Cela aurait pu être pire

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1 Cela aurait pu être pire
CH St Nazaire

2 HDM F 26 ans première grossesse ATCD Hodgkin 2000 : radio, chimio, chir d’ADP Pancréatite aigüe 2002 Infertilité : stimulation ovarienne Endométriose péritonéale minime

3 HDM 30/09 15H : rupture poche eaux (15 J terme) 20H début de travail 21H péridurale naropeine sufenta Syntocinon Fièvre 38°5 => Clamoxyl GB TCA 30/33, TP 100, Fb 5.2, CRP 6.6 Toxo(-) rubéole (+)O Rh(-) uricémie N, prot U (-) 7H15 épuisement, FC 150/min, échec ventouse => césarienne Extraction d’un enfant APGAR 10 + placenta N

4 HDM Bradycardie extrême puis asystolie MCE, ephedrine, celocurine , Intubation, Adrénaline récupération 10 min, cyanose Nalador (PGE2) 500 µg x2 Commande CG PFC ETO à 30 min: qlq bulles d’air, VG syst N (aN segmentaires), VD N, P remplissage VG hautes => dobu

5 HDM Hémorragie utérine majeure. CIVD : TP 70 puis 41 V 22% TCA 57 fib 1.71 puis 0.84 pl PDF >40 puis > 640 17 CG, 12 PFC, 1 CPA, Clotagen 3g => Révision utérine Avis Paris (Mercier): Ligature des artères hypogastriques + Novoseven 4.8 mg Hystérectomie d’hémostase Réa

6 HDM TA 126/58 FC 150 pupilles N ROT N
Hémorragie stoppée, echo discret epcht peritoneal TCA 58/33, TP 69%, Fib 2.92, PDF , Hb 7.6, Pq 24000, 20 GR fœtaux/10000 => Rhophylac Créat 57 puis 119, prot 51 puis 33, bicar 15, lactates 6.7, TGO TGP N, tropo 1.36 Hypnovel, Sufenta, Augmentin, puis C3G Tiberal Swan Pcap 10 VEI 30 => noradré, mg/H 4 CG, 1 CPAAlb 20 % 600 ml

7 HDM 02/10 fièvre 40 => tazocilline Nebcine, drainage PNOT 03/10 Sevrage noradré FiO2 40% CIVD calmée PDF fib 2.62, Pq , hapto 0.4, schizo <1%, créat 144 Phases d’agitation, apyrexie, 04/10 stop sédation, extubation, 3L/min 05/10 fib 5.2 pq hypoxie 5L/min 06/10 opacités alvéolaires bilatérales

8 HDM TDM: SDRA hétérogène + thrombus AP droite => heparine IV et relai Previscan Doppler V mb inférieurs N 07/10 alimentation orale gênée par aphtes 8/10 CRP 293 12/10 ETT: VD, VG N, IM, PAPS 30 mmHg transfert maternité 20/10 sortie en famille

9 HDM Anat path Placenta: à terme morphologie N Sang: hématies et éléments figurés du sang LBA : cellules alvéolaires et bronchiques Bacterio ECBU (-) PV (-), Doderlein, pas strepto B Hc (-) 1/10: Tryptase 2.0 g/l Histamine <1 nM

10 Embolie amniotique Tramoni AFAR 25 (2006) 599–604 Dugernier CNERM
3 ème cause mortalité maternelle (10%), 1/ naissances ?? Pendant travail ou juste après Imprévisible Collapsus, arrêt respiratoire / I respiratoire Décès (39%) ou Hémorragie et CIVD majeures + séquelles (15%) => Fœtus selon condition d’extraction Pb des critères Dg (autopsie)

11 Embolie amniotique : PhysioPath
?? Passage circulatoire de liquide amniotique Hypotonique Vernix caseosa (desquamation) Lanugo (duvet) Mucine +/- méconium PGE2/PGF2/facteur tissulaire =>procoagulant

12 Embolie amniotique : PhysioPath
Hémodynamique Obstruction capillaire pulmonaire + vasoconstriction HTAP, Shunt, hypoxie, IVD Effet inotrope (-) du LA ?? => atteinte VG, OAP mixte => Tb neuro (conscience, convulsion) Réaction anaphylactoïde ?? aux Ag fœtaux Tryptase +/- ↑ CIVD : FT Obstetricaux : rien de formel

13 Embolie amniotique – démarche Dg
Recherche de passage systémique d’éléments du LA Sang périphérique, central, => tube EDTA Mini-LBA Mais valeur discutée car lanugo, vernix, meconium +/- Phy Cellules epithéliales maternelles (inclusions lipidiques) +/- immuno/histochimie Coproporphyrine Zn Tryptase (pic 6 H) /2 H Pvts post mortem

14 Causes d'insuffisance respiratoire aiguë durant la grossesse et le post-partum non spécifiques à la grossesse - État de mal asthmatique - Embolie cruorique, gazeuse ou graisseuse - Aspiration de liquide gastrique - Anaphylaxie - Pneumonie - Sepsis (pyélonéphrite, fasciite nécrosante) - Pancréatite nécrosante - Oedème pulmonaire hydrostatique - Cardiopathie valvulaire ou congénitale - Hypertension artérielle sévère - Myocardite aiguë - Thyréotoxicose

15 - Sepsis (chorioamnionite, endométrite, avortement septique,
Causes d'insuffisance respiratoire aiguë durant la grossesse et le post-partum spécifiques à la grossesse - Embolie amniotique - Sepsis (chorioamnionite, endométrite, avortement septique, thrombophlébite ovarienne) - Oedème pulmonaire hydrostatique (partiellement) - Toxémie sévère - Tocolytiques - Cardiomyopathie du péripartum - Ischémie myocardique (dissection d'artère coronaire, syndrome des antiphospholipides)

16 Embolie amniotique – démarche Dg

17 Embolie amniotique – démarche Dg
Recherche de passage systémique d’éléments du LA Sang périphérique, central, => tube EDTA Mini-LBA Mais valeur discutée car lanugo, vernix, meconium +/- Phy Cellules epithéliales maternelles (inclusions lipidiques) +/- immuno/histochimie Coproporphyrine Zn Tryptase (pic 6 H) /2 H Pvts post mortem

18 Embolie amniotique TT symptomatique => Anticipé Hemodynamique ETO
Hemostase Efficacite Novoseven ?? Dg d’élimination ?? Mais surtout clinique défaillance cardio/respi brutale à T3 suivie d’OAP/CIVD, hémorragie Formes incomplètes Ca aurait pu être bien pire !!!