient une supplémentation vitaminique D (groupe D+). Dans le second essai, aucune supplémentation en vitamine D n’était administrée (groupe D-). Les patientes avaient par ailleurs un apport calcique globalement semblable (500 mg tous les matins). Une hyperparathyroïdie secondaire s’observe lors des carences en vitamine D. L’apport de vitamine D permet de réduire cette hyperparathyroïdie, et d’augmenter l’absorption calcique. L’absorption calcique était estimée par l’aire sous la courbe représentant l’augmentation de la concentration sérique en calcium. Elle était plus élevée de 65 % dans le groupe D+ que dans le groupe D-. Heaney RP et al. J Am Coll Nutr 2003;22: * p < 0,002 ; ** p < 0,001; D = 25(OH)D Heaney RP et al. J Am Coll Nutr 2003;22:

7 Vitamine D : effets osseux
Effet sur la DMO Association positive faible dans les études transversales (1) L’administration de vitamine D diminue la perte osseuse (1) Le bénéfice disparaît à l’arrêt du traitement (2) Ces résultats expliquent mal l’effet anti-fracturaire Dans les études transversales, les taux sériques bas de vitamine D sont associés à des densités osseuses basses. De manière prospective, les associations calcium et vitamine D réduisent la perte osseuse chez les femmes ménopausées carencées. Les données concernant l’effet de la vitamine D sur la densité minérale osseuse montrent un effet modeste, qui explique mal l’effet antifracturaire si celui-ci existe. 1. Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav J, Dawson-Hughes B. Am J Med 2004; 116: 2. Dawson-Hughes B, Harris SS, Kral EA, Dallal GE. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1. Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav J, Dawson-Hughes B. Am J Med 2004; 116: 2. Dawson-Hughes B, Harris SS, Kral EA, Dallal GE. Am J Clin Nutr 2000; 72:

8 Vitamine D : effets osseux
Effet anti-fracturaire Méta-analyse (Cochrane Library 2005) Vitamine D versus placebo 8 études, patientes injections ou doses orales  800 UI/j Nouvelle fracture: RR = 0,99 IC95%(0,91-1,09) Vitamine D + calcium versus calcium 5 études Nouvelle fracture de la hanche : RR = 0,81 IC95%(0,60-1,10) Nouvelles fractures vertébrales : RR = 0,14 IC95%(0,01-2,77) Vitamine D + calcium versus placebo 7 études, patientes 700 à 800 UI mg de calcium Nouvelle fracture de la hanche : RR = 0,81 IC95%(0,68-0,96) Nouvelles fractures non vertébrales : RR = 0,87 IC95%(0,78-0,97) L’effet antifracturaire de la vitamine D a fait l’objet de nombreuses études. 2 méta-analyses ont récemment apporté des précisions sur l’ampleur de cet effet. Dans cette 1re méta-analyse de la Cochrane Library, la vitamine D seule n’a pas d’effet antifracturaire. La vitamine D associée au calcium réduit le risque de fracture périphérique, sans preuve de réduction d’effet sur les fractures vertébrales. La preuve de l’efficacité antifracturaire existe pour les sujets âgés institutionnalisés et pour des doses supérieures à 800 UI associées à du calcium. En revanche, il est intéressant de noter que cette méta analyse confirme l’absence d’augmentation de manifestations gastro-intestinale ou rénale lors de traitements prolongés par vitamine D. Cochrane Library 2005. Cochrane Library 2005

9 Vitamine D : effets osseux
Dose et risque de fracture Dans cette deuxième méta-analyse portant sur patientes pour l’évaluation du risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, et patientes pour l’estimation du risque de fracture périphérique, il apparaît une réduction du risque pour ces 2 types de fractures en particulier chez les sujets institutionnalisés (en hyperparathyroïdie secondaire et pour des doses de 800 unités par jour) (Chapuy 1994). Ce n’est pas le cas pour les femmes hollandaises ambulatoires (Lips 1996). Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293: Méta-analyse Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293:

10 Vitamine D : effets osseux Dose et risque de fracture
Diminution du risque (dose UI/j) 26 % pour fractures ESF 23 % pour fractures non-vertébrales Fonction de la valeur sérique initiale (institution, latitude, alimentation fortifiée...) Sans effet cumulé (effet précoce : extra-osseux ?) Les différents résultats sur l’effet anti-fracturaire doivent être analysés en fonction de la population étudiée : femmes à risque ou non. L’effet dépend de la valeur sérique initiale et d’une éventuelle hyperparathyroïdie secondaire. Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293: Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293:

11 Vitamine D : effets osseux
Insuffisante pour prévenir les fractures La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures. Deux récentes études dans le Lancet et le BMJ l’ont encore montré. Pour évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D en prévention secondaire d’une fracture liée à un traumatisme mineur, une étude a été réalisée sur 5 292 patients. Ces patients ont été divisés en 4 groupes : les groupes « placebo », « calcium (1 000 mg/j) », « vitamine D3 (800 UI/j) » et le groupe « association des deux traitements » (1). Dans cette étude, l’efficacité d’une supplémentation en calcium et en vitamine D sur une période de 3 ans a été évaluée. Les résultats indiquent que le risque cumulé au cours du temps de la survenue d’une nouvelle fracture suit la même évolution dans les 4 groupes. Dans la deuxième étude, l’efficacité d’une supplémentation « calcium + vitamine D » a été évaluée chez femmes à risque élevé de fracture de la hanche (2). Il s’est avéré que les risques cumulés dans les deux groupes constitués (un groupe «contrôle » et un groupe « calcium + vitamine D ») suivent également la même évolution. Ces résultats peuvent s’expliquer par les caractéristiques de la population étudiée (femmes non institutionnalisées), la faible observance (54 % des patientes continuaient à prendre leur traitement à 2 ans) et l’observation d’une moindre augmentation des taux sériques de vitamine D sous traitement, par rapport aux autres études. 1. Grant AM et al. Lancet 2005;365(9471) : 2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003. Objectif (1) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur une période de 3 ans en prévention secondaire d’une fracture chez patients qui ont eu une fracture suite à un traumatisme mineur au cours des 10 dernières années Objectif (2) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur la prévention de fractures parmi femmes à risque élevé de fracture de la hanche 1. Grant AM et al. Lancet 2005;365: 2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003.

