Examens complémentaires en gynécologie

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1 Examens complémentaires en gynécologie
Emmanuelle Lourdel Cours L2 06 février 2013

2 Examens complémentaires en gynécologie
Colposcopie Biopsie d’endomètre Echographie pelvienne Endoscopie en gynécologie

3 COLPOSCOPIE

4 Colposcopie = examen au microscope du col
- indication : anomalies cellulaires au frottis cervical (FCV = dépistage) - but : diagnostic, par des biopsies, des lésions précancéreuses (dysplasies cervicales) et du cancer du col

5 Loupe binoculaire

6 Colposcopie Examen du col sans préparation
Examen après application d’acide acétique Examen après lugol +/- biopsie(s) pour étude anatomo-pathologique

7 Lugol AA 5% AA 3% Sér.phy.

8 1 2 Col sans préparation Acide Acétique 3% ou 5% Lugol 3

9 Biopsie d’endomètre

10 Biopsie d’endomètre Technique : Canule de Novak ou pipelle de Cornier
Résultats Elle fournit deux types de renseignements Renseignements d'ordre fonctionnel  La biopsie de l'endomètre, faite 10 jours après l'ovulation, renseigne sur la fonction lutéale

11 Biopsie d’endomètre Renseignements d'ordre pathologique :
diagnostic d'une hyperplasie ou au contraire d'une atrophie de l'endomètre, les deux pouvant être responsables de métrorragies diagnostic d'un adénocarcinome de l'endomètre  (métrorragies chez une femme ménopausée ++) Diagnostic d’endométrite beaucoup plus rarement diagnostic d'une tuberculose de l'endomètre 

12 Biopsie d’endomètre Indications :
métrorragies, chez la femme ménopausée ou non Bilan d'infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle Contre-indications - suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une grossesse suspicion d'infection génitale haute : la biopsie de l'endomètre sur une endométrite risque de faire « flamber » l'infection pelvienne

13 ECHOGRAPHIE EN GYNECOLOGIE

14 PLAN Séméiologie échographique Exploration sus pubienne
Exploration endovaginale Variantes et Pathologies Mode Doppler

15 INTRODUCTION Utilisation des ultra-sons Décubitus dorsal
Deux types de sondes Sonde abdominale : 3,5 à 5MHz Sonde vaginale : 5 à 7,5MHz

16 L’ ECHOGRAPHIE: historique
Wild (1952- USA): application au corps humain du sonar Leskell: premier à observer le cœur avec des ultrasons En 1958, l’Anglais Ian Donald réalisa la première échographie de l’utérus Méthode généralisée à partir de 1970 Ses domaines de prédilection: la gynécologie et la cardiologie

17 - Émission des ultrasons par une sonde
PRINCIPES L'exploration échographique est basée sur: - Émission des ultrasons par une sonde - Pénétration des ultrasons dans l'organe à explorer - Plusieurs phénomènes physiques, et en particulier la réflexion - Retour d’ une partie de ces ultrasons à la sonde – Transformation des ultrasons en signaux électriques - Traitement de ces signaux par l'appareil d'échographie

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19 Séméiologie Echographique
Images dites solides Déf. : Atténuation +/- forte du faisceau, absence de renforcement postérieur Forme: arrondie, ovalaire, polycyclique Contours : réguliers ou irréguliers Contenu : souvent échogène (/myomètre)

20 Séméiologie Echographique
Images dites liquides Déf. : présence d’un renforcement postérieur Forme : arrondie, ovalaire, polycyclique Contenu : Uniloculaire ou multiloculaire si cloisonné Multikystique si association d’images arrondies Cloisons ou septa Végétations Liquide

21 Séméiologie Echographique Corrélation histo-écho
Air : Réflexion massive Petites bulles échos ponctiformes très denses Pas de cône d’ombre Os et calcifications Réflexion et absorption massive Cône d’ombre total Petites calcifications = simples densifications sans cône

22 Séméiologie Echographique Corrélation histo-écho
Graisse Variable selon organisation Sang : différents aspects Pur et frais : plutôt anéchogène Pur et ancien : fins échos de diffusion par microcaillots avec niveau de sédimentation Mélangé à liquide : hyperéchogène puis rétraction caillot et hémolyse, anéchogène

23 Séméiologie Echographique(5) Corrélation histo-écho
Muscle Myomètre = référence Muqueuses Forte échogénicité Renforcement postérieur Variation cyclique endomètre Système glandulaire

24 Exploration abdominale sus-pubienne
Réplétion vésicale Axe utéro-vaginal Utérus Étude des annexes (ovaires + trompes, trompes habituellement non visibles) Cul de sac de Douglas

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26 Exploration endovaginale du pelvis
Vessie vide Utérus Annexes Cul de sac de Douglas

27 Utérus : Position Taille Myomètre : aspect Muqueuse/cavité utérine
anteversé, rétroversé = angle utérus/excavation pelvienne antéfléchi, rétrofléchi = angle corps/col Taille Myomètre : aspect Muqueuse/cavité utérine mesure, aspect (fn de la période du cycle) homogène ou non, présence d’un processus endocavitaire (polype, fibrome) Visualisation d’un dispositif intra-utérin

