Diagnostique de l’Asthme du Nourrisson de moins de 36 mois

Présentation au sujet: "Diagnostique de l’Asthme du Nourrisson de moins de 36 mois"— Transcription de la présentation:

1 Diagnostique de l’Asthme du Nourrisson de moins de 36 mois
Mini Congres SASPAS Hiver Aline Rodier Bonjour à tous, J’ai choisi de vous parler du diagnostic de l’asthme du nourrisson de moins de 36 mois. Il s’agit d’une pathologie qui touche une grande partie de la population française et ce dès les premiers mois de vie. 19/04/2011 19/04/2011

2 Introduction: En France en 2006:
Taux de Prévalence de l’Asthme Cumulatif=10,2% (TPAC). Taux de Prévalence de l’Asthme Actuel=6,7% (TPAA). TPAA Enfants de moins de 5 ans=6,2% (♂=8%, ♀=4,4%). Étude Française publiée en 2009: Seulement 26% des enfants de 4 à 15 ans avaient un contrôle optimal de leur asthme. Diagnostic retardé → Traitement retardé. Manque de clarté des définitions: « bronchite asthmatiforme », « toux sifflante »… Voici un bref état des lieux: En France en 2006, le taux de prévalence de l’asthme cumulatif, soit le pourcentage de personnes qui ont souffert d’asthme au moins une fois au cours de leur vie, était de 10,2%, et le taux de prévalence de l’asthme actuel, soit le pourcentage de personnes qui souffrent d’asthme, ou bien ont souffert d’asthme au cours des 12 mois précédents était de 6,7% dans l’ensemble de la population, et de 6,2% chez les enfants de moins de 5 ans. Ces deux derniers taux sont quasiment identiques: il y avait déjà proportionnellement autant d’asthmatique chez les enfants de moins de 5 ans, que dans l’ensemble de la population. A noter que chez les enfants de moins de 5 ans, les garçons sont presque deux fois plus touchés que les filles, ce qui n’est plus le cas à l’âge adulte. En 2009, une étude française tirait la sonnette d’alarme et démontrait que seulement 26% des enfants de 4 à 15 ans avaient un contrôle optimal de leur asthme. Or il est vrai que le diagnostic tardif entraîne un retard du traitement. Ces difficultés au diagnostic tiennent en partie du manque de clarté des définitions multiples proposées pour l’asthme du nourrisson: « bronchite asthmatiforme », « toux sifflante »… 19/04/2011 19/04/2011

3 Définition=Clinique Asthme = Autres formes cliniques:
Tout épisode dyspnéïque avec râles sibilants, qui s’est produit au moins trois fois depuis la naissance et cela quels que soient: l'âge de début, la cause déclenchante, l'existence ou non d'une atopie. Épisodes discontinus, entrecoupés de périodes asymptomatiques. Autres formes cliniques: Toux induite par l’exercice, Toux nocturne, Toux chronique ou récidivante, Toux persistant après une bronchiolite, Sifflements persistants = Happy Wheezer. La Haute Autorité de Santé (HAS), définit l’asthme du nourrisson de moins de 36 mois comme « Tout épisode dyspnéïque avec râles sibilants, qui s’est produit au moins 3 fois depuis la naissance, et ceci quels que soient l’âge de début, la cause déclenchante, l’existence ou non d’une atopie. Ces épisodes de sifflements sont discontinus, avec des périodes pendant lesquelles l’enfant est asymptomatique ». Attention, il existe cependant d’autres formes cliniques qui doivent faire rechercher un asthme: une toux induite par l’exercice, une toux nocturne, une toux chronique ou récidivante, une toux persistant après une bronchiolite, des sifflements persistants (nourrisson appelé « Happy Wheezer » car il a des sifflements permanents, sans retentissement sur son état général ni sur son activité, sans toux ni dyspnée intercritiques). Au total, afin d’éviter un sous-diagnostic, cette définition se veut assez étendue. 19/04/2011 19/04/2011

