Retard de croissance intra-utérin

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1 Retard de croissance intra-utérin
Capucine coulon Hôpital jeanne de flandre Chru lille Groupe d’etude en neonatalogie 12 JUIN 2014 C Coulon. 12/06/2014

2 Contexte RPC RCIU: situation à risque de: Mort in utéro
Complications néonatales Complications à long terme Dépistage difficile et insuffisant (20-30% des RCIU) Hétérogénéité Définitions du RCIU Pratiques de dépistage C Coulon. 12/06/2014

3 Définitions Fœtus petit pour l’âge gestationnel « PAG »
<10ème percentile PAG<3ème percentile: PAG sévère RCIU: altération pathologique de la croissance, non obtention du potentiel de croissance, +/- anomalies Doppler ou oligoamnios Critère dynamique sur plusieurs mesures Accord professionnel C Coulon. 12/06/2014

4 Définitions Ne plus employer Préférer PAG/RCIU
Hypotrophie fœtale RCIU harmonieux/dysharmonieux RCIU symétrique/ asymétrique Préférer PAG/RCIU A pôle céphalique conservé ou non C Coulon. 12/06/2014

5 Dépistage Mesure de la hauteur utérine (grade C)
Performance de l’échographie pour le dépistage des PAG faible (sensibilité 22%) Mesures biométriques décrites par le CNTE recommandées dans l’évaluation de la croissance fœtale (AP) Formule de Hadlock (PC, PA, LF) Grade B Intervalle minimum entre deux examens biométriques de 3 semaines (< si décision d’extraction éventuelle) C Coulon. 12/06/2014

6 Facteurs influençant le poids de naissance attendu
Ethnie Taille et poids maternels Parité Sexe du fœtus  Courbes individualisées avec ajustement du poids de naissance attendu en diagnostic (en dépistage?) C Coulon. 12/06/2014

7 Conséquences néonatales
Morbimortalité augmentée Mortalité néonatale X 2 à 4 par rapport aux fœtus non PAG Risque périnatal augmenté: anoxo ischémie Risque néonatal précoce: hypothermie, hypoglycémie Risque néonatal tardif: dysplasie bronchopulmonaire, entéropathie Mauvaise adaptation néonatale précoce: appel anticipé du pédiatre si PAG<3ème p Niveau de preuve 2 à 3 C Coulon. 12/06/2014

8 Conséquences à long terme
Score neurodéveloppemental plus faible à 2 ans Allaitement maternel: meilleur développement mais croissance staturale inférieure Plus de déficits cognitifs mineurs/hyperactivité/difficultés scolaires Plus de risque de développer diabète, HTA, obésité, dyslipidémie à l’âge adulte Pas de répercussion sur qualité de vie, insertion professionnelle ou estime de soi Niveau de preuve 2 à 3 Intrication avec les conséquences de la prématurité+++ C Coulon. 12/06/2014

9 Examens complémentaires
Sérologie CMV à proposer en l’absence d’arguments vasculaires (avis d’experts) Infections impliquées dans 5 à 15% des RCIU Seule une sérologie négative permet d’exclure une infection fœtale Diagnostic difficile des réinfections Cordier, J Gynecol Obst Biol Reprod, 2011 C Coulon. 12/06/2014

10 Examens complémentaires
Prélèvement invasif? Aneuploïdies souvent signes échographiques Anomalies de structure (4p, 5p): malformations associées plus discrètes ou absentes N’est pas systématique et doit être discuté au CPDPN C Coulon. 12/06/2014

11 « Contre » un prélèvement
AMNIOCENTESE? « Pour » un prélèvement « Contre » un prélèvement RCIU précoce RCIU sévère Anomalie échographique associée LA augmenté Risque T21 intermédiaire ou augmenté Absence d’anomalie du Doppler ombilical et/ou utérin ATCD enfants eutrophes avec le même procréateur Demande parentale Prélèvement susceptible de modifier la prise en charge RCIU tardif Morphologie normale Anomalies Doppler Liquide amniotique en rapport Contexte vasculaire maternel Marqueurs sériques avec profil «vasculaire » (PAPP-A et/ou βHCG bas au T1) Autre cause maternelle pouvant expliquer le PAG ATCD perso et fam de PAG Parents ne souhaitant pas de diagnostic prénatal invasif Salomon, J Gynecol Obst Biol Reprod,, 2013 RPC CNGOF C Coulon. 12/06/2014

