Traitement médicamenteux de la douleur

Présentation au sujet: "Traitement médicamenteux de la douleur"— Transcription de la présentation:

1 Traitement médicamenteux de la douleur
Dr K Liatard Equipe mobile de soins palliatifs et soins de support CHU Grenoble

2 Les principes thérapeutiques
Traiter la cause du symptôme chaque fois que c'est possible Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières des antalgiques, des antiémétiques…) Calmer le symptôme complètement et en éliminer le souvenir (évaluer l'intensité du symptôme et réaliser un suivi clinique avec réévaluation…) Garder le patient le plus valide possible (éviter chaque fois que c'est possible des traitements assujettissant : sondes, perfusions…) Garder les facultés intellectuelles (éviter chaque fois que c'est possible des traitements sédatifs…) Privilégier la voie orale le plus longtemps possible Traiter la cause (en cancérologie, ttt spécifiques antitumoraux -chirurgie, radiottt, chimiottt... doivent être discutés (à visée curative ou si le patient peut en tirer un bénéfice). Mais un ttt curatif ne doit pas dispenser d'un ttt antalgique s'il est nécesaire. Prévenir la douleur, en tenant compte des délais d'action des différentes formes galéniques Evaluer l'efficacité du traitement Privilégier la voie d'administration la plus simple (voie orale, puis SC ou IV, PCA) pour préserver l'autonomie

3 Les trois paliers de l’OMS
L'échelle de l'OMS permet la prise en charge médicamenteuse de la douleur cancéreuse par excès de nociception . Elle de base sur 3 paliers représentés sous la forme de marches d'escaliers. On utilise un seul médicament de chaque palier à la fois, en ajoutant au besoin un coantalgique pour optimiser le ttt. En cas d'échec aux doses optimales (après avoir vérifié que la prescription était correcte et la bonne observance, il convient de passer au palier supérieur.

4 Les trois paliers de l’OMS
Douleur cancéreuse Douleur nociceptive Palier 1 : antalgiques non morphiniques/dl faibles à modérées Palier 2 : opioïdes faibles/dl modérées d’emblée ou palier 1 inefficace Palier 3 : opioïdes forts/dl fortes ou palier 2 insuffisant

5 Les cinq principes de l'OMS
Prescription par voie orale Prescription à horaires fixes Prescription respectant l’échelle à trois niveaux Prescription personnalisée Prescription ne négligeant aucun détail

6 Palier 1 : Paracétamol analgésique, antipyrétique
80 mg/kg/j, 500 à 1000 mg/4h, max 4 g/24h (1g/6h) forme orale, rectale ou IV Bonne tolérance, association autres antalgiques ES : allergie, hépatotoxicité à doses suprathérapeutiques CI : insuffisance hépato-cellulaire, allergie connue Paracétamol : antalgique, antipyrétique, sans action antiinflammatoire, très bonne tolérance en particulier digestive, à utiliser en première intention chez l’enfant et la femme enceinte, en cas de lésion digestive. Action en 20 à 60 min après une prise orale, pendant 4 à 6h. Espacer les prises de 6h (4 h minimun), 8h en cas d’insuffisance rénale sévère (clearance < 10ml/min). hépatotoxicité pour des doses > 4g/24h en cas de dénutrition, atteinte hépatique, alcoolisme. Il peut être associé avec d'autres antalgiques, en particulier la morphine dont il potentialise l'effet, il permet donc une épargne morphinique. Il existe dans de très nombreuses spécialités.

