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DES ACCIDENTS DE PLONGEE
PHYSIO-PATHOLOGIE DES ACCIDENTS DE PLONGEE Hôpital Ste Marguerite - Marseille Dr. E. Bergmann
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L ’ACCIDENT DE PLONGEE EST TRAITRE CAR :
IL N’Y A AUCUNE CORRELATION ENTRE L’ERREUR DE PROCEDURE COMMISE ET SA TRADUCTION CLINIQUE LA SYMPTOMATOLOGIE EST VARIEE, VARIABLE ET BATARDE L’EVOLUTION EST CAPRICIEUSE LES INFORMATIONS TRANSMISES SONT SOUVENT TRONQUEES ET/OU ERRONEES
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EN CONSEQUENCE NE JAMAIS NEGLIGER UNE SYMPTOMATOLOGIE APPARUE AU DECOURS D’UNE PLONGEE QUEL QUE SOIT SON TYPE QUEL QUE SOIT LE PROFIL DE LA PLONGEE REALISEE
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EPIDEMIOLOGIE En Moyenne : 320 à 350 /an
NOMBRE D’ACCIDENTES ADMIS STABLE DEPUIS 10 ANS : En Moyenne : 320 à 350 /an SEXE RATIO : Homme 75 %, femme 25% AGE : Moyenne d’age en augmentation régulière : ans Extrêmes : Ans POPULATION DE PRATIQUANTS PLUS VARIEE
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LOCALISATION DES SITES DE PLONGEE
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REPARTITION MENSUELLE
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NIVEAU EN PLONGEE
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DELAI D’APPARITION DES SIGNES
72% 28% DELAI D’APPARITION DES SIGNES
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DELAI DE PRISE EN CHARGE
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DELAI DE PRISE EN CHARGE
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DELAI DE PRISE EN CHARGE
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DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
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DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
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DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE
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LES ACCIDENTS DE PLONGEE
ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES : * ORL * Pulmonaire ! * Digestif 2. ACCIDENTS DE DESATURATION: ! * Type I * Type II 3. ACCIDENTS TOXIQUES : * O2 (hyperoxie) * N2, He (narcose) * CO2 (hypercapnie) * CO
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REPARTITION DIAGNOSTIQUE
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REPARTITION DIAGNOSTIQUE
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REPARTITION DIAGNOSTIQUE
56% % REPARTITION DIAGNOSTIQUE
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LES BAROTRAUMATISMES LOI DE BOYLE ET MARIOTTE :
A température donnée, le volume occupé par une masse gazeuse est inversement proportionnel à la pression qui s ’exerce sur ce gaz P V et inversement P x V = P ’ x V ’ = Cste
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LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES
1. LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES ORL : L’otite barotraumatique (OBT) de l’oreille moyenne Le barotraumatisme de l’oreille interne Le vertige alterno-barique Les barotraumatismes sinusiens 2. LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES. 3. LES BAROTRAUMATISMES GASTRIQUES. 4. LA SURPRESSION PULMONAIRE. 5. LE PLACAGE DE MASQUE.
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ACCIDENTS BARO TRAUMATIQUES Loi de Mariotte P x V = cste (Placage)
(OBT, Baro O. interne) Loi de Mariotte (Surpression pulmonaire) P x V = cste (Fissure, rupture) (Colique du scaphandrier)
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DESCENTE OU REMONTEE MECANISME CONSEQUENCES LOCALISATION FACE Plaquage de masque Congestion oculaire Dysper. tubaire OBT 1/2/3/4/5 OREILLE MOYENNE Surp. résiduelle Vertige alterno-barique Piston sur FO Synd. Cochléo-vestibulaire O. INTERNE Carie importante Odontalgies DENTS Cavités, plombages Fractures, « explosion » SINUS Ostium obstrué Douleurs sinusiennes ++ POUMONS Blocage expiratoire Surpression pulmonaire GASTRE Collection gazeuse Dilatation, rupture
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SURPRESSION PULMONAIRE
* DEFINITION : Augmentation brutale de la pression intra-pulmonaire par rapport à la pression extèrieure ambiante. * CONDITIONS DE SURVENUE : Existence d’une masse d’air comprimé alvéolaire Etre en phase dynamique de remontée Existence d’une interruption ou d’un obstacle à la libre circulation des gaz
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SURPRESSION PULMONAIRE