12 CGH array Pouvoir de résolution 10 à 1000 fois supérieur à celui du caryotype Application de la CGH en prénatal délicate car impact des anomalies chromosomiques dépistées est difficile à prédire C Coulon. 12/06/2014

13 Signes mineurs « soft marker »
CGH et RCIU Etude rétrospective 2858 grossesses avec au moins un signe d’appel échographique à caryotype standard normal Significant copy number alteration (CNA) Etude CGH rétrospective Signe échographique CGH array anormale 1 signe d’appel 5.6% 2 signes d’appel 9.5% RCIU isolé 2.6% Signes mineurs « soft marker » C Coulon. 12/06/2014 Shaffer, Prenat Diagn, 2012

14 Proposer une étude en CGH array
Groupe de travail prénatal du réseau national AchroPuces (laboratoires effectuant les CGH array) septembre 2013 Proposer une étude en CGH array RCIU isolé inférieur < 3ème percentile RCIU + anomalie morphologique associée La prescription se fait dans le cadre d’un avis d’un CPDPN en lien avec un généticien C Coulon. 12/06/2014

15 Surveillance RCIU Analyse du RCF ERCF conventionnel
Elément clé de la surveillance des fœtus PAG/RCIU (AP) Importante variabilité inter-observateur RCF informatisé et VCT VCT mesure quantitative Pas de supériorité par rapport au RCF conventionnel Pas d’argument pour recommander ou non une surveillance systématique des fœtus RCIU (Grade C) Aide à la décision d’extraction pour RCIU<32 SA (avis d’expert) C Coulon. 12/06/2014

16 Surveillance RCIU: LA Manning
Mesure de quantité de LA Valeur prédictive de l’oligoamnios pour une issue défavorable reste modérée (NP2) Score biophysique En cas de RCIU, la valeur prédictive des scores biophysiques pour une issue défavorable est faible (NP3) C Coulon. 12/06/2014

17 Doppler ombilical et RCIU
Dans population RCIU ou à haut risque de RCIU, le DO permet de distinguer les fœtus à haut risque périnatal. VPP élevée du risque d’acidose (NP3) Quand le DO est pathologique, surveillance renforcée Poids de naissance plus bas AG à la naissance plus faible Nb de césariennes pour ARCF plus grand Score d’Apgar plus bas Admissions en réa néonat plus fréquente Décès périnatals plus fréquents C Coulon. 12/06/2014

18 Doppler ombilical et RCIU
DO: outil de surveillance de première ligne pour les fœtus PAG et RCIU (AP) VPN du DO élevée 80-90%: permet d’alléger la surveillance quand le DO est normal (AP) C Coulon. 12/06/2014

19 Doppler cérébral et RCIU
VPP élevée du DC sur la prédiction de la morbidité des RCIU Permet de sélectionner de façon plus pertinente les fœtus à risque d’hypoxie que le DO avec peu de faux négatifs A proposer de façon systématique en cas de PAG/RCIU, même si le DO est normal (grade C) Pas d’essai randomisé C Coulon. 12/06/2014

20 Doppler veineux Evaluation + précise de l’hémodynamique fœtale
Indicateurs + précis pour l’évaluation de la tolérance fœtale à l’hypoxie RCIU: séquence de détérioration des indices Dopplers artériels, veineux puis du RCF pas toujours respectée Séquence variable d’un fœtus à l’autre Aide à la décision d’extraction pour les fœtus porteurs de RCIU avant 32 SA (Grade C) C Coulon. 12/06/2014

21 Prise en charge du RCIU Hospitalisation non systématique. Dépend de l’organisation locale (Grade C) TIU recommandé en mater IIB ou III en cas de RCIU sévère entre 25 et 32 SA (grade B) Avant SA et/OU EPF<1500g  niveau III (Grade C) Après SA et EPF>1500g  niveau IIB CI si ARCF Corticoïdes : une cure recommandée si extraction fœtale envisagée avant 34 SA (Grade C) Effet sur le RCF (2 à 5 jours), baisse de la VCT et perte des accélérations C Coulon. 12/06/2014

22 Prise en charge du RCIU MgSO4: recommandée dans les heures précédant la naissance avant SA (grade A) Réduction significative des paralysies cérébrales à mois chez les prématurés de moins de SA Idéalement dans les heures précédant la naissance Aspirine: pas d’indication après Dc de RCIU (Grade C) Activité physique Eviction activité importante (+ de 50h de W par semaine, port de charges lourdes, station debout prolongée) justifiée en cas de RCIU (Grade C) Pas d’indication à un repos strict au lit (Grade C) C Coulon. 12/06/2014