7 Palier 1 : Acide acétyl salicylique
Aspégic®, Catalgine®, Aspirine®… analgésique, antipyrétique, antiinflammatoire à forte dose (3 à 6g/j), antiagrégant plaquettaire à faible dose (75 à 325 mg/j) ES : tr digestifs, ulcère gastrique, allergie, asthme, syndrome hémorragique, acouphènes CI : ulcère gastro-duodénal, ttt anticoagulant, hémorragie... Existe aussi dans de nombreuses formes pharmaceutiques. C'est aussi un antalgique antiyrétique avec une action anti inflammatoire à forte dose (3 à 6g/j) et antiagrégant plauettaire (75 à 300 mg/j). La toxicité digestive est importante (tr digestifs, ulcère..), les autres effets indésirables sont principalement l'allergie, l'asthme, les syndromes hémorragiques, les accouphènes, le syndrome de Reye (insuffisance hépatocellulaire et encéphalopatie chez les enfants de moins de 15 ans en cas de syndrome viral). Les interactions médicamenteuses sont nombreuses : AVK, héparine, antiagrégants plaquettaires, AINS, sulfamides hypoglycémiants, inslie, méthotrexate...)

8 Palier 1 : nefopam Entre palier 1 et palier 2, non antipyrétique, non anti- inflammatoire, action centrale prédominante Voie parentérale : IM, IV lente (diminue les malaises, nausées, vomissements...) voie SC et per os hors AMM 20 mg/4 à 6h, ou au PSE, max 120mg/j ES : rétention urinaire, glaucome, tachycardie, hallucinations, convulsions, sueurs, somnolence, nausées, vomissements, sécheresse buccale, palpitations… CI : < 15 ans, convulsions ou antécédent, rétention urinaire, glaucome par fermeture de l’angle Attention en cas d'insuffisance rénale ou hépatique Bonne tolérance, peut être associé aux autres antalgiques 20 à 120 mg/24 heures durée d ’action : 4 à 6 heures IV ou IM (SC et per os hors AMM) CI : Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs. Risques de rétention urinaire, glaucome E2 : allergie; toxicité hépatique à forte dose Bonne tolérance et peut être associé aux autres antalgiques

9 Palier 2 : codéine Puissance 1/10 morphine Seule : Dicodin®LP (12h)
En association avec paracétamol (Codoliprane®, Dafalgan codéiné®…), aspirine, caféine 30 à 60 mg/4h ES et CI : ceux de la morphine Le palier 2 regroupe donc les opioides fables, codéine et tramadol. Ils sont souvent associés à un palier 1 (paracétamol) et sont utilisés pour des douleurs d'intensité modérée d'emblée ou en cas d'échec d'un palier 1 bien conduit. La codéine est un dérivé semi synthétique de la morphine. Elle est transformée au niveau hépatique en un métabolite actif, 10% de la population ne possède pas l'enzyme permettant sa biotransformation et la codéine ne sera donc pas efficace chez eux.

10 Palier 2 : tramadol Puissance 1/10 morphine
Morphinique faible et inhibiteur de la recapture de la sérotonine et noradrénaline Seul : Zamudol®, Contramal®, Topalgic®… IV et per os en association avec paracétamol, forme LP (12 ou 24h) ou LI (4h) Ixprim®, Zaldiar®... 100 à 400 mg/j per os, 600 mg/j IV Précautions chez >75 ans, ttt antidépresseur, insuffisance rénale, hépatique, respiratoire ES et CI : ceux des morphiniques et convulsions, vertiges, syndrome sérotoninergique Syndrome sérotoninergique : confusion, agitation, fièvre, sueur, ataxie, hyperréflexie, myoclonies, diarrhées

11 Palier 2 : morphiniques agonistes-antagonistes
Effet plafond au-delà d’une certaine dose Douleurs post opératoires, dl aiguës Diminution de l’effet antalgique si utilisation concomitante à la morphine Buprénorphine : Temgésic®, Subutex®, Nalbuphine : Nubain® Il s'agit de la buprénorphine (Temgesic, Subutex) et de la nalbuphine (nubain) Ces molécules ont une puissance antalgique supérieure à celle de la morphine mais ont un effet plafond qui limite leur usage. Au delà d'une certaine dose, l'effet antalgique est plafonné (même si on augmente la dose) En pratique, ils sont utilisés dans les douleurs aigues (dl post op) et pour le ttt de substitution de la pharmacodépendance aux opiacés. Après leur utilisation, il faut attendre plusieurs heures pour pouvoir utiliser un morphinique (en raison d'une grande affinité pour les récepteurs) le temps qu'il soient éliminés.