12 Vitamine D : effets osseux
Insuffisante pour prévenir les fractures La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures Augmentation de DMO : x1,06 (p<0.01) OR de fracture de hanche 0,88 (0,72 – 1,08) OR de fracture vertébrale 0,90 (0,74 – 1,10) Etude en per protocole OR de fracture de hanche 0,71 (0,52 – 0,97) NEJM, fevrier 2006 Jackson RD et al NEJM Feb 2006, 354, 669 La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures. Deux récentes études dans le Lancet et le BMJ l’ont encore montré. Pour évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D en prévention secondaire d’une fracture liée à un traumatisme mineur, une étude a été réalisée sur 5 292 patients. Ces patients ont été divisés en 4 groupes : les groupes « placebo », « calcium (1 000 mg/j) », « vitamine D3 (800 UI/j) » et le groupe « association des deux traitements » (1). Dans cette étude, l’efficacité d’une supplémentation en calcium et en vitamine D sur une période de 3 ans a été évaluée. Les résultats indiquent que le risque cumulé au cours du temps de la survenue d’une nouvelle fracture suit la même évolution dans les 4 groupes. Dans la deuxième étude, l’efficacité d’une supplémentation « calcium + vitamine D » a été évaluée chez femmes à risque élevé de fracture de la hanche (2). Il s’est avéré que les risques cumulés dans les deux groupes constitués (un groupe «contrôle » et un groupe « calcium + vitamine D ») suivent également la même évolution. Ces résultats peuvent s’expliquer par les caractéristiques de la population étudiée (femmes non institutionnalisées), la faible observance (54 % des patientes continuaient à prendre leur traitement à 2 ans) et l’observation d’une moindre augmentation des taux sériques de vitamine D sous traitement, par rapport aux autres études. 1. Grant AM et al. Lancet 2005;365(9471) : 2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003.

13 Insuffisance en vitamine D
Diminution de l’efficacité des bisphosphonates Des données récentes portent sur l’effet de l’insuffisance en vitamine D sur la réponse densitométrique aux bisphosphonates. En effet, dans les essais cliniques ces traitements ont fait l’objet d’études dans des populations traitées par ailleurs par calcium et vitamine D. En pratique clinique, il est observé parfois une réponse inadéquate aux traitements par bisphosphonates. Ces auteurs canadiens ont cherché à savoir si l’administration de vitamine D pouvait modifier la réponse densitométrique aux traitements. Une étude réalisée sur 58 patients a cherché à évaluer les effets d’une insuffisance en vitamine D chez des femmes ménopausées ostéoporotiques traitées par bisphophonate (étidronate). Les paramètres étudiés, la densité minérale osseuse (DMO) et des marqueurs de la résorption osseuse, ont été mesurés avant et après une année de traitement. Chez les patientes ne présentant pas d’insuffisance en vitamine D, les DMO du rachis lombaire et du col fémoral étaient significativement plus élevées que chez les patientes présentant une insuffisance en vitamine D. Par ailleurs, chez ces dernières, les teneurs en ostéocalcine et en PTH avaient significativement augmenté, alors qu’elles étaient restées stables chez les patientes non déficientes en vitamine D. Koster JC et al. Eur J Clin Pharmacol 1996;51: ** * Concentration sérique de 25(OH)D3 < 40 nmol/L ; ** p < 0,05 ; ¤ p < 0,01 Koster JC et al. Eur J Clin Pharmacol 1996;51:

14 Vitamine D : effets osseux Effet dans la réponse aux bisphosphonates
Etude observationnelle de 2 ans (CANDOO) n = 449 ; 74,6  5,6 ans 159 non-répondeurs (25(OH)D3 31 ng/mL) Vitamine D UI/j 290 répondeurs (25(OH)D3 33 ng/mL) Pas de vitamine D Cette hypothèse a été confirmée par les résultats d’une étude conduite par Heckman sur une cohorte de 449 patients dont 92 % de femmes. Cette étude a consisté à suivre pendant 2 ans des patients traités par bisphosphonates. Au terme de la première année, les 159 patients non-répondeurs (au plan densitométrique) ont reçu UI/j de vitamine D en complément des bisphosphonates. Heckman GA, Papaioannou A, Sebaldt RJ, Petrie GA, Goldsmith C, Adachi JD. BMC Musculoskelet Disord 2002; 3:6. Heckman GA, et al. BMC Musculoskelet Disord 2002; 3:6.

15 Vitamine D : effets extra-osseux sur l’appareil locomoteur
Vitamine D et muscle Vitamine D et risque de chute Des effets extra osseux de la vitamine D sont attendu compte tenu du caractère ubiquitaire de son récepteur VDR. Une littérature abondante concerne le rôle du calcitriol dans l’arthrose, l’hypertension artérielle, les rhumatismes inflammatoires, les cancers… Récemment un intérêt particulier a été porté sur l’effet musculaire de la vitamine D, compte tenu de la difficulté d’expliquer son effet antifracturaire par un strict effet osseux.

