DERMATO-PEDIATRIE Jeudi 12 Mars 2015 Boulogne-sur-Mer Céline Bécourt

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1 DERMATO-PEDIATRIE Jeudi 12 Mars 2015 Boulogne-sur-Mer Céline Bécourt

2 DERMATITE ATOPIQUE

3 Qu’est-ce qu’une DA? Nourrisson Premiers mois de vie (3mois)
Atteinte symétrique des convexités, des membres, du visage Lésions aiguës suintantes puis croûteuses

4 Qu’est-ce qu’une DA? Prurit, troubles du sommeil

5 Qu’est-ce qu’une DA? Enfant
Lésions localisées aux plis, mains, xérose, lichénification Recrudescence à l’adolescence

6 SIGNES MINEURS Signe de Dennie Morgan Fissures sous auriculaires
Dartres achromiques

7 MAIS!!!

8 DERMATITE ATOPIQUE Prévalence en augmentation en Europe occidentale estimée à 10 à 15% Régresse le plus souvent vers 5 ans Persiste jusqu’à l’âge adulte chez 15 % des malades

9 CRITERES DIAGNOSTIQUES
Dermatose prurigineuse chronique et au moins 3 des critères suivants: Eczéma visible des plis de flexion (ou joues, ou faces d’extension de membres avant 18 Mois) ATCD personnel d’eczéma des plis de flexion (ou joues, ou faces d’extension de membres avant 18 Mois) ATCD personnel de peau sèche au cours de la dernière année ATCD personnel d’asthme ou de rhinite allergique (ou ATCD familial direct d’atopie chez l’enfant de moins de 4 ans) Apparition des lésions avant 2 ans

10 LES POINTS A EXPLIQUER Caractère chronique de la DA, évolution par poussée+++ Insister sur l’amélioration de la barrière cutanée ETP +++ Le traitement simple, bien compris et très souvent répété.

11 CONSEILS D’HYGIENE ET DA
Bains tièdes Bains courts, 5 minutes, 1 fois par jour Et suivis d’émollients dans les 3 minutes Séchage par tamponnement Savons surgras ou pains, éviter le savon Syndets (lipikar syndet) Huiles nettoyantes de douche Amidon de blé ou de maïs, sauf allergies

12 CONSEILS D’HYGIENE ET DA
Éviter textiles irritants, laines, acryliques Habits amples, souples, en coton Attention aux coutures, étiquettes Laver avant la 1ère utilisation, sans assouplissant, sans eau de javel

13 HYGIENE DE VIE ET DA - Éviter le tabagisme passif, ambiance non surchauffée, bien aérée - Pas de restriction du sport, douches et hydratants après la piscine - Éviter l’hypersudation - Augmenter les émollients par temps froid et sec - Couper les ongles courts - Éviter les contacts herpétiques +++

14 DERMOCORTICOIDES Traitement de base
- Souvent sous-employés chez l'enfant  (mur de brique) - puissance trop faible : risque = décourager les parents et/ou les patients - crainte de la cortisone sous l’influence de « on-dit »  - manque d’observance

15 DERMOCORTICOIDES TRAITEMENT D’ATTAQUE :
une seule application quotidienne, plutôt le soir (effet réservoir de la peau) augmente l’observance et diminue le risque d’effet indésirable. DC fort de préférence sur les membres et le tronc (sauf les plis) ; faible sur le visage (en respectant les paupières). Sur chaque lésion active, jusqu’à amélioration. On évite actuellement les décroissances Traiter rapidement les poussées - pas de quantité maximale recommandée en traitement d’attaque

16 DERMOCORTICOIDES Pas de DC très forts chez l’enfant
DC forts sur zones lichénifiées, extrémités, zones résistantes Pas de DC forts si enfant de moins de 3 mois Pas de DC d’activité faible en France (hydrocortisone) Forme pommade: zones cutanées lichénifiées et sèches Forme crème : zones suintantes, plis Forme lotion : zones pileuse, plis Forme gel (dermoval) : cuir chevelu

17 DERMOCORTICOIDES TRAITEMENT D’ENTRETIEN :
Ne pas dépasser en traitement d’entretien pour un enfant entre 3 et 24 mois 30 g / mois pour DC fort 45 g / mois pour DC faible COMPTABILISER LES TUBES Penser aux effets potentiels à long terme mais NE PAS LES SURESTIMER : des traitements bien conduits ne retentissent ni sur la croissance ni sur l’axe hypothalamo- hypophysaire

