Conduite à tenir devant une Ascite

Présentation au sujet: "Conduite à tenir devant une Ascite"— Transcription de la présentation:

1 Conduite à tenir devant une Ascite
Dr BELLOUL 09/04/13

2 I)Introduction: Définition:
Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale libre ou cloisonné, provenant d’une transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale (a différencier de l’hémopéritoine et de la péritonite). Situation clinique relativement fréquente Diagnostic positif facile Diagnostic étiologique multiple.

3 II)Reconnaitre l’ascite:
Faire le diagnostic positif: 1)CAS FACILES: Ascite libre de grande ou de moyenne abondance: 1)Augmentation du périmètre abdominal(+/- deplissement de l’ombilic) 2)Matité déclive, hydrique, à limite supérieure concave vers le haut 3)Signe du flot 4)Signe du glaçon 5) Au touchers pelviens :Culs de sacs vaginaux sont rénitents et bombés

4 II)Reconnaitre l’ascite:

5 II)Reconnaitre l’ascite:
2)CAS DIFFICILES: 1)Ascite de petite abondance 2)Ascite cloisonnée :matité en damier 3)Patient obèse avec pannicule adipeux important 4)Coexistance d’une masse avec l’ascite

6 III)Eliminer ce qui n’est pas une ascite:
1) Éliminer ce qui n’est pas un épanchement liquidien: Grossesse Globe vésical Volumineux kyste ovarien ,kyste du mésentère Météorisme abdominal Obésité 2) Éliminer ce qui n’est pas un épanchement ascitique: Hemoperitoine (urgence abdominale d’origine traumatique Peritonite bacterienne Choleperitoine(rupture d’une voix biliaire distendue) Hydatidoperitoine(rupture d’un kyste hydatique du foie et du pertoine

7 IV)Diagnostic etiologique:
A. Enquête étiologique: 1)Interrogatoire: 1-Terrain:Age,sexe,habitudes de vie(tabac,alcool),profession, ATCD médicaux ou chirugicaux,ATCD familiaux particuliers 2-Rechercher arguments en faveur de: - Contage tuberculeux - Contage viral - Toxiques (médicaments, alcool, amiante)

8 IV)Diagnostic etiologique:
2)Examen physique: Doit et complet et minutieux: 1)Examen général, état d’hydratation,ictère,signes hémorragiques cutanés ou muqueux… 2)Rechercher des signes cliniques d’orientaion étiologique: a) Signes d’hépatopathie chronique(signes d’insuffisance hépatocellulaire,ou d’hypertension portale) b) Signes d’insuffisance cardiaque droit c)Signes de maladie tumorale (nodules tumoraux palpables dans l’abdomen,tumeur rectale,foie tumoral ,ganglion de troisier…) d)Signes d’anasarque,de pathologie pancréatique…

9 IV)Diagnostic etiologique:
3)Examens complementaires: 1) Ponction d’ascite +++ Exploratrice, avec étude du liquide d’ascite et /ou Évacuatrice(a visée thérapeutique) Étape fondamentale de la démarche diagnostique+++ Technique: Décubitus dorsal, désinfection à la betadine,point de ponction:Jonction 1/3ext 2/3int de ligne entre ombilic et épine iliaque antéro sup gauche,patient gonfle son ventre,introduction perpendiculaire de l’aiguille Aspect macroscopique du liquide:jaune citrin, hémorragique;lactescent ,purulent

10 IV)Diagnostic etiologique:
*Etude du liquide d’ascite: Étude biochimique: Taux de protides: <25g/l = transsudat=Rivalta négatif >25g/l = exsudat=Rivalta positif Calcul du GASA=gradiant Albumine serum .Ascite Concentration Albumine dans le serum- Concentration de l’albumine dans l’ascite en g/L GASA>11g/lAscite transsudative GASA<11g/lAscite exsudative

11 IV)Diagnostic etiologique:
Selon le contexte: amylase, LDH, triglycérides, autres marqueurs Étude cytologique: 1)Numeration des éléments: leucocytes+polynucléaire neutrophiles,Hématies, cellules mesotheliales Infection du liquide d’ascite si PN > 250/mm 2)Cytopathologie:Recherche de cellules néoplasiques Étude bactériologique: examen direct et après culture

12 IV)Diagnostic etiologique:
2) Examens morphologiques Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux Organes intra abdominaux TDM: exploration du pelvis,carcinose péritonéale Autres examens: selon la clinique(à visée cardiovasculaire, rénale, pancréatique,ovarienne) Laparoscopie: diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIES(apres création d’un pneumopéritoine) CI: troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée insuffisance cardiorespiratoire

13 IV)Diagnostic etiologique:
B. Etiologies: 1)FOIE 2)CŒUR 3)REIN 4)OVAIRE(Cas particulier) Ascite transsudative 1)TUBERCULOSE 2)NEOPLASIQUE:primitive ou secondaire 3)AUTRES:causes pancreatiques,myxoedeme,ascite chyleuse Ascite exudative

