Dr Marc-Olivier Fischer

Présentation au sujet: "Dr Marc-Olivier Fischer"— Transcription de la présentation:

1 Dr Marc-Olivier Fischer
Modalités de la prise en charge de la douleur post-opératoire par les morphiniques systémiques Dr Marc-Olivier Fischer

2 La douleur postopératoire
S’inscrit dans une démarche de soins S’accompagne d’une analgésie multimodale

3 État des lieux

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6 Pourquoi la morphine ?

7 Bolus IV Délai d’action (min) Durée d’action (min) Morphine Péthidine
Fentanyl Alfentanil 6 2 1 96 20 7 Upton Clin Pharmacokinet 1997

8 pharmacocinétique Fixation protéique : 35% Métabolisme hépatique
Glucuronide-6-morphine +++ Elimination rénale

9 pharmacodynamie Les récepteurs opoïdes : Type Effet de stimulation μ
Corne dorsale de moelle Tronc cérébral (centres respi nerf vague, area postrema) Thalamus Système limbique Striatum Type Effet de stimulation μ Analgésie supra spinale Dépression respiratoire Bradycardie Hypothermie Myosis Κ Analgésie spinale Sédation δ Modulation de l’activité μ Σ Tachypnée-cardie Nausées Hallucinations

10 Les effets secondaires de la morphine

11 Dépression respiratoire Nausées, vomissements Rétention urinaire
Iléus, constipation Prurit Sédation, euphorie Les effets secondaires sont dose dépendant

12 En pratique ?

13 En pratique : différencier
Relais rémifentanil au bloc opératoire SSPI : titration morphine IV Analgésie auto-controlée IV Service + iléus : morphine SC Service + transit : morphine po

14 Relais du rémifentanil
30 à 60 minutes avant l’arrêt : Analgésiques non morphiniques : toujours Anti-hyperalgésiques : à discuter Morphine : 0,10 à 0,15 mg/Kg IVD Fletcher Anesth Analg 2000

15 SSPI : Titration morphine IV
1/ Evaluation de la douleur 2/ Bolus IV 2 à 3mg/5’ tant que EVA>3/10 3/ Surveillance SSPI > 1 heure Neuro : conscience & douleur Respiratoire : FR & Sp02 Hémodynamique : FC & TA Reprise de diurèse

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18 Femmes = + 11% morphine Rôle des stéroïdes ?

19 « Recommandé de surveiller les patients jusqu’à une heure après la fin de la titration car ce délai correspond au pic d’action de la morphine et à la possibilité d’apparition des effets dépresseurs respiratoires. » « une titration IV postopératoire en morphine n’est pas recommandé dans les unités d’hospitalisation conventionnelle. »

20 Comment gérer un échec de titration ?

21 Poursuivre la titration Relais morphine PCA ou SC
Analgésie multimodale Analgésie loco-régionnale Le patient ne sort de SSPI que lorsque l’analgésie est efficace et la tolérance vérifiée !

22 Morphine SC SC uniquement si po ou iv non possible
Délai d’action 45min Pic d’action 60min Durée d’action 4-6h SC uniquement si po ou iv non possible 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures selon l’EVA Surveillance (H1)

23 Morphine en PCA Indications : Chirurgie à douleur modérée à sévère
Patient informé et pouvant participer Contres indications : Refus Troubles de communication Toxicomanie Insuffisances respi, rénale

24 Programmation selon prescription médicale :
Morphine en PCA Programmation selon prescription médicale : Morphine 1mg/1ml Dropéridol 5mg/50ml Dose bolus 1mg Période refractaire : 5 à 10 min Dose maximale/4h : 0 à 30 mg Dose d’entretien uniquement si morphiniques au long cours

25 PCA et personne agée ?

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29 Comment évaluer la douleur chez le sujet âgé ?

30 67 ans VDS : No pain Mild pain Discomforting Distressing Intense Excruciating

31 76 ans faces pain scale 

32 Comment évaluer la douleur chez le sujet âgé ?
Prendre le temps de bien évaluer…

33 « La PCA n’est pas contre-indiqué chez le patient agé.
La programmation n’est pas différente mais une oxygénation systématique est indiquée ainsi qu’une dose limite horaire. »

34 Morphine per os : équivalences
1mg morphine IV = 3mg morphine po 1mg morphine SC = 2mg morphine po 1mg oxycodone po = 2mg morphine po

35 Morphine per os : biodisponibilité
oxycodone (>80%) > morphine (30%) Stabilité pharmacocinétique

36 Retiré du marché…

37 Et l’antagonisation ?

38 Quel antidote ? Naloxone : ½ vie 1 h Naltrexone : ½ vie 8 h
Nalméfène : ½ vie 8 h quelle que soit la voie d’administration : action centrale & périphérique Puissants antagonistes compétitifs des récepteurs μ Attention à la réversibilité de l’analgésie

39 Cible = Plexus mésentérique
ADL Ne passe pas la BHE Per os Cible = Plexus mésentérique Conserver l’analgésie Diminuer l’iléus

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41 Méthylnaltrexone : voie orale et parentérale
AMM européenne en soins palliatifs Yuan JAMA 2000 Alvimopan : voie orale AMM américaine pour iléus postop Taguchi NEJM 2001

42 Les morphiniques S’inscrivent dans une démarche de soins
Association aux autres classes analgésiques Prendre le temps d’évaluer la douleur ressentie Vers une antagonisation sélective ?