16 Vitamine D et muscle (1-3)
Effet sur la cellule musculaire 1,25 (OH)2D3 EFFET NON GENOMIQUE EFFET GENOMIQUE VDR VDR Activation de la protéine Kinase C Disponibilité du calcium cytosolique Fibres de type II Protéines de contraction ? La vitamine D a sur les cellules musculaires un effet génomique mais aussi non génomique, et il a été montré en particulier la possibilité d’augmenter la surface des fibres musculaires de type 2 (1, 2, 3). 1. Costa EM, Blau HM, Feldman D. Endocrinology 1986; 119(5): 2. Kato S, Takeyama K, Kitanaka S, Murayama A, Sekine K, Yoshizawa T. J Steroid Biochem Mol Biol 1999; 69(1-6): 3. Selles J, Boland R. Mol Cell Endominol 1991; 77(1-3): 1. Costa EM, Blau HM, Feldman D. Endocrinology 1986; 119(5): 2. Kato S, Takeyama K, Kitanaka S, Murayama A, Sekine K, Yoshizawa T. J Steroid Biochem Mol Biol 1999; 69(1-6): 3. Selles J, Boland R. Mol Cell Endominol 1991; 77(1-3):

17 Récepteurs musculaires à la vitamine D et vieillissement
Vitamine D et muscle Récepteurs musculaires à la vitamine D et vieillissement n Age 25OHD3 (ng/mL) 20 72 ± 14 16,7 ± 9,6 (4,4 - 42,8) 12 55 ± 20 12,9 ± 5,6 (6,4 - 24,6) Les auteurs de cette étude ont étudié l’expression du VDR in vivo en fonction de l’âge et du statut en vitamine D. L’étude a été réalisée sur 20 femmes, d’âge moyen 72 ans, bénéficiant de la pose d’une prothèse de la hanche, et 12 femmes, d’âge moyen 55 ans, hospitalisées pour intervention sur le rachis. L’expression du VDR diminue avec l’âge, mais il n’y a pas de lien avec les taux circulant de 25 (OH)2 D ou 1,25 (OH)2 D. Ce phénomène est observé dans tous les sites musculaires étudiés. Bischoff-Ferrari HA et al. J Bone Miner Research 2004; 19(2):265. Bischoff-Ferrari HA et al. J Bone Miner Research 2004; 19(2):265.

18 Vitamine D et muscle Fonction musculaire
• patients adultes ambulatoires inclus dans l’étude NHANES III • Âgés de 60 à 90 ans • Test de vitesse de marche Critère de jugement : temps nécessaire pour parcourir à pied une distance de 2,50 m Les résultats d’une enquête américaine, portant sur 4 100 adultes âgés de 60 à plus de 90 ans, appartenant à la cohorte de la NHANES III (49 % de femmes), suggèrent un rapport entre le statut en vitamine D et la fonction des membres inférieurs. L’objectif était de rechercher une association entre la concentration sérique de 25(OH)D et le fonctionnement des membres inférieurs chez des personnes âgés non institutionnalisés et de chercher à savoir si cette association variait en fonction du niveau d’activité et s’il existait un seuil à cette association. La fonction des membres inférieurs des participants de l’étude a été évaluée au moyen d’un test de vitesse de marche à pied sur une distance de huit pieds (2,5 m) et par la mesure des taux sériques de 25(OH)D. Un test « assis-debout » répété 5 fois a également été réalisé sur chacun des sujets. Les résultats ont été ajustés pour les facteurs de confusion suivants : âge, sexe, race ou ethnie, utilisation d’une aide à la marche, IMC, nombre de facteurs de co-morbidité, attitude à l’interrogatoire, mois de l’évaluation, niveau d’activité et social. Bischoff-Ferrari HA et al. Am J Clin Nutr 2004;80: NHANES : national health and nutrition education survey Bischoff-Ferrari HA et al. Am J Clin Nutr 2004;80:

19 Vitamine D et muscle Fonction musculaire
Amélioration du fonctionnement musculaire des extrémités Les résultats montrent la relation entre les taux sériques de vitamine D et le temps de parcours (à gauche) et la capacité à se relever d’une chaise (à droite). Ces résultats sont exprimés après de nombreux ajustements sur les facteurs de risques habituels de réduction d’activité physique. Pour les auteurs un taux sérique de vitamine D inférieur à 40 nmol/L s’accompagne d’une réduction de la fonction musculaire des membres inférieurs. Bischoff-Ferrari et al. Am J Clin Nutr 2004;80(3):752-8 Bischoff-Ferrari et al. Am J Clin Nutr 2004;80(3):752-8

20 Etude prospective - 3 ans (Population générale)
Vitamine D et muscle Sarcopénie Etude prospective - 3 ans (Population générale) Ces auteurs Néerlandais ont évalué de manière prospective (sur 3 ans) le lien entre taux sérique de 25OHD3 et fonction musculaire. Ils se sont intéressés à l’effet de l’hyperparathyroïdie secondaire, et ils ont défini un groupe de sujets sarcopéniques, à partir de la force musculaire et de la masse musculaire mesurée par absorptiométrie biphotonique après ajustement sur les facteurs confondants habituels (y compris le niveau d’activité physique et le moment de l’année pour le prélèvement sérique). Les sujets ayant les valeurs de vitamine D les plus basses sont les plus exposés au risque de survenue de manifestations de sarcopénie. Visser M, Deeg DJH, Lips P. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(12): Visser M, Deeg DJH, Lips P. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(12):