12 Palier 3 : les opioïdes forts
Chlorhydrate ou sulfate de morphine Oxycodone Hydromophone Fentanyl Action en périphérie, au niveau spinal et supra spinal Récepteurs opioïdes endogènes principalement récepteurs µ, κ et Δ Hydromorphone : dérivé semi-synthétique de la morphine mis au point au début du 20ème siècle.

13 Palier 3 : la morphine Suc de pavot utilisé depuis l’antiquité pour ses propriétés antalgiques et sédatives Morphine isolée en 1806 (Sertuerner) Métabolisme hépatique en 3 métabolites actifs, élimination rénale, avec risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale Indications : douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible Dose de départ : 0,5 à 1 mg/kg/j, par voie orale, 6/j forme à libération immédiate (LI), 1 à 2/j libération prolongée (LP) Le suc de pavot est utilisé depuis l’antiquité pour ses propriétés antalgiques et sédatives, la morphine a été isolée en 1806 par un pharmacien de Hanovre, Sertuerner, son nom vient de morphée, dieu grec des songes. Le métabolisme est hépatique, avec 3 métabolites principaux (M3G morphine 3 glucuronide, M6G et normorphine) actifs (action antalgique et mêmes ES que la morphine). L’élimination est rénale avec un risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale. La morphine traverse les barrières hémato encéphalique et placentaire. Elle est indiquée dans les douleurs intenses et/ou rebelles au palier 2. La dose de départ est en général de 0,5 à 1 mg/kg/j par voie orale (demi doses pour les sujets agés, en cas d’insuffisance rénale ou hépatique), répartie en 6 prises par jour pour une forme à libération immédiate ou en 2 prises par jour pour une forme LP.

14 Palier 3 : la morphine Pas d’effet plafond, c’est l’intensité de la douleur qui guide l’augmentation de dose Pas de dose maximale Voie orale à utiliser en priorité, si impossible, voie sous-cutanée ou voie-intraveineuse 1 per os = 1/2 sous cutané = 1/3 intra veineux Pompe portative : PCA (Patient Control Analgesia) Voies péridurale, intrathécale, intraventriculaire Palier 3 : voie d'administration : En priorité la voie orale sauf si vomissements, occlusion, patient inconscient, pb d'observance... Voie sous cutanée en seconde intention sauf si voie iv disponible, injections continues ou discontinues (PSE ou PCA), sauf si oedeme généralisé, erythème, nodules cutanés... Voie iv en seconde intention Voies péridurale, intrathécale, intraventriculaire si douleurs rebelles

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16 Palier 3 : la morphine, effets indésirables
Nausées et vomissements - 30 à 60% des patients lors de la première prise - transitoires, cèdent en 8 à 10 jours - ttt : halopéridol, métoclopramide, dompéridone per os ou sc Constipation - constante, dose dépendante - à prévenir systématiquement dès le début : ttt laxatif (mono ou bithérapie) et conseils hygiénodiététiques - surveillance quotidienne du transit, information du patient Les ES les plus fréquents sont les nausées et vomissements (30 à 60 % des patients lors de la première prise, ils sont en général transitoires et cèdent en 8 à 10 jours. Ils peuvent être prévenus par des antiémétiques.