23 Surveillance RCIU Surveillance de la biométrie, intervalle d’au moins 15j (idéalement 3 semaines) DO diastole normale, répété toutes les 2 à 3 semaines, avec DC et biométrie. DO pathologique (IR ), Surveillance hebdomadaire DO, DC, RCF, ou plurihebdomadaire selon sévérité du RCIU. Possibilité de surveillance ambulatoire DO diastole nulle ou reverse flow: Hospit, corticoïdes, surveillance et/ou naissance. RCF quotidien C Coulon. 12/06/2014

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26 Prise en charge RCIU> 34 SA
Sans altération de la vitalité fœtale Césarienne systématique non recommandée (Grade C) Déclenchement ou expectative possibles (Grade B) Reverse flow ou diastole nulle permanente Accouchement envisagé (Grade C) DO normal ou IR Surveillance renforcée par DO, DC et RCF de façon plurihebdomadaire recommandée. Possible en ambulatoire (AP) Accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA, selon les conditions maternelles et obstétricales (Grade C) C Coulon. 12/06/2014

27 Voie d’accouchement Recours à la césarienne systématique non recommandé (Grade C) Terme précoce ou anomalie Doppler sévère (DN RF) Césarienne fréquente Pas de données contre voie basse si conditions favorables (AP) A l’approche du terme Anomalies DO (DN RF) Voie basse discutée selon conditions obstétricales (AP) Test à l’ocytocine non recommandé (AP) C Coulon. 12/06/2014

28 Voie d’accouchement RCIU
Pas d’argument scientifique pour contre indiquer un déclenchement sur RCIU (Grade C) Même sur col défavorable Même avant terme Sur col défavorables peuvent être utilisés (AP) PG intracervicales, intravaginales, ballonnet intracervical Surveillance poursuivie au delà de 2h (AP) C Coulon. 12/06/2014

29 Voie d’accouchement RCIU
Surveillance RCF continue pendant la phase active du W (AP) Techniques de seconde ligne pH au scalp examen de référence >34 SA En cas d’ARCF sévère ne doit pas retarder l’extraction Extraction instrumentale ou épisiotomie systématiques non recommandées (AP) C Coulon. 12/06/2014

30 Voie d’accouchement RCIU
Pas d’argument pour CI une voie basse chez une patiente en travail pour fœtus RCIU + siège (AP) Risques Procidence du cordon Rétention de tête dernière sur col incomplètement dilaté Prise en compte dans l’accord VB Importance du RCIU Conditions obstétricales Accord de la patiente C Coulon. 12/06/2014

31 Analgésie Analgésie locorégionale préférable en cas de tentative de VB ou de césarienne programmée en cas de RCIU (AP) En cas de césarienne programmée sous rachianesthésie Maintient de la PA Raccourcir le délai entre induction-naissance (obstétricien sur place à l’induction) (Grade B) C Coulon. 12/06/2014

32 Prise en charge du RCIU Aucun traitement du RCIU
Trouver le meilleur compromis risque in utero/prématurité Avant 32 SA Envisager traitement conservateur même si DO pathologique L’arrêt de croissance n’est pas en soi, un critère d’extraction ARCF et anomalie DV sont des critères indépendants d’extraction Après 32 SA Si DO pathologique: surveillance renforcée (RCF) En cas de diastole nulle ou inversée après 34 SA: envisager la naissance Naissance envisagée ≥ 37 SA (selon croissance, DO, RCF) Grade B AP AP Grade C Grade C C Coulon. 12/06/2014

33 Prévention du RCIU Avant toute grossesse
Arrêt du tabac Limiter les grossesses multiples (AMP) Objectif IMC kg/m2 En cas d’ATCD de RCIU (risque X 4) Recherche d’anticorps antiphospholipides en cas d’ATCD de RCIU sévère et naissance < 34 SA (ACL, ACC, anti-β2GP1) Aspirine faible dose Avant 16 SA Au moins 8 h après le réveil (meilleure biodisponibilité) 100 à 160 mg/j Grade A Grade A AP AP Grade A C Coulon. 12/06/2014

34 Conclusion Introduction notion PAG
Bilan invasif RCIU à discuter en lien avec un CPDPN Surveillance Dopplers DO + DC même si DO normal MgSO4 dans les heures précédant la naissance <34 SA? <32 SA traitement conservateur même si anomalie DO/DC >32 SA extraction si anomalie Doppler >37 SA accouchement à envisager C Coulon. 12/06/2014