Nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaque

Présentation au sujet: "Nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaque"— Transcription de la présentation:

1 Nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaque
Jean-Luc Vachiéry, FESC Head – Pulmonary Vascular Diseases and Heart Failure Clinic Hôpital Universitaire Erasme Université Libre de Bruxelles Belgium

2 L’insuffisance cardiaque: une maladie fréquente…
Prevalence / 1000 Age 2-3% de la population adulte 10-20% au delà de 70 ans Levy New Engl J Med :1397

3 L’insuffisance cardiaque: une maladie mortelle…
100 Breast cancer Prostate cancer Colon cancer M Colon cancer W HF men HF women 80 60 Survival (%) 40 20 Remme EHJ 1998 1 2 3 4 5 6 Years after diagnosis 5% des admissions en urgence et 10% des hospitalisés 40% de réhospitalisations.décès dans l’année

4 … et coûteuse: dépenses US (millards de $)
Home health/Other medical durables 2.2 Drugs 1.1 Healthcare providers 1.5 Hospital/Nursing home 15.5 Indirect Costs 2.2 22.5 Milliards de $ = 2% du budget de santé

5 Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…
Histoire médicale Juin 2010: palpitations en roulant à vélo (à Miami) Sep 2010: aucune modification clinique mais signale récupérer moins bien après l’effort et ronfler (épouse) Octobre 2010: palpitations, FC au repos augmentée, dort à plat mais se sent fatigué  va voir son généraliste Examen clinique au 1er contact TA 105/65, FC 98 bpm, IMC 35 kg/m2, RR 18/min Jugulaires saillantes, léger SS 2/6 tricuspide Examens complémentaires ECG: déviation axiale gauche; FC 100 bpm Biologie: urée 45 (N < 35 mg/dl); GFR 55ml/min Sérologie virale: négative, VIH aussi (demande du patient) 5

6 Question 1: quel est votre diagnostic?
Syndrôme d’apnées de sommeil obésité, ronflements, FC élevée au repos Embolie pulmonaire aiguë obésité, FC élevée au repos, vol long courrier Sténose aortique cardiomégalie, souffle Syndrôme d’apnées de sommeil obésité, ronflements, FC élevée au repos Embolie pulmonaire aiguë obésité, FC élevée au repos, vol long courrier Sténose aortique cardiomégalie, souffle Insuffisance cardiaque c’est le sujet de l’exposé

7 Question 2: que faites vous ?
Dosage de BNP/NT ProBNP Coronarographie Fraction d’ejection isotopique Echocardiographie IRM cardiaque

8 Question 2: que faites vous ?
Dosage de BNP/NT ProBNP Coronarographie Fraction d’ejection isotopique Echocardiographie IRM cardiaque

9 IC = syndrôme clinique composé de 3/4 caractéristiques
Dyspnée Orthopnéa/dyspnée paroxystique nocturne Diminution de capacité d’effort Fatigue Rétention hydrique 1. Symptômes typiques d’IC Elevation P jugulaire Reflux Hepatojugular 3ème bruit cardiaque (galop) Déplacement latéral du choc de pointe Souffle cardiaque 2. Clinical signs typical of HF HF-Reduced EF < 50% 3. FEVG HF-Preserved EF > 50% Anomalies structures Dysfunction diastolique

10 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Aucune limitation dans l’activité physique. Les activités ordinaires ne causent aucune plainte de dyspnée, fatigue ou des palpitations NYHA II Limitation légère de l’activité physique Les activités quotidiennes sont associées à de la fatigue, dyspnée ou des palpitations. Confortable au repos NYHA III Limitation marquée de l’activité physique. Fatigue, dyspnée ou palpitations sont présentes pour des activités moindres que les activités quotidiennes. Confortable au repos. NYHA IV Incapacité de réaliser une quelconque activité physique sans inconfort. Symptômes présents au repos.