14 IV)Diagnostic etiologique:
A) Ascites transsudative *Foie: 1)Cirrhose Cause la plus fréquente d’ascite Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie, chirurgie,infection) Ascite libre, abondante Signes d’insuffisance hépatocellulaire, signes d’HTP) Liquide jaune citrin, transsudat,pauci cellulaire Si hémorragique: CHC ou troubles de la coagulation Si exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaire

15 IV)Diagnostic etiologique:
Infection du liquide d’ascite: Grave Favorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquide Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée, Vomissements,encéphalopathie hépatique Liquide: Louche, purulent Taux de protides variable;pn > 250/mm Bactériologie:examen direct et ascicultures:germesBGN Traitement précoce : fluoroquinolones acide clavulinique,amoxicilline Puis adapter en fonction de l’antibiogramme Prevention si taux de protides < 10g/l norfloxacine 400mg/j

16 IV)Diagnostic etiologique:
Traitement de d’ascite But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/j Moyens: Règles hygiéno-diététiques: repos au lit,régime hyposodé Diurétiques: distaux : spirinolactone cp mg proximaux : furosémide cp 40mg Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion d’albumine) Shunts peritoneojugulaire TIPS Transplantation hépatique

17 IV)Diagnostic etiologique:
2)Syndrome de budd chiari Ensemble des manifestations secondaires à un obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus hépatique(obstruction d’au moins deux des veines sus hepatique) HPMG douloureuse Ascite abondante Liquide: tx de protides : 20 à 40g/l

18 IV)Diagnostic etiologique:
*Coeur: Insuffisance cardiaque droite Péricardite constrictive Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hépato jugulaire, HPM douloureuse Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et 40mg Telethorax, ECG, Echocardio

19 IV)Diagnostic etiologique:
*Anasarques Compliquent une hypoalbuminemie: Malnutrition sévère Entéropathie exsudative Sd néphrotique :anasarque avec oedemes proximaux(mains ,visage) liquide jaune citrin,transsudat albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h

20 IV)Diagnostic etiologique:
*Causes ovariennes Sd de démons meigs: - Tumeur bénigne de l’ovaire - Épanchement pleural transsudat - Épanchement péritonéal Ablation de la tumeur fait disparaître l’ascite

21 IV)Diagnostic etiologique:
B) Ascites exsudative 1)Tuberculose péritonéale: Terrain: - jeune fille ou jeune femme - Notion de contage Signes d’imprégnation tuberculinique Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale. Biologie: - IDR à la tuberculine (+) - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l * Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique. - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire Culture sur milieu de lowenstein

22 IV)Diagnostic etiologique:
LAPAROSCOPIE: +++ Inflammation diffuse du péritoine Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux Bx: follicule de koester. TRAITEMENT: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH

23 IV)Diagnostic etiologique:
2)Tumeurs du péritoine: PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine SECONDAIRES : Carcinose péritonéale

24 IV)Diagnostic etiologique:
1)Mesothelium primitif du péritoine Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesothelium Associé à un mesothelium pleural 50% des cas. Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes Ponction d’ascite : liquide citrin Exsudatif Présence de cellule mesotheliales malignes LDH ascite >1 LDH sang Acide hyaluronique. Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales TRT: chimiothérapie

25 IV)Diagnostic etiologique:
2)Carcinose péritonéale IIaire Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale. le Cancer primitif est souvent: digestif ou gynécologique(ovarien+++). 02 cas de figures: 1) Le Kc primitif est connu 2) La carcinose est révélatrice de la tumeur primitive Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS, - syndrome occlusif - AEG. Ascite se reconstituant rapidement

26 IV)Diagnostic etiologique:
3)Ascite d’origine pancréatique Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur Évoquée devant: Douleurs pancréatiques, diarrhée Amaigrissement Diabète, steatorrhée Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase Echo – TDM

27 IV)Diagnostic etiologique:
4)Ascite myxœdémateuse:  de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines polyserites parfois. TRT: opothérapie  régression de l’ascite 5) d) Maladies de système, vascularites:

28 IV)Diagnostic etiologique:
Ascite chyleuse Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatique Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme des voies lymphatiques Clinique: OMI Lymphoedeme Chylothorax Liquide: Lactescent Lipides > 1g/l Lymphocyte > 70% TRT: Diminuer la production de lymphe en  l’apport de TG à chaîne longue. Suppression de toutes les graisses animales et végétales TG à chaîne moyenne.

29 V)Conclusion: Fréquente
Impose une démarche diagnostique et une enquête étiologique rigoureuse, qui repose d’abord sur l’anamnèse et l’examen physique et sur l’étude du liquide d’ascite. Savoir penser à la tuberculose devant une ascite exsudative, car nous somme dans un pays d’endemie,mais toujours craindre la néoplasie et faire une enquête étiologique minutieuse.