21 Vitamine D et muscle Fonction musculaire n = 139 sujets  65 ans
Chuteurs 25 OHD3  12 µg/L 1 injection UI versus placebo Amélioration de la fonction musculaire Pas d’effet sur la force musculaire et le nombre de chutes Le lien entre l’insuffisance en vitamine D et la diminution de la fonction musculaire est donc établi par de nombreuses études épidémiologiques. La question est de savoir si l’administration de vitamine D peut améliorer cette fonction. Cet aspect a fait l’objet de plusieurs études prospectives. Dans cette étude par exemple la fonction musculaire (en particulier le test d’équilibre) est améliorée par le traitement des carences profondes en vitamine D, sans effet sur la force musculaire. Dhesi JK et al. Age and Ageing 2004; 33(6): Dhesi JK et al. Age and Ageing 2004; 33(6):

22 Vitamine D et muscle Données contradictoires
Pas de lien entre 25OHD3 et force musculaire Essais d’intervention négatifs Mais : patients sévères, dose, taux sanguins atteints Effet préventif plus que curatif Les différentes études de la littérature donnent des résultats contradictoires, qui s’expliquent par l’hétérogénéité des paramètres (fonction ou force musculaire) et l’hétérogénéité des populations (sujets âgés, chuteurs et carencés, ou population générale). Verrault R, Semba RD, Volpato S, Ferrucci L, Fried LP, Guralnik JM. J Am Geriat Soc 2002; 50(5): 912-7 Verrault R, Semba RD, Volpato S, Ferrucci L, Fried LP, Guralnik JM. J Am Geriat Soc 2002; 50(5): 912-7

23 Vitamine D et risque de chute Diminution du risque de chute
Essai contrôlé randomisé en double-aveugle Vitamine D (800 UI/j) + calcium (1 200 mg/j) Calcium seul (1 200 mg/j) 122 femmes hospitalisées en long séjour (63 à 99 ans) suivies pendant 12 semaines Concentration sérique moyenne à l’inclusion de 25(OH)D : 12 ng/mL Plusieurs études prospectives ont étudié le risque de chute chez les sujets traités par calcium et vitamine D. Dans cet essai prospectif randomisé en double aveugle, 122 femmes âgées de 63 à 99 ans en long séjour gériatrique, ont été traitées pendant 12 semaines par 1 200mg de calcium et 800 unités de vitamine D, ou 1 200mg de calcium seul. Le critère d’efficacité était le nombre de chute. Il a été observé une réduction significative de 49 % du nombre de chutes. Bischoff HA et al. J Bone Miner Res 2003;18: Bischoff HA et al. J Bone Miner Res 2003;18:

24 Vitamine D et risque de chute
Effet de la dose 5 études positives (1 237 patients, 81 % femmes) 400 UI/j et calcium mg/j 800 UI/j et calcium mg 1α, ou calcitriol, sans calcium Diminution du risque de chute : 22 % Dans cette méta analyse l’ampleur de l’effet à été analysé. La réduction du risque de chute est de 22 % (RR = 0,78 , 0,64-0,92.) Bischoff-Ferrari HA. J Bone Miner Research 2005. Bischoff-Ferrari HA. J Bone Miner Research 2005

25 Vitamine D et risque de chute
Ce schéma représente les 5 études principales de la méta-analyse. Parmi ces études, celle de Gallagher a utilisé du calcitriol 0,50 µg/j. Pour les autres, la vitamine D a été administrée à 400 ou 800 UI/j. En résumé, la réduction du risque de chute est d’environ 20 %. Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291: Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291:

26 Vitamine D et risque de chute
Ce 2e schéma représente l’analyse de sensibilité de la méta-analyse qui confirme le résultat. Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291: Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291:

27 Définition du seuil d’hypovitaminose D
Vitamine D : valeurs seuil Définition du seuil d’hypovitaminose D Valeur pour laquelle il existe une hyperparathyroïdie secondaire : 12 nmol/L (5 ng/mL) mais définition de la valeur normale de PTH : 65 ou 46 ng/L ? Valeur pour laquelle il existe une réaction parathyroïdienne Valeur pour laquelle il existe un effet clinique (osseux ou musculaire) Il existe 3 façons de définir l’hypovitaminose D : Il peut s’agir de la valeur pour laquelle il existe une hyperparathyroïdie secondaire. Cette notion paraît trop tardive, et il a été récemment proposé de changer la valeur dite normale de la PTH, afin de tenir compte de ce phénomène. Une 2e définition possible est le taux à partir duquel la PTH commence à augmenter en réponse à une insuffisance en vitamine D. La meilleure définition serait le seuil pour lequel il existe un effet clinique osseux ou musculaire, mais cette valeur ne fait pas pour l’instant l’objet d’un consensus. Pour plusieurs auteurs la valeur sérique optimale serait de 70 nmol/L. Souberbielle JC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(7): Souberbielle JC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(7):

28 Vitamine D : valeurs seuils
25 OH vitamine D nmol/L ng/mL Carence (1) < 25 < 10 Insuffisance (2) Plage souhaitable (2) Hypervitaminose (3) ≥ 250 ≥ 100 Taux inadéquats : supplémentation nécessaire Cette diapositive illustre les seuils généralement admis à propos du statut vitaminique D. La plage de concentration sérique en 25(OH)D souhaitable est comprise entre 30 et 50 ng/mL (2). Des taux inférieurs correspondent à une insuffisance (< 30 ng/mL) (1), ou à une carence pour des taux inférieurs à 10 ng/mL (2). Bien que la limite supérieure de concentration en vitamine D correspondant à une hypervitaminose soit assez floue, on peut la fixer à plus de 100 ng/mL (3). Pour mémoire, les valeurs en nmol/L s’obtiennent en multipliant les taux en ng/mL par 2,5. 1. Cormier. AFLAR. PNNS, 2. McKenna. The American Journal of Medicine 1992 ; 93: 3. Hollis BW. J Nutr 2005; 135: Facteur de conversion : nmol/L = 2,5 x ng/mL 1. McKenna. The American Journal of Medicine 1992 ; 93: 2. Cormier. AFLAR. PNNS, 3. Hollis BW. J Nutr 2005; 135:

