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Publié parGoddard Martineau Modifié depuis plus de 9 années
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Imagerie du cancer broncho-pulmonaire primitif (CBP)
Pr. Ag. Randa Salem CHU FB Monastir
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INTRODUCTION
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Cancer le plus fréquent au monde (tabac)
Première cause de mortalité chez l’homme Seul traitement curatif: chirurgical Diagnostic précoce: primordial Symptomatologie clinique est non spécifique L’aspect en imagerie est non spécifique
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Lorsque le CBP est fortement suspecté, deux impératifs s’imposent:
- établir la certitude du diagnostic (histologique) - faire le bilan d’extension et d’évaluer le stade tumoral pour une meilleur planification thérapeutique et juger surtout l’opérabilité L’imagerie: pierre angulaire dans la prise en charge
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MOYENS D’EXPLORATION ACTUELS
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La radiographie standard du thorax
La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6
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La radiographie standard du thorax
La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6
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Classiquement: - premier examen pratiqué si suspicion de CBP - permet: - le diagnostic positif du cancer broncho-pulmonaire
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- de commencer le bilan d’extension locorégional - le suivi évolutif post thérapeutique
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Réellement: - Aspects variables - Peut être normale: n’élimine pas le diagnostic - Avancées techniques (MDCT): la radiographie du thorax cède la main à la TDM Dépistage
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NLST: diminution de 20% de la mortalité spécifique
The National Lung Screening Trial Research Team. N Eng J Med 2011; 365(5):
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La radiographie du thorax
La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6
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Examen de première intension pour l’exploration des CBP
Il doit être réalisé avant la fibroscopie (il améliore sa performance diagnostique)
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MDCT: coupes fines, reconstructions MIP (maximum intensity pro-jection) de bonne qualité: garantit la détection des petits nodules à distance de la lésion principale
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Acquisition: depuis la région basi-cervicale incluant la région supra claviculaire (adénopathies N3) jusqu’au pelvis (foie et surrénales)
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Injection de produit de contraste (PDC): améliore la détection des adénomégalies en particulier région hilaires et fenêtre aorto-pulmonaire Acquisition sans produit de contraste centrée sur les surrénales (?)
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Acquisition thoracique: phase artérielle
(30 Sec après le début de l’injection): rapports vasculaires, cardiaques, recherche d’embolie pulmonaire Acquisition abdominale : phase portale (40 Sec)
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Une acquisition cérébrale après injection intraveineuse de PDC (60% des patients symptomatiques cliniquement sont déjà métastatiques)
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Toutes les images acquises doivent être examinées en fenêtre:
- parenchymateuse - médiatinale - osseuse (éventuelle métastase osseuse)
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La radiographie du thorax
La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6
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Problème d’accessibilité
18FDG PET-CT est d’indication secondaire pour les patients candidats à un traitement curatif selon les recommandations internationales Atteinte ganglionnaire Reliquats tumoraux
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La radiographie du thorax
La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6
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Résultats équivalents à ceux de la TDM pour l’évaluation de la tumeur et de l’extension ganglionnaire
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l’IRM est indiquée pour :
- Tumeur de l’apex (parties molles, plexus brachial et aux vaisseaux sous claviers) - Suspicion d’extension au rachis - Tumeur envahissant le médiastin avec suspicion d’extension au cœur et aux gros vaisseaux
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Coupe IRM para sagittale pondérée T1 avec injection intraveineuse de PDC
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La radiographie du thorax
La TDM thoracique 18 FDG PET-CT Imagerie par résonance magnétique ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! La fibroscopie bronchique 6
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indispensable permet de visualiser les lésions endo bronchiques: apporte la certitude diagnostique - biopsies bronchiques ou trans-bronchiques pour les lésions centrales - fibro-aspiration dirigée pour les lésions distales
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HISTOLOGIE
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CBP PRIMITIFS Carcinomes non à petites cellules
Adénocarcinomes Carcinome bronchiolo-alvéolaire Adénocar: gagne en fréquence par rapport à l’épidermoide Augmentation de la fréquence chez la femme Carcinomes épidermoides Carcinomes à petites cellules CPC Tumeurs BP carcinoïdes
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DIFFERENTS ASPECTS RADIOLOGIQUES DES CBP
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Variable en fonction du stade et du type histologique
Adénocarcinome: nodule ou masse isolée périphérique+++