18 DC ET COMPLICATIONS Rares, pas de DC trop longtemps sur siège des nourrissons, plis des adolescents

19 DA ET STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Attention : différencier colonisation (très fréquente) et infection Corrélation entre la densité de SA et la gravité de la DA La corticothérapie locale peut être précédée si surinfection de soins antiseptiques ou d’ATB locaux Mais réduction de la densité de SA avec les DC seuls Les antiseptiques sont à réserver aux phases très inflammatoires, très croûtelleuses, très suintantes Débuter les dermocorticoïdes 24 à 48 heures après l’antibiothérapie; ne pas trop DIFFERER L’antibiotherapie par voie systémique est très controversée

20 DA ET STAPHYLOCOCCUS AUREUS

21 DA ET SURINFECTION HERPETIQUE

22 DA ET SURINFECTION HERPETIQUE
Les DC : contre-indiqués en cas de surinfection herpétique SI AGGRAVATION INEXPLIQUEE DE LA DERMATOSE, penser AUX SURINFECTIONS HERPETIQUES+++

23 DA ET SOINS EMOLLIENTS combattre la xérose espacer les poussées
réduire l’intensité des crises – doivent être apaisants (pas toujours évident en phase inflammatoire) limiter les quantités de dermocorticoïdes utilisés. limiter la pénétration des staphylocoques et de divers allergènes PRINCIPE DE BASE

24 DA ET SOINS EMOLLIENTS Appliquer sur peau humide
Quantité à utiliser : jusqu’à 125 à 250 mg ou ml / semaine pour enfant de 2 ans! - Attention parfois moins bien tolérés sur peau inflammatoire - Très important après la piscine et par temps froid et sec

25 DA ET SOINS EMOLLIENTS

26 AUTRES TRAITEMENTS DA Wet wrapping : technique des enveloppements humides, double bandage (couche de bandes humidifiées, couche de bandes sèches) pour corticoïdes locaux ou émollients Anti H1 : phase aigue Anti infectieux: surinfection évidente Photothérapie: bof Tt immunosuppresseur (ciclosporine) exceptionnel, équipe spécialisée Tacrolimus topique (Protopic)

27 DA ET ALLERGIE LA DA N’EST PAS UNE ALLERGIE!!!
Un allergène aéroportée, alimentaire ou de contact peut aggraver ou pérenniser les lésions ENQUETE ALLERGOLOGIQUE : TOUJOURS par l’interrogatoire Tests cutanés et sanguins pas systématiques

28 DA ET ALLERGIE ALIMENTAIRE
30% d’allergies alimentaires dans DA tout venant MAIS : pas de preuve que l’éviction d’un allergène modifie l’évolution de la DA à court ou à long terme LA SENSIBILISATION : positivité des tests cutanés ou IgE spécifiques n’est PAS UNE DEFINITION CLINIQUE Sensibilisations alimentaires d’autant plus fréquentes que la DA est sévère

29 DA ET ALLERGIE ALIMENTAIRE
Définition clinique: Manifestation d’hypersensibilité immédiate : urticaire, angioedème, vomissements, bronchospasme Manifestation d’hypersensibilité retardée: troubles digestifs, eczéma et +/- mauvaise prise de poids Exploration allergo : forme sévère + autres signes d’allergie (prick tests, IgE spécifiques circulantes) et TPO

30 DA ET ALIMENT ALLERGENE
Déclenche poussée dans les 6 à 24 h Peut agir comme aggravant chronique sans poussée réelle (lait, blé)+/- troubles digestifs chroniques Rechercher signes cliniques d’allergie chez ces patients et dépister trouble digestif, RCSP Si signes -> tests (TPO idéalement doit être fait avant l’éviction)

31 DA ET ALIMENT ALLERGENE
Si pas de signe d’allergie alimentaire et traitement efficace : RAS Si pas de signe d’allergie alimentaire, mais traitement inefficace : rechercher facteur aggravant alimentaire ATTENTION : pas de régime d’éviction à l’aveugle après régime d’éviction : délai moyen d’amélioration : 1 mois

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33 QUIZZ

34 MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

35 QUIZZ C’est une lésion d’origine virale de la famille des pox virus
La contamination se fait par contact direct, grattage Le traitement repose sur l’abstention Le traitement repose sur le curetage à la curette sous AL Le traitement peut être local

36 QUIZZ C’est une lésion d’origine virale de la famille des pox virus
La contamination se fait par contact direct, grattage Le traitement repose sur l’abstention Le traitement repose sur le curetage à la curette sous AL Le traitement peut être local

37 MOLUTREX 1 application matin et soir.
Dès l'apparition d’une inflammation, (2 à 10 jours), cesser l'application. Avec un coton tige Max pendant 14 jours.