* CIRCONSTANCES : INCIDENT EN COURS DE REMONTEE, MAL CONTRÔLE : Inhalation d’eau, panique, essoufflement, erreur technique, … EXERCICE DIT DE SECURITE MAL EXECUTE : Remontée sans embout (RSE), Remontée gilet (PA)
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P. Alvéolaire > P. Ambiante
Blocage glottique réflexe Blocage glottique volontaire Air Trapping anatomique P. Alvéolaire > P. Ambiante + + + + + Distension alvéolaire Rupture alvéolaire * Crachats hémoptoïques * Toux * Gène thoracique Aéro-embolisme cérébral PNO PNM Pas de traitement spécifique Drainage pleural Evolution spontanée OHB
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SURPRESSION PULMONAIRE
* CLINIQUE : SIGNES GENERAUX Collapsus avec hypotension, tachycardie, cyanose SIGNES PULMONAIRES Oppression thoracique, toux et dyspnée, crachats hémoptoïques, silence auscultatoire SIGNES NEUROLOGIQUES Troubles de la conscience, syndrome déficitaire, convulsions,
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SURPRESSION PULMONAIRE
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LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE
Tronc cérébral VII VIII Externe Moy. Int. Organe de Corti
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L’OTITE BAROTRAUMATIQUE
MECANISME : Dysperméabilité tubaire à la descente * Constitutionnelle (déviation de cloison nasale, déformation de la partie osseuse de la trompe d’Eustache) * Fonctionnelle (rhinites, coryzas, …) CLINIQUE : * Otalgies, hypoacousie, otorragie * A l’otoscopie, OBT stade I à V TRAITEMENT : (attention aux gouttes auriculaires !) Anti-inflammatoires - Antalgiques - Antibiotiques PREVENTION : Manœuvres d’équilibration Déglutition - Valsalva - Frenzel - BTV
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LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE INTERNE
MECANISME : A la descente comme à la remontée * Coup de piston du système tympano-ossiculaire sur la fenêtre ovale * Rupture labyrinthique CLINIQUE : * Vertiges, instabilité * Hypoacousie de perception * Acouphènes * Otoscopie normale TRAITEMENT : (Urgence !) Vasculotropes – Corticoïdes - OHB et/ou Carbogène PREVENTION : Pas de Valsalva appuyé surtout à la remontée
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LES BAROTRAUMATISMES SINUSIENS
MECANISME : Obstruction ostiale des sinus para-nasaux, à la descente comme à la remontée * Aiguës oedémateuses réversibles (rhinites) * Irréversibles d’origine hyperplasiques (polypes, mucocèle, …) CLINIQUE : Douleurs sinusiennes aiguës * Maxillaires * Frontales TRAITEMENT : Anti-inflammatoires, Antalgiques, Antibiotiques PREVENTION : Aucune Pas de manœuvre d’équlibration
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LE VERTIGE ALTERNO-BARIQUE
MECANISME : Existence d’une dysperméabilité unilatérale à la remontée entraînant une stimulation différente des 2 vestibules CLINIQUE : Episode aigü survenant dans l’eau * Grands vertiges rotatoires * Désorientation spaciale TRAITEMENT : Aucun Résolution spontanée et rapide PREVENTION : Connaissance de la susceptibilité individuelle
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LE BAROTRAUMATISME INTESTINAL
MECANISME : Constitution endogène ou exogène de gaz intestinaux pendant la plongée, entraînant à la remontée une dilatation viscérale. CLINIQUE : * Pesanteur abdominale * Flatulences * Météorisme * Borborygme TRAITEMENT : uniquement symptomatique PREVENTION : * Précautions alimentaires * Eviter les déglutitions au cours de la plongée
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LE BAROTRAUMATISME GASTRIQUE
MECANISME : Dilatation gastrique au cours d’une remontée rapide et non contrôlée, liée à une ingestion de gaz au fond, entraînant une dilacération voire une rupture CLINIQUE : * Douleurs abdominales aiguës * Vomissements +/- sanglants * Syndrome de perforation d’un organe creux * Pneumopéritoine TRAITEMENT : * Evacuation gastrique * Epreuve au bleu * Laparotomie (?) PREVENTION : Aucune PREVENTION : * Précautions alimentaires * Eviter les déglutitions au cours de la plongée
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LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES
MECANISME : * A la descente, compression des chambres pulpaires exposées par des caries * A la remontée, expansion gazeuse dans les cavités excluses (caries en caverne, obturations perméables) CLINIQUE : * A la descente, algies dentaires immédiates * A la remontée, algies avec possibilités de : fractures de dents désinsertions de couronnes expulsions de plombages TRAITEMENT : Odontologique PREVENTION : Surveillance et soins dentaires réguliers
