FIEVRE ET HYPERTHERMIE

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1 FIEVRE ET HYPERTHERMIE
Pierre Bétrémieux JANVIER 2006

2 FIEVRE : Définition Un degré de plus que la moyenne du site étudié :
Température rectale > 38°C Température orale > 37°6 C Température axillaire > 37°2 C

3 Physiologie La température résulte de l’équilibre entre la thermogénèse et la thermolyse : THERMOGENESE Graisse brune et muscles THERMOLYSE Revêtement cutané Voies respiratoires

4 Thermolyse Pertes par convection : Pertes par radiation
dépendent de la T° ambiante Pertes par radiation émission d’infrarouges Pertes par conduction: Hémodynamique Pertes par évaporation 80 ml/m²/J/°>37°

5 Centre thermorégulateur
Région pré optique de l’hypothalamus antérieur = thermostat Récepteurs centraux et périphériques Point d’équilibre thermique

6 HYPERTHERMIE = point d’équilibre non modifié
Augmentation de la thermogénèse (exemple : exercice musculaire intense, accouchement) Température ambiante élevée Diminution de la sudation (environnement humide ou diminution des apports hydriques) Débordement = COUP DE CHALEUR

7 FIEVRE = Point d’équilibre modifié
Régulation sur un thermostat trop élevé Conséquences : Diminution de la thermolyse = vasoconstriction Augmentation de la thermogénèse = frisson

8 Substances pyrogènes Substances qui modifient le point d’équilibre thermique PYROGENE LEUCOCYTAIRE = IL1 Libéré par les macrophages stimulés par : Virus Bactéries Stéroïdes Agit sur l’hypothalamus antérieur (NN : insensibilité) Stimule la sécrétion de PGE2

9 Faut-il faire baisser la fièvre?
Consensus à partir de 40°5 C Au-dessous : ? La fièvre est peu dangereuse Elle est bactéricide et virucide Elle met le patient au repos Les convulsions fébriles ne sont pas prévenues par le traitement de la fièvre

10 Indications des antipyrétiques
Fièvre > 40°5 Fièvre >39°5 si Douleurs Malaise Myalgies Céphalées Toute fièvre si affection associée : Dénutrition, malfo cardiaque, brûlure, post op

11 Mesures physiques de lutte contre la fièvre
A ENSEIGNER AUX PARENTS Découvrir et déshabiller l’enfant Arrêter le chauffage dans la pièce Ventilateur, aérer la pièce Faire boire abondamment l’enfant Bain de 2° inférieur à la température de l’enfant : très désagréable, en voie d’abandon

12 Mesures physiques hospitalières
Dans les hyperthermies malignes uniquement : Compresses d’alcool isopropylique Tubulures de perfusion dans la glace Lavement à l’eau glacée Bair Hugger

13 Les 4 antipyrétiques utilisables en pédiatrie
Paracétamol AINS : Ibuprofen (Advil) Ketoprofen (Toprec) Salicylés (Aspirine)

14 PARACETAMOL dose : 60 mg/kg /jour en 4 fois per os ou IV (PERFALGAN)
[Proparacétamol : prodrogue] [120 mg/kg/ jour IV exclusivement] Réactions allergiques exceptionnelles : éruption cutanée, thrombopénie Risque allergique pour le personnel

15 Paracétamol Absorption orale rapide et rectale lente
Métabolisme hépatique Élimination urinaire Effet dose : 5 mg/kg baisse de 0.3 à 0.4 °C 10 à 15 mg/kg 1.2 à 1.4 °C 20 mg/ kg 1.4 à 1.6 °C

16 PARACETAMOL Surdosage aigu : 150 mg/kg en 1 prise
Très rare en pédiatrie Cytolyse hépatique en 24 h nécrose hépatique irréversible possible hypophosphorémie par atteinte tubulaire antagonisé par le Mucomyst (PO ou IV)

17 PARACETAMOL

18 Paracétamol Très nombreuses spécialités disponibles
Attention aux passagers clandestins (ne pas le prescrire deux fois!) : ACTIFED LAMALINE HUMEX HEXAPNEUMINE TYLENOL…

19 Paracétamol Reste le plus prescrit :
20 millions de prescriptions en 2003 = 2/3 des prescriptions d’antipyrétiques

20 Paracétamol en pratique
Formes orales pédiatriques 60 mg/kg/j en 4 prises soit 15 mg/kg/prise DOLIPRANE suspension buvable Pipette graduée en kg = 15 mg/kg/prise (jusqu’à 8 kg) EFFERALGAN PEDIATRIQUE Pipette graduée à 4, 8 , 12, 16 kg (4kg=60mg) DOLKO : pipette graduée en kg

21 ASPIRINE Absorption orale rapide, rectale lente
Intoxication grave dès 10 fois la dose (1000 mg au lieu de 100 mg): Hyperpnée Nausées, vomissements Convulsions coma Hyperpnée entraînant alcalose respiratoire Puis acidose métabolique