17 Palier 3 : la morphine, effets indésirables
Somnolence - chez près de 50% des patients - souvent simple dette de sommeil - !! parfois premier signe de surdosage Autres EI : confusion, sédation/excitation, cauchemars, hallucinations (sujet âgé), dépression respiratoire, dysurie voire rétention urinaire (adénome prostatique, sténose urétérale), prurit et rougeur La dépression respiratoire est très rare chez les patients traités de façon continue et régulièrement évalué (en augmentant progressivement les doses en fonction de la douleur). Attention à la prise concomitante de psychotrope qui augmentent les ES psychiques surtout chez les sujets agés. Prurit et rougeur par effet histamino libérateur Le risque de dépendance psychique est très faible (1/10000 dans des conditions normales d’utilisation). Les contre indications sont l’hypersensibilité aux morphiniques, l’insuffisance respiratoire décompensée sans ventilation artificielle, l’insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie, un traumatisme cranien avec HIC sans ventilation contrôlée, une épilepsie non contrôlée, l’association avec un agoniste antagoniste.

18 Palier 3 : l’oxycodone Dérivé synthétique de la morphine
Métabolisme hépatique, métabolites inactifs, élimination urinaire Douleur cancéreuse, en première intention 0,25 à 0,5 mg/j per os, forme LI et LP Forme IV et SC Mêmes EI que la morphine Comme la morphine, pas d’effet plafond, c’est la douleur qui détermine la dose. Utilisation prudente chez le sujet agé, insuffisant rénal ou hépatique.

19 Palier 3 : l’hydromorphone
Dérivé semi synthétique de la morphine Métabolisme hépatique, élimination rénale Douleur cancéreuse, en seconde intention en cas d’intolérance ou de résistance à la morphine Forme LP seule disponible en France Mêmes ES que la morphine Le métabolisme est hépatique, les métabolites auraient une action antalgique, risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale. Seule une forme LP est disponible en France, ce qui lilite son utilisation.

20 Palier 3 : le fentanyl 100 fois plus puissant que la morphine
Métabolisme hépatique, élimination urinaire Utilisation en patch trandermique ou par voie transmuqueuse, forme injectable Douleur cancéreuse stable (patch trandermique), Accès douloureux paroxystiques (forme transmuqueuse) Prudence en cas de fièvre/patch Mêmes EI que la morphine Son utilisation doit être prudente chez le sujet agé, l’insuffisant rénal ou hépatique, en cas de fièvre l’absorption trandermlique est augmentée. Le dispositif est à appliquer sur peau saine, non pileuse, non irradiée, à un emplacment différent du patch précedent. Les effets indésirables sont les mêmes que ceux de la morphine, la constipation est moindre avec le patch.

21 Palier 3 : les opioïdes forts
Forme rapide, LI : - morphine : ampoule injectable; solution buvable; récipient unidose ou gouttes (Oramorph®); cp et gélules (Actiskénan®, Sévredol®) - fentanyl : transmuqueux (Actiq®, Abstral®) - oxycodone : ampoule injectable, gel (Oxynorm®), cp orodispersible (Oxynormoro®)

22 Palier 3 : les opioïdes forts
Forme retard, LP : - morphine : gélule (Skénan®, Kapanol®), cp (Moscontin®) - fentanyl : patch (Durogésic®, Matrifen®…) - oxycodone : cp (Oxycontin®) - hydromorphone : (Sophidone®)

23 Principaux opioïdes forts disponibles

24 Palier 3 : quel morphinique en 1ère intention ? Les AMM
Morphine : douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible Oxycodone : douleurs d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible Hydromorphone : douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine Fentanyl transdermique : douleurs d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de palier plus faible, en cas de douleurs stables Fentanyl transmuqueux : accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement morphinique de fond Morphine : opioïde de première intention parmi les palier 3 pour le ttt de la douleur cancéreuse modérée à sévère. Hydromorphone : ttt de seconde intention, en relais d’un autre palier 3, le plus souvent la morphine.