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39 QUIZZ

40 GALE

41 GALE Ectoparasitose de contamination interhumaine
Sarcoptes scabiei hominis Plus de 300 millions de cas/an dans le monde Depuis 2002 ↑ de l’incidence de 10% en France Peu d’enquêtes de prévalence chez l’enfant

42 GALE Prurit à recrudescence nocturne Parfois à caractère familial
Lésions spécifiques : sillons scabieux, vésicules perlées, nodules scabieux Faces antérieures des poignets, espaces interdigitaux, aisselles, mamelons, ombilic, organes génitaux.

43 GALE Chez le petit enfant : vésiculo-pustules, papules paumes plantes,
visage, dos, cuir chevelu, avant l’âge de 4 mois : agitation, tortillement, irritabilité

44 GALE

45 TRAITEMENT GALE pas de guérison spontanée local/général
sujet atteint + sujets contacts

46 TRAITEMENT GALE Le traitement de référence en France = benzoate de benzyle (Ascabiol®). Rupture de stock - sur une peau humide et tiède, en application unique ou X 2 à 10 min d'intervalle, ou à 24 h, voire 1 semaine d'intervalle. La pyréthrine disponible en France = esdépalléthrine (Sprégal®, aérosol, CI si asthme) 1 seule fois et rincer au bout de 12 h. possible de renouveler à J7 Le lindane une application de 12 h sur une peau froide et sèche, attention : toxicité neurologique potentielle, résistances. Le crotamiton (Eurax®), pendant 24 h J0 et J1, est moins efficace

47 TRAITEMENT GALE L'ivermectine (Stromectol®),
antiparasitaire au spectre d'action extrêmement large (onchocercose, anguillulose...) Son efficacité en prise unique (200 µg/kg) sur les sarcoptes a conduit à l'obtention d'une AMM en 2001 en France. Actuellement J0 et J7

48 TRAITEMENT GALE L'individu atteint et les sujets en contact seront traités simultanément. Le linge et la literie : simple lavage en machine à 60 °C ; les insecticides en poudre (APAR) sont réservés au linge non lavable, en particulier en cas de gale hyperkératosique/ Baygon vert Toutes les régions du corps sont traitées, respect des muqueuses Traitement systématique du cuir chevelu Traitement du visage dans les formes profuses et chez l'enfant, en protégeant les yeux et la bouche. Si impétiginisation importante : ATB macrolides ou synergistines pendant 7 jours, 24 à 48 h avant le traitement scabicide + BU Si eczématisation : corticothérapie locale 24 h avant le début du traitement scabicide.

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50 PEDICULOSE

51 PEDICULOSE

52 PEDICULOSE Pou de tête : pediculus humanus var capitis
3mm, se nourrit de sang. Durée du cycle 2 (morpions) à 3 (poux de tête) semaines. Une femelle pond environ 10 lentes par jour à 3-4 mm de la surface du cuir chevelu. Les lentes situées à une distance de plus de 2 cm du scalp sont habituellement vides. La lente résiste au décollement manuel, au brossage et au lavage. Les larves à l’intérieur, sont moins accessibles aux pédiculicides ; elles quittent les lentes après 5 à 10 jours. Il est nécessaire de répéter le traitement après 7 jours (idéalement 9 jours). La viabilité des poux ne dépasse pas 3 jours en dehors de l’hôte. La viabilité des lentes, en dehors de l’hôte ne dépasse pas 9-10 jours.

53 PEDICULOSE ET TRAITEMENT
Le malathion (Prioderm) : recommandé actuellement en France, évité avant deux ans car risque de toxicité neurologique Lotion appliquée raie par raie, en quantité suffisante pour mouiller tout le cuir chevelu, laissée 12 h Les pyréthrines (Hegor, Parasidose) : temps de contact, variable en fonction des spécialités Chez le nourrisson, les pyréthrines < 10 minutes, puis rincer. Puis rincer par un shampoing non traitant. Peigne fin pour l'élentage. Décontaminer les peignes, brosses, bonnets, chapeaux, écharpes, peluches, literie.