22 Aspirine DOSE CHEZ L’ENFANT : 60 mg / kg / jour en 4 à 6 prises
Très nombreuses spécialités : Catalgine, Soluspan, Aspégic, Juvépyrine…

23 Aspirine et Syndrome de Reye
Atteinte cérébrale non inflammatoire (hypertonie + coma) Atteinte hépatique (cytolyse) Insuffisance rénale aigue Souvent mortel Contexte viral + aspirine 0.7/ enfants en France en 1996 Beaucoup plus fréquent aux USA

24 SYNDROME DE REYE ET ASPIRINE
TRAITEMENT : Symptomatique (VA, dialyse si IRA) échanges plasmatiques et surtout PREVENTION : L’ASPIRINE est quasi abandonnée < 16 ans => disparition du sd de Reye sauf maladies métaboliques

25 IBUPROFENE ADVIL ENFANTS ET NOURRISSONS Suspension buvable
20 à 30 mg/kg/j en 3 prises 1 ml = 20 mg

26 IBUPROFENE Contre indications : Allergie au produit
Ulcère gastro duodénal Ou saignement digestif Insuffisance hépatique Insuffisance rénale < 6 mois pas d’AMM VARICELLE

27 Ibuprofène et varicelle
La prescription d’Ibuprofène au cours de la varicelle augmente le risque de : Fasciite nécrosante Pneumopathie avec empyème Myosite Infection invasive à Strepto A Décès Délabrements musculaires gravissimes CONTRINDICATION FORMELLE

28 Kétoprofène (liste II)
TOPREC sirop à 1 mg/ml De 6 mois à 11 ans : 0.5 mg/kg 3 à 4 fois par jour Soit 1 dose / kg et par prise 3 à 4 fois par jour Seringue graduée en kg par prise de 1 à 20 kg

29 Place des AINS dans le traitement de la fièvre ?
Tendance à l’abandon devant l’apparition de formes graves de diverses maladies infectieuses : Varicelle Pleurésie purulente Abcès pulmonaire Mastoïdite Rôle bénéfique de l’inflammation ??

30 AUTRES ANTIPYRETIQUES
INDOMETHACINE Effets secondaires nombreux DIPYRONE, AMIDOPYRINE Agranulocytose (abandonnés) CHLORPROMAZINE Hypothermie et hypotension NIMESULIDE : nouvel AINS antipyrétique, Inhibition sélective de la cox2 = NEXEN 100mg 5 mg/kg en trois prises, pas d’AMM ni recul en pédia

31 COMMENT CHOISIR ? PARACETAMOL et ASPIRINE ont l’AMM dès la naissance
PROGRESSION de l’IBUPROFENE (25% des prescriptions) AMM après 3 mois Kétoprofène AMM après 6 mois Déclin de l’ASPIRINE (<5%) Les 4 produits ont la même efficacité thérapeutique

32 COMMENT CHOISIR (2)? IBUPROFENE
formellement contrindiqué dans la varicelle Intéressant dans pathologie rhumato fébrile Les AINS ont une toxicité digestive et rénale, des effets sur la coagulation et des manifestations allergiques Le PARACETAMOL est de loin le plus fiable à utiliser en première intention

33 Administration alternée ou concomitante
Cumule les effets indésirables sans augmenter l’efficacité Ne prescrire qu’un seul antipyrétique mais à dose efficace Paracétamol en première ligne Substitution après 24 h de traitement bien conduit inefficace Adjonction d’un 2è antipyrétique : ne pas associer 2 AINS

34 HYPERTHERMIE MALIGNE Fièvre supérieure à 41°C
Mauvais pronostic global : 50 % de décès, 50% de séquelles Deux situations cliniques : hyperthermie d'origine médicale : le coup de chaleur du nourrisson, méningite, infection grave l'hyperthermie maligne per anesthésique

35 HYPERTHERMIE MALIGNE Signes de l'hyperthermie per anesthésique :
acidose mixte hyperthermie rigidité musculaire rhabdomyolyse signes cardiaques

36 HYPERTHERMIE MALIGNE Défaillance multiviscérale :
insuffisance respiratoire insuffisance hépatocellulaire insuffisance rénale détresse neurologique : coma convulsions troubles digestifs sévères

37 HYPERTHERMIE MALIGNE Hyperthermie d'origine médicale :
"coup de chaleur" Deshydratation aigue Guillain Barré Etat de mal épileptique prolongé Inection sévère Méningite

38 HYPERTHERMIE MALIGNE Conduite à tenir :
Refroidir : voie externe, voie IV, Bear-Hugger, enveloppements frais, alcool propylique; attention aux excès Perfuser, remplir, gérer le collapsus Intuber, ventiler, sédater, monitorer Corriger l'acidose métabolique et hyperK