25 Palier 3 : LI ou LP ? Forme à libération immédiate :
Permet une titration en début de traitement Nécessaire en urgence ou pour les pics douloureux Forme à libération prolongée : Lorsque la douleur est contrôlée Si forme LI non disponible Réévaluation possible après 12h à 24h

26 Délai d’action Durée d’action Fentanyl transmuqueux 5 à 15 min 2 h
Forme à libération immédiate Délai d’action Durée d’action Fentanyl transmuqueux 5 à 15 min 2 h Morphine iv 5 min 4 h Morphine sc 20 à 30 min Morphine per os 45 à 60 min Oxycodone per os 30 à 60 min Oxycodone 1 à 2 h 12 h 2 à 4 h Hydromorphone 12h transdermique 72 h

27 Palier 3 : prescription Sur ordonnances sécurisées
Prescription en toutes lettres Durée maximale de 28 jours, 7 jours pour la morphine injectable sans système actif de perfusion (PCA) L’ordonnance est effective le jour ou la patient va à la pharmacie

28 Palier 3 : surdosage Somnolence, fréquence respiratoire <12/min, myosis, hypotension, coma - 10<FR<12/min : ↓ 50% morphine - 8<FR<10/min : ↕ morphine - FR<8/min : ↕ morphine, Oxygène, appel médecin, antidote : naloxone (1 amp dans 10 cc sérum physiologique, injection ml par ml) !! Effet en 1 à 2 min IV, Durée d’action : 30 min la somnolence persistante, signe d'appel précoce et à l'apparition d'une décompensation respiratoire (bradypnée < 12/min), vont s'ajouter un myosis extrême, une hypotension, une hypothermie, un coma. Arrêt de l’opioïde, stimulation ou ventilation respiratoire assistée +/- traitement spécifique par la naloxone (Narcan®) +/- réanimation cardiorespiratoire

29 Palier 3 : rotation d’opioïdes
Changement d’un opioïde par un autre, en tenant compte des doses équianalgésiques Indications: Survenue d’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat (intolérance à l’opioïde utilisé) Phénomène de tolérance : absence d’efficacité de l’opioïde malgré une augmentation de doses Nécessité de changer de voie d'administration

30 Table d’équianalgésie

31 Les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique
Les antiépileptiques : Gabapentine : Neurontin®, prégabaline : Lyrica®, carbamazépine : Tegretol® Douleurs neuropathiques paroxystiques Adaptation progressive de la posologie, effet immédiat à posologie adaptée Les antiépileptiques : Blocage des canaux sodiques et calciques, Inhibition de la libération AAEs, Augmentation de l’activité gabaergique (inhibition des voies de la douleur).

32 Les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique
Les antidépresseurs : Antidépresseurs tricycliques : amitryptiline : Laroxyl®, clomipramine : Anafranil® IRSNA : duloxetine : Cymbalta®, venlafaxine : Effexor® Douleurs neuropathiques continues Augmentation progressive des doses, effet retardé ( 8 à 15 jours) aux posologies adaptées Efficacité partielle, Mauvaise tolérance des ADP tricycliques, Efficacité limité des ADP non tricycliques, Absence de facteurs prédictifs de réponse, Méconnaissance du mécanisme d’action, Pas de recul concernant les IRSNA

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34 34 Paracétamol AINS Néfopam Codéine Tramadol Morphine et
autres opiacés forts Antidépresseurs Anticonvulsivants Antalgiques de la douleur nociceptive (Paliers O.M.S.) Antalgiques de la douleur neuropathique Bloc nerveux Morphinothérapie locale Péridurale, Intrathécale, Intracérébro-ventriculaire. Neurostimulation électrique Cordonale Thalamique. Corticostéroïdes Myorelaxants Anxiolytiques Kétamine Clonidine Antispastiques Diphosphonates Topiques locaux Techniques d’anesthésie et de neurochirurgie Adjuvants Antalgiques DOULEUR CANCEREUSE Radiothérapie Neurostimulation transcutanée Chimiothérapie Chirurgie palliative Endoprothèse - laser Massages, Relaxation, Physiothérapies Techniques interventionnelles radiologiques Infiltration, Neurolyse, Cimentoplastie, Radiofréquence. Relation d’aide – soutien psychologique du malade et de ses proches