29 Vitamine D : valeurs seuils
Impact sur la sécrétion de PTH Femmes ménopausées ostéoporotiques (n = 1 285) Une récente étude transversale observationnelle menée sur femmes ménopausées non institutionnalisées souffrant d’ostéoporose dans 18 pays hors Etats-Unis a permis d’évaluer la corrélation entre les taux sériques de 25(OH)D et de PTH. Un modèle du rapport entre le taux sérique de PTH et le taux sérique de 25(OH)D a été mis au point. Une courbe de régression a été obtenue à partir du diagramme de dispersion des deux variables. Le taux de PTH sérique de ces femmes était stable pour des taux sériques de 25(OH)D au-delà de 38,8 ng/mL. En revanche, il avait tendance à augmenter dès lors que le taux de 25(OH)D diminuait au dessous de cette valeur. La différence entre « réponse physiologique de la PTH » et « augmentation délétère de la PTH » est difficile à établir. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. PTH = parathormone Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. Etude transversale observationnelle menée sur femmes ostéoporotiques vivant à domicile dans 18 pays pour évaluer la distribution de la concentration sérique de 25(OH)D.

30 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
France : 43-51° Nord Les études épidémiologiques montrent que l’insuffisance en vitamine D est fréquente. De manière surprenante il est montré depuis longtemps que les valeurs les plus basses de vitamine D peuvent s’observer dans les régions du sud de l’Europe, en partie du fait d’une protection excessive vis à vis du soleil. Van der Wielen et al. Lancet 1995;346(8969): Van der Wielen et al. Lancet 1995;346(8969):207-10

31 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
Une insuffisance largement répandue Patients hospitalisés pour fracture non traumatique Insuffisance en vitamine D (≤ 30 ng/mL) 97% Cette insuffisance en vitamine D concerne la quasi totalité des patients hospitalisés pour fractures non traumatiques. Il faut tenir compte dans ce résultat de l’hospitalisation en cours. Simonelli C et al. Curr Med Res Opin 2005; 21: Simonelli C et al. Curr Med Res Opin 2005; 21: Etude monocentrique ayant inclus 78 patients âgés de 50 ans et plus qui avaient été hospitalisés pour fractures non traumatiques pour évaluer la prévalence de l’insuffisance de vitamine D (estimée par la concentration sérique de 25(OH)D).

32 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
Nouvelles données internationales Etude épidémiologique transversale Objectif : évaluer la distribution de la concentration sérique de 25(OH)D3 55 centres répartis sur 18 pays de latitudes différentes Europe du nord, du sud et centrale Amérique latine et du sud, Moyen-Orient et Pacifique 2 phases d'inclusions : Mai à octobre 2004 Octobre 2004 à mars 2005 Phase 1 : femmes ménopausées ostéoporotiques autonomes de plus de 55 ans • 50 % ont une prescription de vitamine D • 63 % ont un traitement anti-ostéoporotique Une étude épidémiologique transversale (une seule visite) a inclus 1 285 femmes ménopausées souffrant d’ostéoporose entre mai 2004 et octobre 2004 et vivant à domicile de manière autonome. L’objectif de cette étude était d’évaluer la distribution de la concentration sérique de 25(OH)D. Dix-huit pays d’Europe, d’Amérique latine, du Moyen-Orient, d’Asie et d’Australie étaient concernés. Cette étude s’est déroulée selon deux phases d’inclusion : la première a eu lieu de mai à octobre 2004 et la seconde, d’octobre à mars 2005. L’insuffisance en vitamine D était définie par un taux sérique de 25(OH)D inférieur à 30 ng/mL. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. Etude observationnelle, transversale, menée sur patientes ostéoporotiques vivant à domicile dans 18 pays, pour évaluer la distribution de la concentration sérique de 25(OH)D. Résultats intermédiaires.

33 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
Prévalence dans le monde Insuffisance en vitamine D : 25(OH)D3 < 30 ng/mL Les résultats de cette étude internationale révèlent que la prévalence de l’insuffisance en vitamine D est très répandue chez les femmes ménopausées souffrant d’ostéoporose partout dans le monde, même dans les régions où l’ensoleillement est élevé. La prévalence de l’insuffisance en vitamine D a été estimée à 59 %, tous pays confondus. Elle s’élevait à plus de 50 % dans les cinq régions étudiées et était plus élevée au Moyen-Orient (81 %) et en Asie (63 %). Près de 63 % des participantes à l’étude prenaient un traitement anti-ostéoporotique, comme un bisphosphonate, un SERM, de la calcitonine ou de la parathormone (PTH). Environ 50 % prenaient des suppléments de vitamine D. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA.

34 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
Prévalence en Europe • 501 femmes étudiées dont 99 femmes en France Large plage de latitudes de l’Espagne (38° Nord) à la Suède (64° Nord) • Insuffisance en vitamine D : 52 % Parmi les patientes ostéoporotiques, 501 résidaient en Europe, dont 99 en France. La plage de latitudes correspondant à la zone d’étude était large : de 38° Nord (pour l’Espagne) à 64° Nord (pour la Suède). 52 % de la population européenne étudiée avaient une insuffisance en vitamine D. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA.

35 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
Prévalence en Europe France : 59 % des femmes ostéoporotiques L’étude a aussi permis de mettre en évidence les taux d’insuffisance en vitamine D des différents pays d’Europe. Ainsi, en France, 59 % des femmes ostéoporotiques sont concernées. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA.

