les détresses respiratoires

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1 les détresses respiratoires

2 Les détresses respiratoires
Définition Rappel Physiopathologie Diagnostic Conduite à tenir Les différentes étiologies

3 Définition Impossibilité de maintenir les échanges gazeux compatibles avec survie Syndrome clinique apparaissant pour des hypoxémies pa02 <60 C'est une urgence médicale qu'il faut reconnaître apprécier et traiter

4 Rappel Air =21% 02 + 79 % N + gazs rares
Alvéole 0,3 mm , surface de 100m2 Ventilation nle avec 1 inspiration active et 1 expiration passive Vt =0,5l f resp. =15 vol min. = 7,5 l 1 pKa = 7,5 mmHg Gazo. Nle (7,40 , 12 , 5 , 94à98% , 21 à 27) Muscle essentiel : diaphragme ( c4)

5 Physiopathologie 2 rôles du système respiratoire: apport 02 et épuration c02 D'ou chaine respiratoire avec 2 fonctions différentes : pompe et échange Pompe active permettant la ventilation des alvéoles Echanges alvéolo-cp. Passif D’ou 2 types étiologies

6 Etiologie Système pompe: centre de commande motoneurone insp.
jonction neurom. muscle respiratoire vas bronches , plèvre , distension Système échange: parenchyme , lit vx

7 Diagnostic Clinique : syndrome respi. +/- syndrome circulatoire +/- syndrome neuro. Gazometrie pa02 <60 ( 8 ) , pc02 nle ou augmentée , RA nle 3 circonstances de découverte :dyspnée , Tb. de cs., Défaillance circu. Hypercapnie: sueurs, hta, tb de cs

8 Diagnostic de gravité F respi<10 et >30 ( 5 , 60 )
Signe de lutte ( sueurs , tirage , batt. , respi paradoxale ,balancement TA , voix et toux ) épuisement tb. neuro. ( agitation , torpeur ) Collapsus Sp02<85% Ph<7,30 pc02>11 , po2 < 7

9 Conduite à tenir Diagnostic : clinique et gazo Appel aide
Apprecier gravité Gestes immediats : 4 constantes , asseoir , oxygéner ( 02 ,bab , bavu ,mce ) Orientation( hopital, médecine, usi) rechercher une etiologie vvp collier si avp

10 Rôle de ide ( gestes immediats )
Appel aide , chariot urgences 4 constantes :pouls , ta , cs et f respi, Si arrêt respi. alors pouls et rcr ( bavu et mce 15/2 , 0xygène branché) Si inconscient et respire alors libération des vas ( 2D , subluxation ,guedel , aspiration, magyll, heimlich ) et oxygéner ( DLG , iot , fibro., tracheotomie ) Si cs et respire alors ½ assis et oxygénation +++

11 Rôle de ide Asseoir Oxygénation : lunette , sonde , masque , mhc :1à5l=25à35% , 6à10l=35à55% , 15l=100% Vvp / drogues Toujours rechercher un obstacle des vas et un pno suffocant ( bouche ,ecg , gazo , thorax ) Transfert usi Monitoring / scope ta pouls sp02 ptc02 , f.respi

12 Rôle de ide Drainage thoracique : installation , preparation , analgesie , branchement ,surveillance Ventilation non invasive : decompensation repi bpco et ira hypercapnique ou irc terminal Ventilation mécanique Traitement etiologique

13 Rechercher une etiologie
Bs Ecg Gazo Thorax Autres : scanner tho. et spiralé , angioscanner et angiographie , fibro. ...

14 Traitement

15 Pneumothorax Présence de gaz dans cavité pleurale
Etiol.: bulles emphysèmes , traumas thoracique, spontané Douleur tho. en coup de poignard , dyspnée et thorax scanner +++ Abstention armée , exsufflation , drainage +/-talcage Thoracoscopie diag. et trait.