35 Antalgiques et soins douloureux
Circonstances de survenue des pics douloureux : - inopinées : toux, miction, distension intestinale,… - prévisibles : soin, toilette, kinésithérapie, marche,… Prévention +++ administration d’un bolus de morphine, suffisamment longtemps avant le geste selon la voie d’administration et le produit utilisé Supplément d'opiacé fort (Per os / SC / IV, transmuqueux) Anxiolytique : Atarax ®, Hypnovel® Protoxyde d'Azote 50 % + oxygène 50 % = MEOPA® Anesthésiques locaux : Xylocaine®, EMLA® 5 % crème

36 Quelques idées reçues sur les morphiniques
 Il faut attendre le plus longtemps possible avant de prendre son médicament contre la douleur. Vrai ou faux ?

37 FAUX L’objectif des traitements contre la douleur est de soulager la douleur en continu. Il faut à la fois la soulager et l’empêcher de réapparaître. Pour cela, les antalgiques doivent être pris à heures fixes, même si la douleur n’est pas réapparue depuis la dernière prise et tant que la cause de la douleur n’a pas été éliminée.

38 Si on supprime la douleur avec des médicaments, je ne pourrai plus savoir si la maladie empire !
Vrai ou faux ?

39 FAUX Les patients comme leurs proches pensent parfois qu’en supprimant la douleur, les antalgiques risquent de camoufler les signes d’évolution de la maladie. Il existe des méthodes bien plus fiables pour surveiller l’évolution de la maladie (consultations et examens médicaux réguliers, surveillance de certains symptômes).

40 Les antalgiques ne soignent pas la cause de la douleur.
Vrai ou faux ?

41 VRAI et FAUX Certaines personnes refusent les médicaments antalgiques car ils ne traitent pas la cause de la douleur, c’est-à-dire le cancer. Or, soulager la douleur permet de mieux traiter le cancer. Le patient s’alimente mieux, dort mieux, est moins anxieux, supporte mieux les traitements du cancer. Le traitement de la douleur est ainsi, indirectement, une méthode pour faciliter le traitement du cancer.

42 Si on me propose la morphine, c’est que c’est grave !
Vrai ou faux ?

43 FAUX L’utilisation de la morphine est liée à l’intensité de la douleur et non à la gravité de la maladie. Il n’y a pas de lien systématique entre intensité et gravité. Les douleurs de la rage de dent ou de la colique néphrétique ne sont-elles pas parmi les douleurs les plus intenses ?

44 Avec de la morphine, les gens dorment toute la journée, ce n’est pas une solution.
Vrai ou faux ?

45 VRAI et FAUX La somnolence est fréquente au début du traitement par morphine ou lorsque les dosages augmentent. Cet effet est dû à la fois au manque de sommeil accumulé à cause de la douleur et à l’action sédative des opioïdes. La somnolence est généralement passagère et s’atténue progressivement : il faut laisser au corps le temps de s’adapter au traitement et de récupérer de la fatigue causée par la douleur.

46 La morphine est une drogue.
Vrai ou faux ?

47 VRAI et FAUX La morphine est un opioïde, c’est-à-dire un dérivé de l’opium. Elle est classée comme stupéfiant et son utilisation est très réglementée. Ce contexte fait peur et certaines personnes imaginent donc être plus en danger en ayant recours à une drogue qu’en supportant des douleurs intenses. Elles craignent à tort de devenir toxicomanes.

48 Si je prends de la morphine maintenant, plus rien ne marchera quand j’aurai encore plus mal !
Vrai ou faux ?

49 FAUX Si patient a besoin de morphine à un instant précis de la maladie, cela ne signifie pas qu’elle ne sera plus efficace à un autre moment. En revanche, si la douleur reste trop longtemps mal soulagée, elle risque de s’installer et de devenir de plus en plus forte => nécessité d’avoir besoin de doses plus importantes de morphine, cela expose à un risque accru d’effets indésirables.