28 Ovaires : localisation Taille Échostructure
Follicules (fn de la période de la vie génitale et du cycle) Présence ou non de kystes

29 Trompes : Cul de sac de Douglas :
Non visibles en l’absence de processus pathologique Si pathologie : hydrosalpinx, pyosalpinx (taille, aspect), uni ou bilatéral = image latéro-utérine +/- volumineuse, tubulée, distincte de l’ovaire, anéchogène ou finement échogène Cul de sac de Douglas : Virtuel Epanchement (sang ou liquide)

30 Utérus + ovaire utérus ovaire

31 Ovaire + utérus

32 Variantes et Pathologies
Utérus Ovaires Trompes

33 Utérus porteur d'un polype endométrial bénin chez une femme de 42 ans se plaignant de métrorragies
cavité

34 Polype endoutérin polype

35 Polype en hystéroscopie

36 Fibromes utérins 1 : F. sous-muqueux 2 : F. interstitiel
3 : F. sous-séreux

37 Volumineux myome interstitiel

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39 Grossesse extra-utérine

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41 Pyosalpinx

42 Pyosalpinx bilatéral

43 Extrêmités du DIU

44 DIU au cuivre

45 Kyste hémorragique

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47 Endométriome

48 Exploration en Mode DOPPLER
Effet Doppler repère une structure en mouvement par la modification de fréquence du faisceau US réfléchi par cette structure Etude de la vascularisation utérine et ovarienne Courbe vélocimétrique en analyse spectrale

49 Nature bénigne ou maligne d’une masse ovarienne
Le doppler : Il renseigne sur le mouvement d'une structure et traduit cela par un son audible ou une courbe Couplé à l'échographie, il permet, en attribuant une couleur au sens du flux, de visualiser le sang circulant dans les vaisseaux Nature bénigne ou maligne d’une masse ovarienne

50 Autres examens d’imagerie
Sacnner abdomino-pelvien IRM pelvienne +++ Bilan de masse pelvienne et cancérologie gynécologique

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55 ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE

56 ENDOSCOPIE EN GYNECOLOGIE
La Coelioscopie Diagnostique Opératoire L ’Hystéroscopie

57 COELIOSCOPIE

58 La Coelioscopie : Historique
Du grec « koilia » entrailles, et « skopein » regarder 1806 à 1910 : premières endoscopies par Bazzini, Segeles et Desormeaux (à l’aide d’une canule urétrale éclairée d’une bougie puis avec un spéculum génito-urinaire et un jeu de lumière) chez l ’animal. 1913 : première application chez l ’homme par Nordentoeft avec distension gazeuse et Trendelenburg

59 La Coelioscopie : Historique
1952 : Invention de la lumière froide! Par les français Fourestier, Gladu, Vulmière permet d’éviter les accidents thermiques plus grande puissance lumineuse 1951 : Palmer premières adhésiolyses biopsie ovarienne et tubaire Stérilisation tubaire (1962) 1972 : apparition de l’insufflateur de CO2 et de la thermocoagulation

60 La Coelioscopie : Historique
1974 : première GEU traitée per coelioscopie (école de Clermont-Ferrand, Bruhat, Manhes) 1979 : Laser CO2 A partir de 1980 : Apparition des caméras opératoires permet la visualisation de l’acte opératoire : des lésions et des gestes sur un écran La coeliochirurgie moderne est née

61 La Coelioscopie : Matériel
Aiguille d ’insufflation (Palmer) permet de créer le pneumopéritoine Insufflateur permet d ’insuffler le CO2 dans la cavité maintien une pression constante Matériel optique Endoscope rigide de différents calibres (10, 12mm) Caméra opératoire Source de lumière froide

62 La Coelioscopie : Matériel
Instruments fonction de l’indication Ils sont introduits par des trocarts pinces ciseaux palpateur matériel de coagulation pince monopolaire pince bipolaire laser

63 Instruments

64 La Coelioscopie : Technique
Introduction de l ’aiguille de Palmer ou « open »-coelioscopie (à ciel ouvert) Création du pneumopéritoine Incision sous-ombilicale : mise en place d ’un trocart, permettant l’introduction de la caméra Exploration de la cavité abdominale, gestes opératoires en cas d’échec : réalisation d’une laparotomie

65 Installation

66 La Coelioscopie : Principales indications
Algies pelviennes chroniques elle est alors diagnostique Algies pelviennes aiguës Torsion annexielle Adhésiolyse pelvienne stérilité douleurs pelviennes endométriose pelvienne séquelles infectieuses (Fitz-Hugh-Curtis) Chirurgie ovarienne : kystectomie ou ovariectomie