11 Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…
Echocardiographie FEVG 35% Dilatation des cavités cardiaques Pas d’anomalie structurelle Pas d’élément en faveur d’une maladie coronaire 11

12 Question 3: que faites vous ?
Dosage de BNP/NT ProBNP Coronarographie Fraction d’éjection isotopique Epreuve d’effort IRM cardiaque

13 Cause d’IC Commentaire Coronaropathie HTA Cardiomyopathies Drogues
1ère cause HTA Souvent associée à HVG + IC à FEVG préservée Cardiomyopathies Familiale ou non (ex : myocardites), Hypertrophique (CMH), dilatée (CMD) ou restrictive (CMR). Dysplasie arythmogène du VD Non classifiée Tachycardiomyopathie (FA rapide…) Drogues βbloquants, antagonistes calciques, antiarythmiques, cytotoxiques (adriamycine..) Toxiques Alcool, médicaments, cocaïne, mercure, cobalt, arsenic Endocrines Diabète, dysthyroïdies, Cushing, insuffisance surrénalienne, excès d’hormone de croissance, phéochromocytome. Nutritionnelles Déficit en thiamine, sélénium, carnitine, obésité, cachexie Infiltratives Sarcoïdose, amyloïdose, hémochromatose, connectivites Autres Maladie de Chagas, infection HIV, cardiomyopathie du post-partum, IR terminale.

14 Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-il dans la boîte à outil?
Pour tous les patients Examen Résultat attendu Echocardiographie Transthoracique Evaluation des structures et de la fonction Estimation de FEVG Pronostic et traitement I - C ECG IC probablement exclue si normal I – C Biologie Hemato, ionogramme, fonction rénale, enzymes hépatiques, fer et ferritine Fonction thyroidienne Peptides natriuretiques Diagnostic Différentiel Pronostic IIa – C RX thorax Diagnostic Différentiel (maladies respiratoires) Présence d’œdème pulmonaire

15 Patients sélectionnés
Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-il dans la boîte à outil? Patients sélectionnés Examen Résultat attendu IRM Cardiaque Evaluation des structures et de la fonction Analyse le tissu cardiaque (myocardite, coronaropathie) I - C Coronarographie En cas de douleur angoreuse pour évauer la possibilité de revascularisation Pas en routine I – C Imagerie pour analyse de perfusion/ischémie myocardique Patients avec/à haut risque de coronaropathie Candidats à une revascularisation Détection d’ischémie réversible et de viabilité myocardique IIa – C Cathétérisme cardiaque Evaluation pour transplantation/LVAD Test d’effort Pronostic Prescription de revalidation Evaluation pour transplantation:LVAD

16 Suspected HF (based on symptoms and signs)
Aiguë Présentation Non Aiguë ECG RX thorax ECG Possible RX thorax Echocardio (NT pro) BNP (NT pro) BNP Echocardio ECG normal + NT ProBNP < 300 BNP < 100 IC peu probable ECG aN ou NT ProBNP > 300 BNP > 100 ECG aN or NT ProBNP > 125 BNP > 35 ECG Normal + NT ProBNP < 125 BNP < 35 IC peu probable Echocardiographie Confirmation de l’IC Determiner l’étiologie et initier un traitement

17 Biomarqueurs dans l’IC : bon à savoir…
Variabilité des tests 10-30% de variabilité spontanée Stabilité du prélèvement pour NT Pro BNP paraît supérieure vs BNP Valeurs normales différentes selon le test Augmente spontanément avec l’âge (normes rapportées par le laboratoire) Augmente quand la GFR diminue (dosage ininterprétable si < ml/min) Diminue spontanément dans l’obésité Coût des tests Non remboursé, donc à charge du patient Entre 17,5 – 24 €

18 Question 3: que faites vous ?
Dosage de BNP/NT ProBNP Coronarographie Fraction d’éjection isotopique Epreuve d’effort IRM cardiaque  Cardiomyopathie dilatée idiopathique, classe NYHA III

19 Question 4: quel traitement en première ligne ?
IEC seul b bloquant seul Digitalique seul Dérivé nitré seul Autre choix

20 Question 4: quel traitement en première ligne ?
IEC seul b bloquant seul Digitalique seul Dérivé nitré seul Autre choix

21 Objectifs du traitement de l’IC
Pronostic Reduire la mortalité Soulager les symptômes/signes Améliorer la qualité de vie Augmenter la capacité d’effort Reduire les hospitalisations Initier les dispositions de fin de vie Morbidité Apparition et/ou progression de l’atteinte myocardique (ischémie, valvulopathies) Remodelage myocardique Réapparition des symptômes Hospitalisations Prevention

22 Tous I – A Bases principales du traitement de l’IC:
Médicaments qui réduisent les évènements (décès/hosp) Tous I – A Indications I ECA En plus d’un b-bloquant FEVG < 40% Tous les patients, NYHA I-IV b-bloquant En plus d’un IECA (ou sartan) Antagonistesaldostérone NYHA II-IV malgré IECA + b-bloquant FEVG < 35%