4 Diagnostic=Clinique ATCD personnels du nourrisson: ATCD familiaux :
Prématurité, détresse respiratoire néonatale avec ventilation prolongée, virose respiratoire sévère, Reflux Gastro Oesophagien (RGO), Atopie (eczéma atopique, rhinite allergique, allergie alimentaire), Inhalation de corps étranger. ATCD familiaux : Atopie (surtout chez les parents et la fratrie): asthme, rhinite allergique et eczéma atopique, Pathologies thoraciques (Mucoviscidose… ). Histoire de la maladie : Fréquence, intensité, horaire (surtout si nocturne) des symptômes, Normalité des examens cliniques entre les crises (à l’exception des « Happy Wheezers »), Facteurs déclenchants (infections virales, irritants, tabagisme passif, exercice, émotions… ), Réponse aux antiasthmatiques déjà reçus. Examen clinique: Respiratoire: sifflements, toux, dyspnée, signes de lutte, distension thoracique, cyanose Dermatologique: eczéma atopique, Atypies, Courbe de croissance staturo-pondérale et Indice de Masse Corporelle (IMC). Le diagnostic de l’Asthme du nourrisson de moins de 36 mois retenu par la HAS, tout comme sa définition, est essentiellement clinique: il tient compte de l’histoire clinique et de l’examen physique. Dans le carnet de santé et lors de l’entretien avec les parents, il faut rechercher: Premièrement: les ATCD personnels du nourrisson: une prématurité, une détresse respiratoire néonatale avec ventilation prolongée, une virose respiratoire sévère, un Reflux Gastro Oesophagien (RGO), une atopie (soit un eczéma atopique, une rhinite allergique, une allergie alimentaire), une inhalation de corps étranger. Deuxièmement: les ATCD familiaux: d’atopie, surtout chez les parents et la fratrie (asthme, rhinite allergique et eczéma atopique) et de pathologies thoraciques (Mucoviscidose… ). Troisièmement: l’histoire de la maladie : la fréquence, l’intensité, l’horaire (surtout si nocturne) des symptômes, la normalité des examens cliniques entre les crises (à l’exception des « Happy Wheezers »), les facteurs déclenchants (les infections virales, les irritants en particulier le tabagisme passif, l’exercice, les émotions… ), la réponse aux anti-asthmatiques déjà testés. Quatrièmement: l’examen clinique: il est surtout respiratoire (sifflements, toux, dyspnée, signes de lutte, distension thoracique, cyanose), mais aussi dermatologique (eczéma atopique). Il est aussi nécessaire de rechercher des atypies (Cf Diapositive Démarche diagnostique 2/2). Il est indispensable de vérifier la courbe de croissance staturo-pondérale et l’Indice de Masse Corporelle (IMC). 19/04/2011 19/04/2011

5 Démarche diagnostique 1/2
Symptomatologie clinique habituelle: Radiographie de Thorax de Face en Inspiration et en Expiration. Absence de signes d’alarme radiologiques = Asthme Probable. Anomalie Radiologique Mise en place du traitement anti-asthmatique d’épreuve selon le stade de sévérité La démarche diagnostique est la suivante: Si la symptomatologie clinique est habituelle (prédominance nocturne des symptômes, normalité de l’examen clinique entre les crises, absence de retentissement sur la courbe staturo-pondérale), il faut prescrire une radiographie de thorax de face, en inspiration et en expiration: Soit la radiographie est normale, ou du moins, elle ne présente pas de signes d’alarme: il s’agit alors d’un asthme probable; Soit il y a découverte d’une anomalie radiologique, et, dans cette situation, il conviendra de demander l’avis d’un spécialiste (qu’il soit pneumopédiatre, pneumologue ou pédiatre ayant une compétence en pneumologie). Dans le cas d’un asthme probable, le médecin généraliste pourra initier un traitement anti-asthmatique d’épreuve, selon le stade de sévérité de cet asthme. A nouveau, deux possibilités se présentent: Soit le traitement est efficace et donc le diagnostic devient compatible. Soit il y a échec du traitement bien conduit et alors le diagnostic est remis en question: il faudra se tourner vers un avis spécialisé. Efficace = Diagnostic Compatible Échec du traitement bien conduit = Diagnostic remis en question Avis du Spécialiste 19/04/2011