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17 Drainage thoracique Matériel nécessaire pour le drainage thoracique
Mise en place - Surveillance

18 Matériel nécessaire pour le drainage thoracique
Masque, gants et blouse stériles Solution antiseptique et gazes stériles 4 x 4 Champs stériles Anesthésique local Aiguilles n° 18 et n° 25 de 3,8 cm (1,5 pouce) Pince de Kelly de différentes grandeurs Pinces à champs stériles Scalpel et lames Ciseaux Fil pour sutures (soie 0 et soie 3-0) Drains thoraciques de différentes grandeurs Système de drainage (de type Pleurevac®)

19 Étapes de mise en place d’un drain thoracique
1. un consentement éclairé avant de procéder. 2. administration antalgique (fentanyl 50 µg à100 µg ) 3. En l’absence de trauma spinal, patient en décubitus dorsal avec une élévation de la tête de 30 à 45 degrés et bras du côté atteint sous tête afin de dégager la région axillaire (photo 3). 4. calibre du tube d’au moins 24 French pour un pneumothorax simple. En cas d’hémothorax calibre supérieur à 32 French. Chez l’enfant,léchelle de Broselow®. 5. empyème dans 2,4 % des drainages thoraciques en traumatologie. donc essentiel d’utiliser une technique stérile et de procéder à une bonne désinfection + ou – abprophylaxie .

20 6. anesthésie locale à l’aide de lidocaïne jusqu’à la plèvre
6.anesthésie locale à l’aide de lidocaïne jusqu’à la plèvre. On peut injecter une dose de 2 à 3 mg/kg dans la cavité pleurale. 7. Une incision est alors faite parallèlement au bord supérieur de la5e côte,vis-à-vis la ligne médio-axillaire sur une longueur de 2 cm. 8. À l’aide d’une pince courbe, on dissèque les muscles intercostauxet les tissus sous-cutanés en s’appuyant sur la côte inférieure ( structures neurovasculaires) 9.même pince pour perforer la plèvre en prenant soin de ne pas pénétrer plus de 1 cm à 2 cm dans l’espace pleural. 10. Une fois la plèvre perforée, on écarte les pinces pour agrandir le trou.

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23 11. On insère le drain, en utilisant son doigt comme guide en visant l’apex pulmonaire.( tous les trous dans la cavité pleurale). drain pas accoté sur l’apex, ni sur le médiastin, car très douloureux. 12. drain fixé au thorax ( Un point est fait sur la peau, puis le fil est attaché au drain en prenant soin de faire plusieurs tours autour du drain.)+/- bourse 13. Une pâte antibiotique doit être placée à la base du tube, et des gazes au pourtour du drain 14. Le drain peut maintenant être fixé au thorax, à l’aide d’un pansement de type Hypafix®, et au système de drainage commercial. 15. Il est important de bien fixer toutes les connexions du tube avec du ruban adhésif.

24 Surveillance drainage thoracique
Pression murale et manomètre Réglage de dépression ( -50, -150 , basse pression) Quantité et bullage Traire Analgésie pre per et post drainage /Eva Monitoring et radio thoracique Kinesitrp. Ablation sous analgésie en inspiration bloquée

25 Décompensation d’une i r c
Incapacité de maintenir une hématose nle d’où hypoxémie Etiologie : obstructive ou restrictive Diagnostic clinique Fc. déclenchant Asseoir , 02 , arrêt sédatif , aérosol , kine. , abtrp. , corticotrp. , nutrition , vni

26 Mise en oeuvre de la VNI Critères 1 Insuffisance respiratoire sévère
pa02<60 ( <80 sous 02 )+++ FR > 25 / mn Respiration paradoxale / Balancement TA Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires PaCo2 > 45 mmHg, pH<7,35, PaO2/FIO2 < 200 2 Bonne coopération si possible 3 Pas de contre-indication

27 Mise en oeuvre de la VNI Où débuter la VNI ?
Structure:réanimation, urgences,pneumo, préhospitalier ,domicile Personnel paramédical et médical formé et disponible Ressources suffisantes en matériel et en moyen de surveillance Apte à gérer l ’échec de la VNI +++ Equipe motivée et experimentée +++

28 Mise en oeuvre de vni Choix du masque , respi. Préréglage /ai 10 pep 3
Trigger insp. , pente , t.insp. Présentation du traitement Positionnement malade monitorage

29 Mise en oeuvre de la VNI Début en VS/AI ( AI=10 cmH2O, PEP=3 cmH2O )
Masque facial tenu à la main Réglage de l ’AI pour administrer un VT de 7ml/kg avec une pression < 25 cmH2O Fixation du masque Réglage fi02 et pente Diminution de la FR dans les 20 premières mn Réglages et durée de la séance adaptés au confort du malade