23 Bases principales du traitement de l’IC: Dosages recommandés
Starting dose Target dose CAPTOPRIL ENALAPRIL LISINOPRIL RAMIPRIL TRANDOLAPRIL 6.25 mg x 3 2.5 mg x 2 2.5 – 5 mg x 1 2.5 mg x 1 0.5 mg x 1 50 – 100 mg x 3 10 – 20 mg x 2 20 – 35 mg x 1 5 mg x1 4 mg x 1 BISOPROLOL CARVEDILOL METOPROLOL SUCCINATE NEBIVOLOL* 1.25 mg x 1 3.125 x 2 12.5/25 mg x 1 1.25 x1 10 mg x 1 25 mg x 2 200 mg x 1 CANDESARTAN VALSARTAN LOSARTAN* 4 – 8 mg x 1 40 mg x 2 50 mg x 1 32 mg 160 mg 150 mg x 1 SPIRONOLACTONE EPLERENONE 25 mg x 1 25 – 50 mg x 1 * Not shown to reduce CV or all-cause mortality

24 Bases principales du traitement de l’IC:
Autres agents, avec recommandations variables Drug Result expected Sartan EF < 40% to reduce risk of HF hospitalisations and death ACEi intolerant, but on b-blocker NYHA II-IV intolerant to MRA, but on ACEi + b-blocker I - A Ivabradine EF < 35 % to reduce risk of HF hospitalisations In sinus rhythm If HR > 70 bpm and NYHA II-IV on ACEi + b-blocker + MRA NYHA II-IV intolerant to b-blocker IIa – B IIb – C Digoxine EF < 45 % to reduce risk of HF hospitalisations If intolerant to b-blocker If NYHA II-IV on ACEi + b-blocker + MRA IIb – B Dihydralazine EF < 35% if ACEi/ARB intolerant, but on b-blocker + MRA

25 Diuretics to relieve congestion ACE inhibitor (or ARB if cough)
b-blocker NYHA II-IV Add a MR antagonist NYHA II-IV EF < 35 % Consider device implantation * yes QRS > 120 msec no CRT-P or CRT-D ICD End-stage HF Consider transplantation/LVAD Mc Murray JJ, et al. Eur Heart J , 1787–1847 * if in sinus rhythm

26 Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…
Traitement Information sur l’IC et les objectifs thérapeutiques Information sur les traitements de l’IC Initiation IECA + diurétique 15 j plus tard, initiation b bloquant à faible dose Titration progressive (tous les 15 j), sous contrôle Visite à 6 semaines Nette amélioration des symptômes, augmentation de l’activité physique et reprise activité sportive légère A dose adaptée de médicaments, sans effet secondaire, avec une biologie normale TA 95/65 mmHg couché, 94/65 mmHg debout FC 64 bpm régulière 26

27 Question 5: que faites vous ?
Diminuer l’IECA Diminuer le b bloquant Arrêter l’IECA Arrêter le b bloquant Arrêter le diurétique Rien

28 Question 5: que faites vous ?
Diminuer l’IECA Diminuer le b bloquant Arrêter l’IECA Arrêter le b bloquant Arrêter le diurétique Rien

29 Pourquoi les IC sont-ils hypotendus et en surcharge ?
Schrier, N Engl J Med 1999

30 Traiter de la FA dans l’IC
Contrôle de FC (digoxine) Amiodarone isiHF-REF Envisager une ablation

31 Traitement non pharmacologique de l‘IC
Identifier et traiter les comorbidités BPCO Diabète Syndrôme d’apnées de sommeill Carence en fer (avec ou sans anémie) Insuffisance rénale et syndrôme cardio rénal Identifier les candidats à la chirurgie CABG Régurgitation valvulaire mitrale Transplantation Assistance cardiaque

32 Décompensations aiguës = progression de l’IC
Acute event Functional ability Diagnosis Palliative care Time Chaque nouvel évènement de décompensation contribue à agraver la dysfonction et la dilatation VG Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3

33 Why is a management program needed in HF ?
End-of life Nursing home Social services Home support Employement Sexual activities … « It is recommended that patients with heart failure are enrolled in a multidisciplinary-care management programme to reduce the risk of heart failure hospitalization » I – A

34 What is a management program in HF ?
Characteristics Multidisciplinary approach (in and out) Target high-risk patients Competent and trained staff Components Optimized medical and device mangement Education (emphasis on adherence/self-care) Patients involvement in symptom monitoring and diuretic dosage Discharge plans and FU after discharge Rapid access in emergency Assessment (and intervention) of biological changes Access to advanced therapies QOL, support

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