6 Démarche diagnostique 2/2
En cas de formes Sévères, Inhabituelles ou Atypiques: Stagnation, cassure pondérale ; Signes Intercritiques: Stridor ou Cornage, Dyspnée au 2 temps, Polypnée, Wheezing, Tirage, Bronchorhée, Toux productive matinale « Happy Wheezers » ; Déformation thoracique ; Signes extra-respiratoires associés: -Troubles de la déglutition, -Diarrhée chronique, -Souffle cardiaque, -Dyspnée d’effort, -Douleurs abdominales, -Vomissements ; Terrains particuliers. ATCD: Prématurité, réanimation néonatale prolongée ; Dysplasie broncho-pulmonaire ; Cardiopathie congénitale avec shunt gauche/droit. Radiographie de Thorax de Face en Inspiration et en Expiration. Si la symptomatologie clinique décrit une forme sévère, inhabituelle ou atypique, une radiographie de thorax de face en inspiration et en expiration sera prescrite, et une consultation avec un spécialiste sera organisée dans le même temps. Voici les situations les plus fréquentes: une stagnation ou une cassure pondérale; des signes intercritiques comme un stridor, un cornage, une dyspnée aux deux temps, une polypnée, un wheezing, un tirage, une bronchorée, une toux en particulier si elle est productive et matinale, les « Happy Wheezers » en font aussi partie ; une déformation thoracique, des signes extra-respiratoires associés tels que des troubles de la déglutition, une diarrhée chronique, un souffle cardiaque, une dyspnée d’effort, des douleurs abdominales, des vomissements ; des terrains particuliers. Si l’anamnèse retrouve des ATCD de prématurité, de réanimation néonatale prolongée, de dysplasie broncho-pulmonaire ou de cardiopathie congénitale avec un shunt gauche/droit, là aussi la radiographie s’impose de façon concomitante à l’avis spécialisé. Dernière remarque: L’enquête allergologique doit être uniquement réalisée chez des nourrissons qui ont des symptômes respiratoires persistants malgré le traitement de fond et/ou sévères, et/ou nécessitant un traitement continu, et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique, et/ou en cas d’antécédent allergique marqué chez les parents ou la fratrie. A noter que ce sont les prick-tests qui sont recommandés en première intention dans le bilan allergologique. En deuxième intention, si les prick-tests ne sont pas réalisables, ce sont les Tests MultiAllergéniques (TMA) à réponse globale (phadiatop, phadiatop nourrisson, alatop par exemple) incluant chez le nourrisson un TMA vis-à-vis des trophallergènes (trophatop enfant 1, 2 et 3) qui sont indiqués. Si le résultat est positif, il est indispensable d’appronfondir l’enquête allergologique. Attention: Chez l'enfant de moins de 36 mois les TMA à réponse spécifique ne sont pas indiqués et, en première intention, il n’est pas recommandé de prescrire le dosage des IgE sériques totales ou spécifiques d’un pneumallergène. Avis du Spécialiste 19/04/2011

7 Bibliographie Anissa Afrite, Caroline Allonier, Laure Com-Ruelle, Nelly Le Guen. L’asthme en France en 2006 : prévalence, contrôle et déterminants. IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé): n°1820, Janvier (ou site Internet: Blic J, Boucot I, Pribil C, Robert J, Huas D, Marguet C. Control of asthma in children: Still unacceptable? A french cross-sectional study, Abstract. Respir Med. Septembre (9): Lilia Malot. Actualités dans l’asthme de l’enfant. Journées d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale d’Aquitaine KinéR n° Haute Autorité de Santé (HAS), Société Pédiatrique de Pneumologie et Allergologie (SP2A), Asthme de l’enfant de moins de 36 mois: diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus, Argumentaire. Mars Je vous remercie pour votre attention et attends vos questions. 19/04/2011 19/04/2011