30 Mise en œuvre de la VNI Durée 1ere seance d’1 heure ou quasi continue
Surveillance +++ clinique et gazo La pratique de la Vni dans la journée est variable en durée et en nombre de séquences: (Durée moyenne de la VNI: h / j Nombre moyen de séances: / j Nombre total moyen de jours de VNI: j Bpco decompensées en réa)

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36 Surveillance de la VNI Surveillance clinique:
FR, utilisation des muscles accessoires, cyanose PA, FC, conscience, confort, recherche des complications Surveillance des fuites: Différence entre VT inspiré et expiré en VS/AI Différence entre VT prescrit et VT expiré en VAC Surveillance gazométrique: SpO2, GDS

37 Complications de la VNI
Lésions cutanées au niveau des joues et de la racine du nez – 7 à 10 % des cas – Prévention: • choix du masque • alternance des interfaces • tolérer une fuite ( pression cutanée trop importante ) • pansements protecteurs adhésifs, compresses

38 Complications de la VNI
Lésions oculaires conjonctivales Dilatation gastrique et intestinale en cas de pression d ’assistance >25 cmH2O ( pose d ’une SNG ) Echecs: 5 à 40 % dans les premières 24 h

39 Contre indications de la vni
1 - Locale Déformation faciale: chirurgie, traumatisme, brèche ostéo-méningée Obstruction des voies aériennes , Expectoration impossible Risque important d ’inhalation , Hemmo. Dig. Haute 2 - Generale Défaut de coopération Arrêt respiratoire et acr Coma G<10 sauf encephalopathie hypercapnique

40 O A P Cardiaque ou lésionnel Atcd. et clinique Ecg , thorax
Asseoir , oxygéner Diurétique 1 mg /kg Dérivés nitres sublingual , en bolus iv et en se Cpap (vs en p + continue )

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42 protocole Patient assis Sous monitoring
Oxygène de 12 à 20l/mn => # 3 à 5 cm d’eau de PEEP (30 ,40 l/ min) Séances de 30 min. 4 à 12 fois par jour En continu jusqu’à amélioration

43 Sdra Altération de mb alvéolocp.:direct ( mendelson , noyade , traumas , blast infection +++ ) indirect ( TC, choc, sepsis, polyt.,transf. massive, civd pancréatite,péritonite , éclampsie ) 3 phases : vasod. avec oedeme et afflux cellulaire , intermediaire hyaline puis fibrose Diagnostic : etiol.+ pas atcd cardio. et respi. , papo <18 , atteinte rx bilat., F respi >30 , pa02/fi02 <200 02 , vni , iot et vmc avec pep , trait. etiol. abtrp , décubitus ventral

44 Crise asthme severe /AAG
Constrictions des bronchioles terminales par bronchopsasme et inflamation Diag. clinique + Dep + sp02 Aag ( dr + p >120 , toux et voix , DEP<30%vt ou 150 , sp02<90%) Aatg( tb de cs. , silence , collapsus , bradypnée , pause) Asseoir, 02, aerosol vento + atro/20 min , bricanyl sc , salbu se , adre aerosol ou se , corticoides Aeosol : air ou 02 6 à 9 l/min ,assis , 4 cc

45 Obstacle des voies aeriennes supérieures
Bradypnée insp. avec tirage sus sternal +/- cornage Langue , corps etranger ,laryngite sousglottique , epiglottite Guedel , subluxation mb , heimlich , magyll , asseoir + aerosol adre. + ab + cortico

46 Syndrome de mendelson Infection pulm. par inhalation de liq. G . par dysfc. du carrefour pharyngolaryngée Fc. de quantité et surtout du ph ( 2 cc ) Etiologie: postop , avc , coma , hemmo. Dig.; haute , sonde g. , rgo Prévention:jeune de 6 h avant AG , ISR si estomac plein , DLG et IOT si tb de cs , alimentation E ou P si tb de déglutition Aspiration trachéobronchique , augmentin , vmc a bas vol + pep

47 Embolie pulmonaire Caillot obstruant lit vx pulmonaire avec shunt vrai
Diagnostic difficile :Terrain, contexte, clinique, ddimere, ecg, gazo, scanner spiralé, echodoppler veineix mb inf, angio Gravité : syncope , choc p>120 , TA<8, pa02< 60 , echo cardio avec septum paradoxal dilatation vd et pap>40 , miller > 15 Trait: thly , heparinotrp. , hbpm , embolectomie