36 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
Données Su.Vi.Max Projet Su.Vi.Max • Etude épidémiologique interventionnelle française • volontaires suivis pendant 8 ans • Objectifs : évaluer les effets de la supplémentation en vitamines, minéraux et antioxydants sur : • les mortalités globale et cardiovasculaire • les cancers • la cataracte • les infections Le projet Su.Vi.Max. est une étude épidémiologique interventionnelle française réalisée sur 15 000 volontaires suivis pendant 8 ans. L’objectif de cette étude était d’évaluer les effets de la supplémentation en vitamines, minéraux et antioxydants sur les paramètres suivants : • les mortalités globale et cardiovasculaire ; • les cancers ; • la cataracte ; • les infections. Chapuy MC et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7: Chapuy MC et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7:

37 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
Données Su.Vi.Max Statut vitaminique D dans Su.Vi.Max • sujets extraits de la cohorte Su.Vi.Max • 51 % de femmes • 20 villes réparties sur 9 régions • Age moyen (femmes) : 47 ans (35 à 60 ans) 78 % des femmes en insuffisance de vitamine D (< 31 ng/L) Dans ce projet Su.Vi.Max., Chapuy a étudié le statut vitaminique D de la population de 20 villes réparties sur 9 régions. Cette étude a été réalisée sur sujets, dont 51 % de femmes. L’âge moyen de ces femmes était de 47 ans, (35 à 60 ans). Cette étude a permis de mettre en évidence que 78 % des femmes étaient en insuffisance de vitamine D avec un taux inférieur à 31 ng/L. Chapuy MC et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7: Chapuy MC et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997;7: Estimation du statut vitaminique D dans la population générale entre novembre 1994 et mai 1995 dans 20 villes françaises réparties sur 9 régions (latitudes entre 43° N à 51° N). La cohorte comprenait 1579 sujets dont 51 % de femmes (35 à 60 ans) et 49 % d'hommes (45 à 60 ans).

38 La vitamine D Les effets de la vitamine D L’insuffisance en vitamine D
Epidémiologie Causes La supplémentation en pratique

39 Insuffisance en vitamine D
Une double insuffisance : • Insuffisance de production endogène • Diminution de la capacité de la peau à synthétiser de la vitamine D (1) • Utilisation d’écrans solaires (2) • Diminution de l’exposition au soleil avec l’âge (1) • Insuffisance d’apports exogènes alimentaires (1,3) L’insuffisance en vitamine D est liée : pour une faible part à une diminution des apports exogènes (1,3); essentiellement à une insuffisance de production endogène. En effet, la source endogène se tarit avec l’âge par la diminution de l’exposition au soleil (2), l’usage d’écrans solaires (1), mais surtout par une diminution physiologique de la capacité de la peau à synthétiser la vitamine D (3). 1. AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Argumentaire court. Actualisation octobre 2004. 2. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 3. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press, 1997. 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 2. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press, 1997. 3. AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Argumentaire court. Actualisation octobre 2004.

40 Vitamine D : diminution de la production endogène avec l’âge
Diminution du précurseur dans l’épiderme (r = - 0,89) (1) Production cutanée : 2,3 fois moins que chez l’adulte jeune (2) n = 28 Les cellules du derme et de l’épiderme sont responsables de la production de la vitamine D. Cette synthèse se fait à partir d’un précurseur, la provitamine D3. Mac Laughlin (1) a analysé la relation entre l’âge et la teneur cutanée en ce précurseur à partir de 28 prélèvements cutanés d’environ 6 cm2 chez des patients âgés de 8 à 92 ans. Une fois prélevés, les pièces chirurgicales ont été soit irradiées immédiatement par des UVB (295 ± 5 nm, 0,15 J/cm2), soit conservées dans le noir pour servir de contrôle. Les lipides cutanés ont été ensuite extraits par un solvant et la teneur en provitamine D3 analysée par chromatographie (HPLC). Les résultats ont montré qu’il existe, dès l’âge de 20 ans, une chute importante de la teneur cutanée en précurseur de la vitamine D, proportionnelle à l’âge, que se soit dans le derme ou l’épiderme (coefficient de régression linéaire pour l’épiderme de -0,89). Ce résultat pourrait expliquer la diminution de la production cutanée de vitamine D avec l’âge. Cette diminution a d’ailleurs été objectivée par Holick (2). Il a en effet mené un essai sur 6 sujets sains âgés de 20 à 80 ans. Après une exposition du corps entier à une lumière de type « solaire » (260 à 360 nm), les concentrations sériques de vitamine D ont été mesurées pendant 7 jours consécutifs. Cette étude a montré que le pic de concentration sérique de vitamine D était 2,3 fois plus faible chez des sujets âgés (62 à 80 ans) que chez des adultes jeunes (20 à 30 ans) (p < 0,001). 1. MacLaughlin J et al. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin Invest 1985; 76(4): 2. Holick MF et al. Age, vitamin D, and solar ultraviolet. Lancet 1989; 2(8671): 1. MacLaughlin J et al. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin Invest 1985; 76(4): 2. Holick MF et al. Age, vitamin D, and solar ultraviolet. Lancet 1989; 2(8671):

41 Vitamine D : principales sources alimentaires
Très peu d’aliments contiennent de la vitamine D en quantité significative Ration quotidienne Ration hebdomadaire nécessaire pour couvrir nécessaire pour couvrir les besoins (1,2) les besoins (1,2) Huile de foie de morue 1,5 cuillère à café 10,5 cuillères à café Girolles 12 portions de 60 g 84 portions de 60 g Harengs au vinaigre 2 portions de 60 g 14 portions de 60 g Sardines à l’huile 20 sardines 140 sardines Œuf dur 22 œufs moyens 154 œufs moyens Foie de veau 50 tranches de 100 g 350 tranches de 100 g Beurre 5 plaquettes de 250 g 35 plaquettes de 250 g Les aliments les plus riches en vitamine D sont listés dans le tableau. Voici les « moyens alimentaires » d’augmenter ses apports en vitamine D. En pratique ce moyen reste marginal pour obtenir la correction d’une éventuelle insuffisance. Comme on peut le voir, même avec ces aliments, les quantités nécessaires pour couvrir les Apports Nutritionnels Conseillés (ANC) sont considérables et peu réalisables : il faudrait consommer l’équivalent de 20 sardines, 22 œufs ou encore 50 tranches de foie de veau quotidiennement pour satisfaire les ANC (1, 2). 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 2. INRA. Répertoire général des aliments. Table de composition. 2e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 1995. 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 2. INRA. Répertoire général des aliments. Table de composition. 2e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 1995.