50 Les effets indésirables liés à la morphine sont encore pires à supporter que la douleur.
Vrai ou faux ?

51 Ni VRAI ni FAUX La morphine a des effets indésirables, comme tous les médicaments, qu’il ne faut pas négliger. Ils ne sont pas systématiques et peuvent être contrôlés par des traitements adaptés : notamment les antiémétiques pour lutter contre les nausées en début de traitement et les laxatifs quotidiens contre la constipation.

52 Cas clinique n°1 M. P, 50 ans, présente un cancer bronchique avec des métastases osseuses multiples provoquant des douleurs rachidiennes lombaires. Traitement actuel : - Skénan LP 120 mg à 8h et 20h, - Actiskénan 20 mg si douleurs, jusqu'à 4/j - Jamylène 2 cp 8h, 12h, 20h 1. Que peut on dire concernant son traitement antalgique ? Depuis quelques jours, ses douleurs s'aggravent, progressivement (EVA entre 5 et 8/10). 2. Comment adapter le traitement antalgique ? 3. Quelle surveillance s'impose ?

53 1. La posologie de l'interdose est faible : 1/10 à 1/6 de la dose des 24 h : 24 à 40 mg/prises
Bolus prescrits toutes les 6h : plutôt toutes les 4h Pas de paracétamol 2. Augmentation de la dose de fond de 30 à 50 %, soit + 80 à 120 mg/24h Passage à 160 mg matin et soir (320 mg/24h) Augmentation également de la dose des bolus : 35 à 50 mg/prises jusqu'à 6 fois/jour

54 3. Surveillance du transit, conseils hygoénodiététiques, ttt laxatif
Nausées et vomissements en début de traitement Somolence, confusion, hallucinations, délire Fréquence respiratoire (normale entre 16 et 20/min)

55 24 h après l'augmentation de posologie,
M. P devient somnolent, ralenti, avec une baisse de la vigilance et des hallucinations nocturnes 4. Que recherchez-vous ? 5. Après avoir diminuer les doses, les symptômes persistent (surdosage éliminé). Vous envisagez une rotation d'opioïdes, comment procédez-vous ?

56 4. Surdosage en morphine : fréquence respiratoire
Traitement psychotrope concomitant qui peut majorer l'effet de la morphine Insuffisance rénale 5. Rotation d'opioïdes : Skénan vers un morphinique oral : attendre 12h après la dernière prise de Skénan pour débuter morphinique LP, morphinique LI dans l'intervalle si douleurs Skénan vers fentanyl transdermique : dernière prise de Skénan et pose du patch en même temps, bolus de morphine LI si douleurs

57 Par la suite, la douleur est soulagée sous Oxycodone per os 200 mg/j mais il persiste des accès douloureux 2 fois par jour pour lesquels il prends de l'Actiskénan 65 mg qui le soulage seulement au bout d'une heure et qui le rend somnolent. 6. Que pouvez-vous lui proposer pour mieux calmer ses accès douloureux paroxystiques (ADP) ?

58 6. Remplacer l'Actiskénan par du fentanyl transmuqueux en commencant à 100 ou 200 µg, et en augmentant la posologie si inefficace, jusqu'à 4/j. !! La posologie ne dépend pas de la dose de fond de morphine Délai d'action : 5 à 15 min, durée de l'antalgie : 2h

59 Quelques semaines plus tard, la fréquence des ADP augmente avec 4 prises de fentanyl transmuqueux par jour, mais il en aurait besoin de plus. La douleur de fond reste bien soulagée par l'oxycodone orale à 600 mg/j. 7. Que lui proposez-vous ?