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LE PLACAGE DE MASQUE MECANISME :
Au cours de la descente, survenue d’une dépression dans le masque par rapport à la pression ambiante entraînant un effet ventouse CLINIQUE : * Œdème et hématome palpébral * Hémorragie conjonctivale TRAITEMENT : Collyre antiseptisque PREVENTION : Expiration nasale pendant la descente
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EN PLONGEE LA DISSOLUTION DE L'AZOTE EST FONCTION DE :
* LE TEMPS ET LA PRESSION D'EXPOSITION * LA PERFUSION TISSULAIRE * L’ AFFINITE DES "TISSUS" POUR L’AZOTE CONDUISANT A LA SATURATION DES COMPARTIMENTS
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RISQUE POTENTIEL DE BULLES PATHOGENES
EN PLONGEE L‘ ELIMINATION DE L'AZOTE EST FONCTION DE : * LA PROCEDURE DE DECOMPRESSION UTILISEE * L'ADEQUATION DU RETOUR VEINEUX * L'EFFICACITE DU FILTRE PULMONAIRE CONDUISANT AU RISQUE POTENTIEL DE BULLES PATHOGENES
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VCS AP AO VCI
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LES ACCIDENTS DE DESATURATION
I - LES ACCIDENTS AIGUS * LES ACCIDENTS CUTANES * LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES * LES ACCIDENTS LABYRINTHIQUES * LES ACCIDENTS MEDULLAIRES * LES ACCIDENTS CEREBRAUX * LES ACCIDENTS CARDIO -RESPIRATOIRES II - LES ACCIDENTS CHRONIQUES : L'OSTEONECROSE
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CLASSIFICATION TYPE I : - ACCIDENTS CUTANES
- ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES - MALAISES ET ASTHENIE INTENSES TYPE II : - ACCIDENTS NEUROLOGIQUES - ACCIDENTS VESTIBULAIRES
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Signes neurologiques médullaires
TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?
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LES ACCIDENTS CUTANES * TYPE I : BENINS
* NATURE : « PUCES ET MOUTONS » * LOCALISATION : PARTIES DECOUVERTES * CIRCONSTANCES : AMBIANCE SECHE * TRAITEMENT : NON SPECIFIQUE
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Signes neurologiques médullaires
TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?
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LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES
* TYPE I : BENINS * NATURE : DOULEURS +++ AU REPOS * LOCALISATION : GROSSES ARTICULATIONS * EX. RADIOLOGIQUES : ABSENCE DE SIGNES * TRAITEMENT : TABLE 18 M SUROXYGENEE * COMPLICATIONS : OSTEONECROSE ?
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Signes neurologiques médullaires
TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?
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L’ OSTEONECROSE DYSBARIQUE
* TYPE : CHRONIQUE * LOCALISATION : EPAULES-HANCHES-GENOUX * NATURE : INFARCTUS OSSEUX * COMPLICATIONS : IMPOTENCE FONCTIONNELLE +++ * SUIVI : RX STANDARD - SCINTIGRAPHIE - IRM * TRAITEMENT : FORAGE - PROTHESE - OHB ? * MALADIE PROFESSIONNELLE : n° 29 SUR 20 ANS
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Signes neurologiques médullaires
TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?
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LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
* TYPE II : GRAVES * LOCALISATION : OREILLE INTERNE (dégazage liquides labyrinthiques ou ischémie par embolisation) * NATURE : - SYNDROME VESTIBULAIRE - SYNDROME COCHLEAIRE +/- * TRAITEMENT : TABLE SUROXYGENEE * DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : BT OREILLE INTERNE * RECIDIVES : FREQUENTES
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LES ACCIDENTS VESTIBULAIRRES
Thèse Rozière-Barre R., Marseille, 1999 15% des patients admis pour accident de plongée, soit 12 par an en moyenne Sexe ratio : hommes 87 %, femmes 13 % Age moyen : 44 ans Compétence en plongée : 81% de niveaux 3 et 4, moniteurs
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LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
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LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES
Evolution des méthodes de plongée Utilisation généralisée des ordinateurs Plongées à niveaux multiples plus fréquentes Profils « yoyo » plus précoces et plus nombreux dans le cursus du plongeur (apprentissage de la manipulation des gilets stabilisateurs, exercices de RSE et d ’assistance)
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Signes neurologiques médullaires
TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?