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nodule pulmonaire isolé, signes suggesting malignité
une taille > à 1 cm contours spiculés un manque de contenu graisseux la persistance ou la progression sur deux imageries successives
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Les carcinomes épidermoïdes: masses généralement centrales, excavées et nécrotiques
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ERREURS FREQUENTES
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certaines lésions inflammatoires et infectieuses:
peuvent mimer le CBP chez les patients qui ne présentent pas nécessairement symptômes de l'infection
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BILAN D’EXTENSION, CLASSIFICATION TNM ET STADIFICATION TUMORALE
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Fondements de la classification:
Guide le choix thérapeutique Suivi des patients dans le temps (éléments objectifs) Nomenclature standardisée: parler le même language
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Bases historiques 1946 : Denoix invente le TNM
1973 : AJCC : Mountain, classification TNM1 CBP : 5 révisions de la classification TNM CBP basée sur les données de Mountain 2002 : 6 ème édition inchangée pour le CBP
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Critiques de l’approche Mountain
Série limitée, unicentrique, chirurgicale Non prise en compte de: - la thérapeutique moderne (chimiothérapie, radiofréquence) - l’imagerie moderne (TDM, …) Résultats non validés dans d’autres séries indépendantes
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Approche méthodologique adéquate
• Classification proposée sur base de données TNM de CBNPC • Validation : – Interne : • dans la base de données (type de sources, répartition géographique) • dans groupe de validation (1/3 des patients) – Externe : registre SEER Classification révisée en 2009
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Stadification tumorale
Statue T Statue M Statue N ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! Stadification tumorale 6
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Subdiviser T1 T1a (≤ 2 cm) T1b (>2 - ≤ 3 cm)
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Taille < 3 cm: T1a ≤2cm T1b 2-3 cm entourée par le parenchyme pulmonaire ou la plèvre viscérale Pas d’envahissement au-delà de la bronche lobaire (n’atteignant pas la bronche souche)
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Subdiviser T2 T2a (> 3 mais ≤ 5 cm ou T2 par autre facteur mais ≤ 5cm ) T2b (> 5 mais ≤ 7 cm)
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Taille ≥ 3 cm-< 7cm T2a : 3-≤ 5cm T2b: 5-7cm Envahissement de la bronche souche, tout en restant à ≥ 2 cm de la carène de la plèvre viscérale atélectasie ou pneumonie obstructive d’un lobe et pas tout le poumon
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Reclasser les tumeurs T2 > 7cm en T3
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Taille ≥ 7cm Extension directe à l’une des structures suivantes: paroi thoracique, diaphragme, plèvre médiastinale, péricarde pariétal tumeur de la bronche souche située à (-) de 2 cm de la carène mais ne l’atteignant pas association à une atélectasie ou une pneumonie obstructive atteignant la totalité du poumon Nodule dans le même lobe
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Locoregional (T3) Plèvre et paroi thoracique Le contact avec la tumeur ne suffit pas pour le diagnostic d’envahissement Cette confirmation: ostéolyse costale, extension aux parties molles et à la proi thoracique Extension à la graisse médiastinale: implique la brèche de la plèvre pariétale médiastinale (T3) status Mais la brèche d’une sissure (plèvre vicérale) est classée T2
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Reclasser les T4 par autre(s) nodule(s) dans
le même lobe en T3
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Reclasser les M1 par nodule(s) dans un
autre lobe ipsilatéral en T4
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T4 Nouvelle classification TNM
Envahissement: médiastin, coeur, gros vaisseaux, trachée, carène, nerf laryngé récurrent, oesophage, corps vertébral Nodule dans un autre lobe du poumon atteint
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Structures vasculaires
Contact de moins de 3 cm ou inférieur à 90◦ suggère que la tumeur est résécable Préservation d'un liseré graisseux de sécurité suggère la résécabilité
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Stadification tumorale
Statue T Statue M Statue N ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! Stadification tumorale 6
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Reclasser les T4 par atteinte pleurale ou péricardique en M1a: métastases intrathoraciques
(pronostic plus sombre que les autres stades T4 M0 cliniques quelque soit le N)
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Reclasser les métastases M1 par nodule parenchymateux controlatéral en M1a
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Chest 2009; 136:
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Stadification tumorale
Statue T Statue M Statue N ! Prudence si prothèse PIP (plus fragiles) ! Stadification tumorale 6
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Pas de changement Réconciliation des nomenclatures (classification de Mountain et classification de Naruke) 7 zones ganglionnaires
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Statue T Statue M Statue N Stadification tumorale 6
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Conclusion
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CBP: grâve Diagnostic précoce: primordial traitement curatif: chirurgical L’imagerie: pierre angulaire dans la prise en charge Essentiellement basée sur la TDM Ne jamais oublier: meilleur traitement reste la présention (sévrage tabagique)
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