L ’ ARBRE DES CAUSES Gérard Lainé SO09.

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1 L ’ ARBRE DES CAUSES Gérard Lainé SO09

2 L ’objectif Rechercher les causes des accidents
Pour pouvoir les supprimer il n ’y a pas d ’accident sans causes

3 La méthode On cherche d’abord des informations sur l’accident
les questions : Qui? Quoi? Où? Quand? Comment? Pourquoi?

4 On n ’interprète pas On ne cherche pas de coupables
on ne porte pas de jugements on ne fait pas de commentaires

5 On part de la fin Par exemple : Jean s’est blessé à la tête

6 0n peut donc dessiner en bas de la page
Blessure à la tête Accident à la tête

7 On demande : Pourquoi ? pourquoi s’est il blessé ?
Parce que sa tête a cogné le sol et ensuite : est ce suffisant ? Oui. Les deux événements s ’enchaînent

8 0n peut donc dessiner On se pose deux questions : Tête contre le sol
Blessure à la tête Accident à la tête

9 Pourquoi la tête de jean a -t-elle cogné le sol ?
On recommence Pourquoi la tête de jean a -t-elle cogné le sol ? Parce que Jean a chuté en vélo est ce suffisant ? Non : il ne portait pas de casque

10 On peut donc dessiner une conjonction
Jean a chuté en vélo Jean n’avait pas de casque Jean a chuté en vélo Tête contre le sol

11 Pourquoi jean a-t-il chuté en vélo ? est ce suffisant ?
et l ’on recommence Pourquoi jean a-t-il chuté en vélo ? Parce qu’il passait là est ce suffisant ? et que la route était glissante et qu’il y a eu un coup de vent on a donc une nouvelle conjonction

12 Nouvelle conjonction Il passait par là Route glissante Coup de vent Jean chute en vélo

13 Pourquoi passait il par là ? est ce suffisant ?
On recommence Pourquoi passait il par là ? Pour aller au travail est ce suffisant ? et qu’il n’a pas d’auto et qu’il n’y a pas de bus est ce utile d’aller au delà ? Non!

14 et pour l ’autre branche
On se repose les mêmes questions : pourquoi n’avait il pas de casque ? Plusieurs réponses possibles : il ne connaît pas la réglementation il avait oublié le casque il n’en possède pas... on s’aperçoit que l’on n’a pas la réponse exacte, il va donc falloir approfondir l’enquête

15 Petit exemple : liez les faits
Sol mouillé Il tombe Il glisse Il se blesse

16 Petit exemple : liez les faits
Sol mouillé panne de véhicule l’employé glisse l’employé se déplace à pied l’employé tombe

17 Petit exemple : liez les faits
tranchée non boisée effondrement forte pluie circulation d’un engin à proximité ouvrier enseveli

18 Petit exemple : liez les faits
nouvel accident attroupement pas de signalisation accident de la circulation

19 Petit exemple : liez les faits
accumulation de gaz aérateur en panne intoxication du dépanneur dépanneur sans appareil respiratoire

20 Petit exemple : liez les faits
nouvel opérateur il graisse en marche Il est blessé au bras il n ’a pas reçu de consigne

21 Petit exemple : liez les faits
infection piqûre au doigt panaris au doigt pas de soins immédiats pas de trousse de secours l’employée coud

22 Proposez un arbre des causes
Exemple Brûlure au bras chute de l’ouvrier bras contre le tuyau tuyau chaud tuyau en acier vapeur dans le tuyau Passe dans l ’allée huile au sol bidon renversé marche dans la flaque il glisse pas de sciure Proposez un arbre des causes

23 Proposez un arbre des causes
Exemple Blessure au pied de B chariot percute B allée encombrée A a fini son travail Caisses mal rangées Chariot disponible A conduit le chariot cariste malade B va aux toilettes B traverse l ’allée A veut évacuer sa prod Proposez un arbre des causes

24 Résumé Rassemblez les faits : Q, Q, O, Q, C, P Commencer par la fin
Deux questions : POURQUOI ? EST CE SUFFISANT ?

25 Faisons maintenant de la prévention
Nous allons essayer de couper les branches de l’arbre Essayons sur quelques cas