42 Vitamine D : apports nutritionnels conseillés
Apports recommandés : • Etats-Unis (1) L’Institute of Medicine a défini les apports optimaux en fonction de l’âge : • Adultes de moins de 50 ans UI • Adultes entre 51 et 70 ans UI • Adultes de plus de 70 ans UI • Europe (2) Le comité scientifique sur l’alimentation (SCF) de la Commission Européenne recommande les apports suivants : • Personnes âgées de plus de 65 ans 400 UI/j • France (3) L’agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) recommande : • Femmes de 20 à 65 ans UI/j • Femmes de plus de 65 ans à 600 UI/j Quelle que soit l’autorité de santé (États-Unis, Europe, France), les apports recommandés en vitamine D augmentent avec l’âge et sont de l’ordre de 400 à 600 UI/j pour les personnes de plus de 65 ans (1-3). 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 2. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press, 1997. 3. Scientific Committee on Food. Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Vitamin D. Bruxelles: European Commission ; 2002. 1. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press ; 1997. 2. Scientific Committee on Food. Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Vitamin D. Bruxelles: European Commission ; 2002. 3. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001.

43 La supplémentation en pratique : surdosage
Pas de toxicité pour un traitement au long cours de vitamine D < UI/j Pas d’hypercalcémie ni d’hypercalciurie pour des doses de vitamine D de UI/j Le risque d’intoxication à la vitamine D « hypercalcémie » est très faible. Aucune hypercalcémie ni hypercalciurie n’a été rapportée pour des doses allant jusqu’à 4 000 UI/j. Par ailleurs, aucun signe de toxicité n’a été rapporté pour des traitements au longs cours avec des doses quotidiennes inférieures à 10 000 UI. Dossier d’AMM FOSAVANCE Dossier d’AMM FOSAVANCE

44 La supplémentation en pratique
Calcium et vitamine D Les traitements de l’ostéoporose ont démontré leur efficacité chez des patientes recevant par ailleurs une supplémentation en calcium et en vitamine D. En pratique, chez les médecins généralistes et spécialistes, calcium et vitamine D sont prescrits en association avec les bisphosphonates chez une patiente sur deux environ (54 %) (1). Mais, l’observance de la supplémentation est médiocre, comme en attestent les chiffres d’une enquête IMS récente : seulement 35 % des patientes poursuivent leur supplémentation à 1 an (2). 1. IMS Disease Analyser octobre 2005. 2. IMS Disease Analyser CMA avril 2005. 1. IMS Disease Analyser octobre 2005. 2. IMS Disease Analyser CMA avril 2005.

45 La supplémentation en pratique
Calcium et vitamine D Une observance médiocre en raison d’effets indésirables digestifs (1,2) : • constipation • flatulences • nausées Cette observance médiocre peut sans doute s’expliquer en grande partie par les effets indésirables des suppléments de calcium (1,2), en particulier des effets digestifs comme les flatulences, les nausées… 1. Grant AM et al. Lancet 2005;365(9471) : 2. Vidal 2005. 1. Grant AM et al. Lancet 2005;365(9471) : Essai randomisé en plan factoriel ayant inclus personnes âgées de plus de 70 ans (85 % de femmes), valides avant leur fracture non traumatique. Les patiente ont reçu soit du calcium (1 000 mg/j), soit de la vitamine D (800 UI/j), soit l’association des 2, soit du placebo. Analyse en ITT. Critère principal : récidive de fracture atraumatique. 2. Vidal 2005.

46 La supplémentation en pratique
Le calcium • Apports Nutritionnels Conseillés (AFSSA) (1) : 1 200 mg/j à partir de 55 ans • Recommandation de l’Afssaps (2) : « Les apports recommandés doivent toujours être assurés lors de l’administration des traitements de l’ostéoporose au mieux par l’alimentation à défaut par un apport médicamenteux » Les apports nutritionnels conseillés en calcium pour les personnes de plus de 55 ans par l’AFSSA sont de mg par jour (1). L’Afssaps recommande par ailleurs d’assurer des apports en calcium adéquats lors de traitements contre l’ostéoporose et cela, au mieux par l’alimentation et à défaut par un apport médicamenteux (2). 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 2. AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Argumentaire court. Actualisation octobre 2004. 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 2. AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Argumentaire court. Actualisation octobre 2004.