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LES ACCIDENTS MEDULLAIRES
* TYPE II : GRAVES * LOCALISATION : - MEMBRES INFERIEURS (paraparésie paraplégie) - MEMBRES SUPERIEURS + * NATURE : - DEFICIT MOTEUR - DEFICIT SENSITIF - TROUBLES SPHINCTERIENS
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VCS AP AO VCI
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VCS Filtre pulmonaire Cœur Droit AP VA N2 Réseau veineux peridural Moelle
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LES « CHOCKS » CARDIO-RESPIRATOIRES
* TYPE I : BENINS * NATURE : MALAISE, ASTHENIE, DYSPNEE * LOCALISATION : CARDIO-PULMONAIRES * MECANISME : HTP par engorgement et IC droite * TRAITEMENT : OXYGENE * COMPLICATIONS : ACCIDENT NEUROLOGIQUE
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LA MALADIE DE LA DECOMPRESSION
ADHESION PLAQUETTAIRE ACTIVATION DU FACTEUR XII = CIVD LIBERATION DE FACTEURS HUMORAUX : * Plaquettaire (prostaglandines, sérotonine ...) * Tissulaire (bradykinines., kinines, enzymes...) AUGMENTATION DE LA PERMEABILITE VASCULAIRE = FUITE PLASMATIQUE + OEDEME EFFET SLUDGE : AGREGATION + HEMOCONCENTRATION
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LES ACCIDENTS MEDULLAIRES
* TRAITEMENT : DIFFICILE = NOMBREUSES TABLES * FACTEURS INDIVIDUELS ET FAVORISANTS
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LES FACTEURS FAVORISANTS
LA FATIGUE (PSYCHIQUE OU PHYSIQUE) LE MANQUE D‘ ENTRAINEMENT LE MANQUE DE SOMMEIL LE STRESS LE FROID LES EFFORTS AVANT, PENDANT ET APRES L’ AGE
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Signes neurologiques médullaires
TISSUS Décompression GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Circulantes Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Abondantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Blocage pulm.partiel Passage artériel (shunt D-G, FOP) Blocage retour veineux (épidural ++) Signes neurologiques médullaires Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ?
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LES ACCIDENTS CEREBRAUX
* TYPE II : GRAVES * LOCALISATION : HEMICORPS * NATURE : - DEFICIT MOTEUR + + (mono, hémiparésie mono, hémiplégie) - DEFICIT SENSITIF (paresthésies) + / - - TROUBLES SPHINCTERIENS 0 * TRAITEMENT : Recompression profonde (50 m)
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VCS AP AO VCI
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Circulation gauche VCS Filtre pulmonaire Cœur Droit AP VA N2
Réseau veineux peridural Moelle
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RECHERCHE D'UN SHUNT DROIT/GAUCHE * ECHOGRAPHIE TRANS THORACIQUE
PEU INVASIVE MAIS LIMITEE * ECHOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE PLUS INVASIVE MAIS PLUS FIABLE * ECHODOPPLER TRANS CRANIEN PEU INVASIF, EN COURS D'EVALUATION
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ETC Doppler ETT ETO DETECTION DE BULLES
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RECHERCHE D'UN SHUNT PAR EDTC UNIFORMISATION DES PROTOCOLES ?
SÉLECTION DES ACCIDENTÉS ? UNIFORMISATION DES PROTOCOLES ? INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS ? DÉCISIONS ?
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CONCLUSIONS PATHOLOGIE COMPLEXE MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE NON ENCORE TOTALEMENT ELUCIDEE THERAPEUTIQUE ALEATOIRE IMPORTANCE DE LA PREVENTION PRISE EN CGARGE PRE-HOSPITALIERE DETERMINANTE
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VCS AP AO VCI
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MEDICALISATION INITIALE
OYGENOTHERAPIE NORMOBARE (1) MHC, 15 l/mn, En continu, Maximum 6 heures REHYDRATATION (1) Per Os (2 l maxi) sauf CI ou IV (RL, Sérum salé) ANTI-AGGREGANTS sauf CI (3) 250 à 500 mg d ’Acide Acétylsalicylique CORTICOTHERAPIE IV (3)
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