39 HYPERTHERMIE MALIGNE Bilan : gaz du sang
iono, calcémie, CPK, lactate, coagulation myoglobinurie

40 HYPERTHERMIE MALIGNE Antipyrétiques : Paracétamol Aspirine IV
Mélange d'"hibernation" : (réservé à la réa) Phénergan, Largactil, Dolosal (après intubation+voie veineuse) Chlorpromazine 0,5 mg/kg + Prométhazine 0,5 mg/kg + Péthidine 0,5 mg/kg

41 HYPERTHERMIE MALIGNE Hyperthermie maligne peranesthésique :
Prévention par interrogatoire (prédisposition familiale d'origine génétique) Techniques anesthésiques particulières Dantrolène sodique : 2,5 mg/kg jusqu'à 10 mg/kg

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43 Convulsions hyperthermiques
Pierre Bétrémieux CHU de Rennes Janvier 2006

44 Définition crise convulsive et fièvre élevée, souvent >39° C, en dehors de toute infection du système nerveux central (méningite , méningo-encéphalite).

45 Convulsion hyperpyrétique simple
90% des cas Age de survenue : entre 9 mois et 5 ans Durée brève (inférieure à 10 minutes) Crise généralisée, absence de déficit moteur post-critique Absence de pathologie neurologique sous jacente

46 Convulsion hyperpyrétique complexe
10% des cas Plus longue > 10 minutes Hors des âges limites 9 mois à 5 ans Ou crise focale Ou déficit post critique

47 Les signes de gravité = crise complexe
Age de survenue :< à 9 mois ou >à 5 ans Durée de la crise > à 15 minutes Caractère focal de la crise, touchant un hémicorps ou accompagnée d’un déficit moteur post critique Retard psychomoteur antérieur à la crise convulsive ou examen neurologique anormal Antécédents familiaux d’épilepsie

48 CONDUITE A TENIR Toute première convulsion hyperpyrétique doit être hospitalisée : chez le nourrisson de moins de 2 ans et en cas de crise complexe.

49 Examens complémentaires
Le seul examen indispensable est la ponction lombaire. glycémie calcémie : non obligatoires si l’enfant a récupéré rapidement et s’il prend bien sa supplémentation en vitamine D. Recherche et traitement du foyer infectieux.

50 Cas particuliers : convulsion hyperthermique compliquée et convulsions hyperthermiques simples récidivantes(>2). Un bilan neurologique : EEG scanner cranien. examen ophtalmologique bilan biologique sanguin et LCR IRM en fonction des éléments d’orientation clinique.

51 PRONOSTIC Bon dans les convulsions hyperthermiques simples.
Récidive possible mais pas de gravité propre . Le pronostic plus réservé dans les convulsions hyperthermiques complexes : Risque de récurrence est plus élevé Risque d’épilepsie secondaire : 2,8 à 3,5%.

52 TRAITEMENT de la crise convulsive
Toute crise convulsive ne cédant pas spontanément en 10 minutes, doit être traitée par l’injection intra-rectale de valium à la dose de 0,5 mg/kg (sans dépasser 10 mg/injection).

53 Valium intra rectal Les parents et le personnel soignant doivent savoir utiliser le valium intra-rectal en cas de crise.

54 Si la crise persiste au bout de 10 minutes, une nouvelle injection de 0,5 mg/kg peut être effectuée par le médecin. Au delà, si la crise persiste, il s’agit d’un état de mal convulsif et le traiter comme tel (QS)

55 Mesures de protection seront systématiquement associées : position latérale de sécurité, libération des voies aériennes supérieures

56 Traitement anticonvulsivant préventif des convulsions hyperpyrétiques (1)
Il n’y a pas de ttt antipyrétique préventif indiqué dans les convulsions hyperthermiques compliquées discuté dans les convulsions hyperpyrétiques simples mais récidivantes.

57 Traitement préventif des convulsions hyperpyrétiques (2)
Au delà de la deuxième ou troisième crise convulsive fébrile, on peut être amené à traiter par anticonvulsivant si les crises sont proches dans le temps ou mal tolérées par le milieu familial.

58 Deux attitudes thérapeutiques sont possibles

59 Première attitude Traitement quotidien pendant 1 à 2 ans utilisant soit le valproate de sodium (DEPAKINE 30 mg/kg /j en deux prises), soit le phénobarbital (GARDENAL). bilan hépatique si valproate

60 Deuxième attitude Traitement préventif en cas de fièvre, par du diazépam (VALIUM ) 1 mg/kg/j réparti en 3 prise (=0,33 mg/kg/8h). peut être responsable d’une ataxie, une somnolence ou d’une hyperactivité paradoxale..

61 traitement de l’hyperthermie
découvrir l’enfant, antipyrétiques de façon systématique paracétamol 40 à 50 mg/Kg/j en 4 à 6 prises bain 2°C en dessous de sa température corporelle, désagréable et discuté

62 ACI vaccins : Coqueluche sauf le vaccin acellulaire qui est autorisé