47 La supplémentation en pratique
Le calcium Des apports facilement assurés par l’alimentation Surtout : • Produits laitiers = principales sources de calcium • Eaux minérales riches en calcium Peuvent couvrir jusqu’à 80 % des besoins quotidiens (Hépar®, Contrex®, Quézac®) Les apports en calcium peuvent être assurés facilement par une alimentation variée. Si les produits laitiers sont la principale source de calcium, les eaux calciques représentent aussi des sources non négligeables. Par ailleurs, il est utile de noter que les produits laitiers allégés en matières grasses apportent des quantités de calcium comparables à celles des produits non allégés. Fardellone P et al. Evaluation de la teneur en calcium du régime alimentaire par autoquestionnaire fréquentiel. Rev Rhum Mal osteoartic 1991; 58(2): Fardellone P et al. Evaluation de la teneur en calcium du régime alimentaire par autoquestionnaire fréquentiel. Rev Rhum Mal osteoartic 1991; 58(2):

48 La supplémentation en pratique :
Le calcium Comment estimer les apports ? Autoquestionnaire de P. Fardellone L’autoquestionnaire fréquentiel de P. Fardellone a pour objectif d’évaluer rapidement la consommation de calcium. Les patients doivent répondre à des questions portant sur leur consommation de lait, produits laitiers, de viande/poisson et de féculents. Fardellone P et al. Evaluation de la teneur en calcium du régime alimentaire par autoquestionnaire fréquentiel. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991;58(2): Fardellone P et al. Evaluation de la teneur en calcium du régime alimentaire par autoquestionnaire fréquentiel. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991;58(2):

49 La supplémentation en pratique
Eaux minérales et calcium Apports en calcium de quelques eaux minérales (mg/L) Eaux plates Eaux gazeuses En dehors des produits laitiers, les eaux minérales calciques (1) peuvent représenter des sources importantes d’apports en calcium (jusqu’à 46 % des besoins couverts par litre d’eau consommée(2)). L’apport éventuel de calcium par les eaux gazeuses doit tenir compte de la quantité de sodium de ces eaux. Pour mémoire, 1 litre de lait apporte en moyenne mg de calcium 1. Nestlé Waters. Les eaux en bouteille; 2004. 2. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. Nestlé Waters. Les eaux en bouteille; 2004.

50 Insuffisance en vitamine D : conséquences (1-6)
En résumé : la réduction de l’absorption intestinale du calcium, associée à une insuffisance en vitamine D, stimule la sécrétion de la PTH qui, en mobilisant le calcium osseux, entraîne une réduction de la densité minérale osseuse. Cette réduction de la DMO augmente le risque fracturaire, risque accentué par les troubles du fonctionnement neuromusculaire observés chez les sujets très carencés. 1. Parfitt AM et al. Am J Clin Nutr 1982;36: 2. Allain TJ, Dhesi J. Gerontology 2003;49: 3. Holick MF. Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24-29. 4. DeLuca HF. Metabolism 1990;39(suppl 1):3-9. 5. Pfeifer M et al Trends Endocrinol Metab 1999;10: 6. Lips P. In: Draper HH, ed. Advances in Nutritional Research. New York, Plenum Press, 1994: PTH = parathormone DMO = densité minérale osseuse 1. Parfitt AM et al. Am J Clin Nutr 1982;36: 2. Allain TJ, Dhesi J. Gerontology 2003;49: 3. Holick MF. Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24-29. 4. DeLuca HF. Metabolism 1990;39(suppl 1):3-9. 5. Pfeifer M et al Trends Endocrinol Metab 1999;10: 6. Lips P. In: Draper HH, ed. Advances in Nutritional Research. New York, Plenum Press, 1994:

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52 Vitamine D : effets osseux Dose et risque de fracture
Ce schéma illustre l’ampleur de l’effet dans la méta-analyse, et l’effet de la dose administrée. Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293: Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 2005; 293:

53 Vitamine D : effets osseux Effet dans la réponse aux bisphosphonates
Cette hypothèse est confirmée par les variations densitométriques représentées sur ces figures : la prise de vitamine D en complément d’un traitement par bisphosphonate chez des sujets ostéoporotiques non répondeurs au traitement améliore la DMO. Bien sûr cette étude a des limites. Il s’agit d’une étude observationnelle et on ne peut éliminer un phénomène de régression vers la moyenne. Il s’agit toutefois d’un résultat important pour la pratique clinique. Heckman GA, Papaioannou A, Sebaldt RJ, Petrie GA, Goldsmith C, Adachi JD. BMC Musculoskelet Disord 2002; 3:6. Heckman GA, Papaioannou A, Sebaldt RJ, Petrie GA, Goldsmith C, Adachi JD. BMC Musculoskelet Disord 2002; 3:6.

54 La vitamine D Les effets de la vitamine D L’insuffisance en vitamine D
Effets osseux Effets extra-osseux Valeurs seuils L’insuffisance en vitamine D La supplémentation en pratique

55 Insuffisance en vitamine D : épidémiologie
n = 2102 femmes (67 ans, 41-92) ostéoporotiques 39 % ont une prescription de vitamine D  400 UI/j 79 % ont un traitement anti-ostéoporotique 25OHD3 < 30 ng/mL Europe Moyen-Orient Amérique latine Asie Pacifique Au total 54 81 53 70 62 Eté 52 81 57 63 / Hiver 58 83 51 81 59 Résultats d’une étude récente, publiée à l’ ASBMR en 2005. Les données épidémiologiques récentes confirment ces résultats, et quantifie l’ampleur de l’insuffisance en vitamine D. Lips et al. Osteoporos Int 2005; 16(5): Lips et al. Osteoporos Int 2005; 16(5):447-55

56 La vitamine D Les effets de la vitamine D L’insuffisance en vitamine D La supplémentation en pratique

57 La supplémentation en vitamine D et taux circulant (1,2)
Déterminants : • IMC • valeur initiale de 25OHD3 Valeur sérique initiale (nmol/L) < 70 > 70 Augmentation du taux de 25OHD3 pour 1 µg (40 UI) + 1,2 nmol/L + 0,7 nmol/L L’efficacité de la supplémentation dépend de l’indice de masse corporelle et de la valeur initiale de 1,25(OH)2D. 1. Vieth et al. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(1): 2. Heaney et al. Am J Clin Nutr 2003;77(1): IMC : indice de masse corporelle 1. Vieth et al. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(1): 2. Heaney et al. Am J Clin Nutr 2003;77(1):