60 7. Analgésie contrôlée par le patient : PCA
Equianalgésie : oxycodone per os 600 mg /j = morphine per os 1200 mg/j = morphine IV 400 mg/j Programme PCA : Dose de fond : 400 mg/24h (16,6 mg/h) Bolus (1/6 à 1/10 dose de fond) : 40 à 65 mg/h Période réfractaire (intervalle mimimun entre 2 bolus) : 1 à 4h Cassette de 100 ml, dose de morphine pour 7 jours : 5 g de morphine (dose de fond et tous les bolus)

61 7. Expliquer au patient que le programme de la PCA ne peut être modifié qu'avec un code d'accès (pas de risque de modification accidentelle) Expliquer la nécessité d'anticiper la douleur en fonction du délai d'action de l'antalgique (5 à 15 minutes pour morphine IV)

62 Cas clinique n°2 Mme M, 80 ans, atteinte d'une démence sévère présente un cancer du colon qui vient d'être découvert avec des métastases osseuses. Les soignants notent qu'elle est douloureuse malgré son traitement antalgique : Diantalvic® 6/j. 1. Comment ont-ils pu repérer la douleur ? Quelles échelles utiliser pour cette patiente ? 2. Que peut-on proposer pour la soulager ?

63 1. Observation : - changement de comportement - grimaces, gémissements, opposition aux soins... - contexte (toujours se poser la question de la douleur) Echelles d'hétéroévaluation : Doloplus, ECPA, Algoplus

64 2. - Arrêt du palier 2 inefficace, relais par un palier 3.
- titration avec un morphinique en débutant à 0,25 à 0,5 Mg/kg/j per os (12,5 à 50 mg/j si 50 kg) : morphine orale LI (actiskénan®, sévredol®, oramorph®) 5 mg/6h si douleurs (20mg/j max) morphine SC 2 mg/6h si douleurs - paracétamol 1g/6 à 8h - coantalgiques en fonction étiologie douleur : antispasmodiques, corticoïdes... 3. Après 48h, elle prend 4 fois 5 mg d'actiskénan®/j et semble être soulagée, que proposez-vous ?

65 3. - relais par un morphinique LP :
Skénan® 10 mg/12h - Interdoses en cas de douleur : 5 mg actiskénan® toutes les 6h si douleurs - poursuite paracétamol - ttt laxatif, surveillance transit...

66 Cas clinique n°3 M B, 65 ans est porteur d'un glioblastome diagnostiqué il y 2 ans, traité par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie. Récidive il y à 1 mois, traité chirurgicalement, mais la tumeur évolue, il n'y a plus de possibilité de traitement curatif et l'état général du patient se dégrade rapidement. Quand vous le voyez, il est très somnolent, calme, le visage détendu. Les soins (toilette et soins d'escarre sacrée) sont douloureux. Son traitement comprend : acupan® 100 mg/j IV, paracétamol 1g/6h IV si douleurs, morphine 5 mg/4h SC si douleurs (la prescription date de 24h, il a eu un seul bolus, efficace d'après le dossier de soins IDE). 1. Comment adapter le traitement ? 2. Combien de temps avant le soins faut-il faire le bolus de morphine pour qu'il soit efficace ? 3. La voie IV n'est plus utilisable,comment adapter le traitement (il a besoin de 4 à 5 bolus de morphine /j) ? 4/ Si les soins restaient douloureux, que pourriez-vous proposer ?

67 1. - paracétamol 1 g/6h en systématique
- poursuite acupan® - bien faire le bolus de morphine avant les soins douloureux, et en cas de douleurs spontanées 2. bolus en SC à faire 1h avant le soins douloureux 3. relais paracétamol suppositoire 1g/6h en systématique - morphine SC PSE 25 mg/j ou Durogésic® 12µg/h 1 patch/72h et bolus de morphine SC 2 mg/4h si douleurs

68 - anesthésiques locaux : emla®, xylocaïne®
4. soins douloureux : - protoxyde d'azote - anesthésiques locaux : emla®, xylocaïne® - hypnovel® ou atarax® à visée sédative