54 PEDICULOSE ET TRAITEMENT
Enlèvement mécanique des poux et lentes peigne spécial. coupe des cheveux très courts est utile mais pas nécessaire. Environnement Laver à 60 °C les vêtements et textiles (oreillers, peluches, etc Les effets non lavables doivent être mis dans un sac plastique pendant 3 jours au moins Faire tremper les brosses et les peignes dans de l’eau à plus de 65 °C pendant 10 mn au moins La désinfection des locaux est inutile. L’utilisation de «spray environnement» anti-poux est inutile Pas de traitement préventif. Inutile de traiter les animaux de compagnie.

55 PEDICULOSE ET TRAITEMENT
Pas remboursés par la Sécurité sociale. En France, le malathion devrait être le plus prescrit car des résistances des poux aux pyrèthres ont été démontrées. Les formes en lotion (en protégeant les muqueuses) sont préférées. Pas d’aérosol si terrain asthmatique Les crèmes sont moins faciles à utiliser. Les shampooings sont peu efficaces, notamment parce que leur temps de contact est très insuffisant (résistance?).

56 PEDICULOSE ET TRAITEMENT
Collectivité Tous les membres de la collectivité du patient, doivent être dépistés, mais seules les personnes contaminées doivent être traitées. L’utilisation prophylactique n’est pas recommandée. Traiter le même jour. 

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58 QUIZZ

59 QUIZZ 1. Je dois faire réaliser un prélèvement à visée mycologique 2. Le traitement par voie orale suffit 3. Il est souhaitable de prévoir l’excision du kérion 4. L’éviction scolaire est obligatoire jusqu’à présentation d’un prélèvement mycologique négatif 5. Un examen clinique des enfants de la classe en contact doit être réalisé

60 QUIZZ 1. Je dois faire réaliser un prélèvement à visée mycologique
2. Le traitement par voie orale suffit 3. Il est souhaitable de prévoir l’excision du kérion 4. L’éviction scolaire est obligatoire jusqu’à présentation d’un prélèvement mycologique négatif 5. Un examen clinique des enfants de la classe en contact doit être réalisé

61 TEIGNE Infection fongique la plus fréquente de l’enfant
Microsporum et trichophyton

62 TRICHOPHYTON TONSURANS
Anthropophile Teigne tondante, petites plaques

63 MICROSPORUM CANIS Zoophile, teigne tondante grandes plaques

64 TEIGNE TRAITEMENT APRES LE PRELEVEMENT
Traitement local : shampooing (Pevaryl® 1% lotion, Kétoderm® sachets). Sporiline®, lotion huileuse facilitant le coiffage des cheveux crépus. Traitement systémique : chez l'enfant, la griséofulvine 1ère intention. 20 mg/kg/j, 6 semaines en moyenne, pdt repas kétoconazole 2ème intention, 4 à 7 mg/kg/j chez l'enfant, (teignes ectothrix). En cas de teigne à M. canis, griséofulvine 20 à 25 mg/kg/j (en deux prises) ou kétoconazole 8 mg/kg/j (en une ou deux prises) Teigne inflammatoire ou kérion, même traitement Chez le nourrisson de moins de 1 an, plutôt traitement local

65 MESURES ADDITIVES Dégagement aux ciseaux (mieux que le rasage) des zones infectées Antiseptique dans les formes surinfectées et kératolytique dans les formes croûteuses Désinfection des bonnet, cagoule, peigne, brosse, tondeuse (utiliser un rasoir à usage unique), avec poudre antifongique. Si l'agent fongique est anthropophile, toute la famille doit être examinée et tous les membres atteints traités simultanément ; il en est de même pour les élèves atteints dans une classe (cas rare). Si l'agent est zoophile, l'animal doit être traité. ATTENTION : coût du traitement

66 TEIGNE TRAITEMENT

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68 QUIZZ QUIZZ

69 VARICELLE/PRURIGO VARICELLE : malaise général, fièvre puis éruption
contexte petites macules, puis vésicules et croûtes, lésions d’âge différent d’abord cuir chevelu, puis thorax, muqueuses, membres, visage respect des régions palmo-plantaires Toux, AEG Contre indication aspirine, talc PRURIGO: commence par un prurit majeur, puis papules érythémateuses voire vésiculeuses Chronicité