67 La Coelioscopie : Principales indications
Chirurgie tubaire : Salpingectomie, néosalpingostomie, fimbrioplastie Stérilisation tubaire (pose de clips) Reperméabilisation, plastie tubaire Traitement, drainage d ’un abcès tubo-ovarien, d ’une salpingite aiguë, d ’une pelvi-péritonite GEU : Salpingectomie Salpingotomie Hystérectomie coeliopréparée, myomectomie Chirurgie cancérologique gynécologique

68 La Coelioscopie : Contre-indications
ABSOLUES troubles de l’hémostase Maladie cardio-vasculaire grave Hypertension intracrânienne Hémopéritoine massif Cancer ovarien (risque de dissémination pariétale) RELATIVES Laparotomies multiples Masses abdominales volumineuses Hernies ombilicale, crurale ou inguinale

69 Pelvis féminin normal

70 Pelvis féminin normal

71 Exploration de la cavité péritonéale

72 Ovaires en coelioscopie

73 Adhérences

74 Epreuve au bleu de méthylène : épreuve de perméabilité tubaire

75 Kyste ovarien

76 Fibromes

77 Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

78 Grossesse extra-utérine

79 HYSTEROSCOPIE

80 Hystéroscopie : Historique
Endoscopie permettant de visualiser l’intérieur de la cavité utérine Elle peut être diagnostique et alors réalisée en ambulatoire en consultation ou opératoire donc réalisée sous anesthésie générale 1865 : Desormeaux, premier hystéroscope peu dangereux

81 Hystéroscopie : Historique
Peu après : Pantaléoni réalise la première cautérisation d’un polype utérin au nitrate d’argent Il faudra plus d’un siècle pour que l’hystéroscopie devienne un examen codifié minimum de danger image de qualité permettant un diagnostic exact Hamou en 1981 : 1er hystéroscope rigide associé à une distention gazeuse sûre (à l ’origine de l ’hystéroscope moderne)

82 Hystéroscopie : Matériel
Hystéroscope : optiques rigides (les plus utilisés) optiques flexibles diamètre 2,7 à 4mm un canal opérateur permet l ’introduction d ’un résecteur Milieu de distension : Le gaz : CO2 (uniquement pour l’hystéroscopie diagnostique) Le liquide : sérum physiologique

83 Hystéroscopie : Matériel
Source lumineuse : lumière froide (idem coelioscopie) source au Xénon, halogène Le tout raccordé plus ou moins à un système vidéo idem coelioscopie Instruments : ciseaux hystéroscopiques sources électriques : Courant monopolaire ou bipolaire (VERSAPOINT®) laser

84 Hystéroscopie : Matériel

85 Hystéroscope souple Hystéroscope rigide

86 Hystéroscopie : Contre-indications
ABSOLUES : infection génitale en cours grossesse RELATIVES : utérus multi-cicatriciel métrorragies

87 Hystéroscopie : Principales indications
Explorations de métrorragies (en dehors d’une période de saignement) ou ménorragies Bilan d’infertilité (exploration de la cavité, aspect du canal endocervical, +/- biopsie endomètre) Bilan et traitement d’une anomalie dépistée échographiquement (polype, hyperplasie…)

88 Hystéroscopie : diagnostics et interventions possibles
Permet la visualisation de : Trajet cervical et anomalies cervicales Cavité utérine Ostia tubaires

89 Hystéroscopie : diagnostics et interventions possibles
Polypes du col et de l’isthme Sténose cervicale Exploration des cicatrices de césariennes antérieures

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91 Hystéroscopie : diagnostics et interventions possibles
Dans la cavité utérine : polypes : résection fibromes sous-muqueux : résection adénomyose : destruction des foyers Endométrite : diagnostic hyperplasie endométriale : curetage, endométrectomie atrophie endométriale : diagnostic synéchies : levée adénocarcinome endométrial : diagnostic et curetage malformation utérines : destruction d’un éperon ou résection d’une cloison utérine stérilet : ablation contraception : système « Essure »

92 Hystéroscopie : cavité utérine normale

93 Stérilet

94 Résection cloison utérine

95 Endométrectomie

96 Résection d ’un fibrome sous-muqueux

97 Résection polype utérin

98 Pose d’un « Essure » Introduction d’un ressort au niveau d’un ostium tubaire Ressorts contraceptifs en place

99 Complications Hystéroscopie - Perforation utérine - Lacération utérine
- Embolie gazeuse - Perforation utérine - Lacération utérine - Infection (contre indication) - Douleur

100 Complications Coelioscopie - Hématome de paroi - Abcès de paroi
- Saignement important pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou une laparoconversion - Brûlure - Blessure du tube digestif - Blessure de l'appareil urinaire (vessie, uretère) - Exceptionnel : risque vital ou séquelle grave

101 Autres examens complémentaires
Dosages hormonaux : Beta-HCG Exploration de la fn ovarienne : oestrogènes, progestérone et androgènes Hystérosalpingographie : Étude de la cavité utérine et de la perméabilité tubaire (bilan d’infertilité)

102 CONCLUSION Importance des examens complémentaires en gynécologie
Choix du matériel Technique de pointe