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71 HEMANGIOME INFANTILE

72 HEMANGIOME INFANTILE Tumeur vasculaire bénigne, la plus fréquente (incidence de 4 à 10% des nourrissons) + fréquent chez la fille (2 à 4 pour 1), caucasien, prématuré de – 1,5 kg. 50 % des cas : prévisible dès la naissance Phase de prolifération de six à huit mois, puis très lente régression spontanée, terminée entre 7 et 10 ans Restitue une peau normale ou laisse des séquelles (70 %)

73 HEMANGIOME INFANTILE En fonction de la clinique, de l’évolutivité et de la localisation, plusieurs options: Abstention et « laisser faire la nature » tout en surveillant l’évolution  Traitement médicamenteux Traitement chirurgical (phase précoce de prolifération, ou stade tardif de séquelles cutanées)   Lasers médicaux

74 HI : QUAND TRAITER ? 15 à 20 % vont être
Débuter le tt le plus tôt possible Localisations à risque : Régions palpébrales ou périorbitaires en cas de risque d’amblyopie, strabisme, exophtalmie) régions labiales, auriculaires, nasales et zone du siège Hémangiomes en barbe avec localisation ORL Hémangiomatose, HI viscéraux symptomatiques (larynx, foie, tube digestif, etc.).

75 HI : QUAND TRAITER ? Risque d’ulcération 5 à 10 %
Risque d’ulcération des HI ano-périnéaux > 5 cm2 : 80% Risques - Surinfections Saignement Risque hémorragique majeur - Risque cicatriciel Guérison en moyenne en 2 à 4 semaines, voire plusieurs mois.. Les F2R : macération, occlusion, frottement, irritation (urines, selles)

76 HI ET RISQUE D’ULCERATION
pâlissement trop précoce Flétrissement Apparition de zones grisâtres ou noirâtres

77 HI : COMMENT TRAITER? Les bétabloquants, en particulier le propranolol : traitement médical de 1ère ligne Efficacité du propranolol observée « par hasard » chez un nourrisson 2008 + de 90% des cas : dans les heures après la prise de propranolol : affaissement et changement de couleur, puis l’effet se poursuit, aboutissant à une régression plus ou moins complète Réservé aux enfants entre 5 semaines et 5 mois HI avec risque vital ou fonctionnel, ou HI ulcéré douloureux ne répondant pas à des soins simples ou risque de cicatrice permanente ou défiguration

78 HI ET PROPRANOLOL Mise en route du traitement : en milieu pédiatrique (surveillance FC et TA), début progressif sur trois semaines Puis donné en ambulatoire. Tolérance souvent excellente. EI : hypoglycémie en période néonatale ou dans des situations de jeûne aggravation du bronchospasme au cours des épisodes de bronchiolites malaises avec pâleur, cyanose et hypotension asymptomatique hyperkaliémie par lyse tumorale

79 PROPRANOLOL EN PRATIQUE
Initiation hospitalière sur 3 semaines, jusqu’à la dose de 3mg/kg/jour soit 1,5 mg deux fois par jour Renouvelable par MT pendant 6 mois auscultation cardio pulmonaire vérifier l’absence d’EI: hypoglycémie, hypotension artérielle, difficulté respiratoire adapter au poids

80 HI : COMMENT TRAITER? Les corticoïdes : 2nde intention.
prednisolone (Solupred® buvable 2 à 3 mg/kg/j) bétaméthasone (Celestène®gouttes 0,15 à 0,20 mg/kg/j) ATTENTION : stagnation staturale constante mais la croissance se normalise dans les 6 à 12 mois suivant la fin du traitement, surveillance TA L’interféron a 2a ou 2b, la vincristine, les traitements topiques,  la chirurgie précoce ou tardive, le LCP.

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82 ANGIOME PLAN

83 ANGIOME PLAN Malformation capillaire, n’importe quelle localisation.
Taille et coloration variables, du rose pâle au rouge chez l’enfant Présent dès la naissance. Parfois, l’angiome plan facial est associé à une hypertrophie des tissus mous ou osseux sous-jacents Aucun bilan n’est nécessaire, sauf si anomalie complexe.

84 ANGIOME PLAN : TRAITEMENT
lasers pulsés à colorant, le mieux : le plus tôt possible - syndromes d’hypertrophie faciale (tissus mous et maxillaires) : chirurgie d’harmonisation et traitement orthodontique, parfois suivis de chirurgie orthognathique.

85 NAEVUS FLAMMEUS