2012 Dr Pinault CIDDIST BRABOIS Dermatologue

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1 2012 Dr Pinault CIDDIST BRABOIS Dermatologue
IST MODULE OPTIONNEL P2 2012 Dr Pinault CIDDIST BRABOIS Dermatologue

2 IST: définition INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Elles se transmettent lors de relations sexuelles Rapport anal, vaginal ou oro-génital

3 Types d’IST

4 Chlamydia trachomatis (DàK)
Bactérie intracellulaire obligatoire

5 Chlamydia trachomatis (DàK) (1) Epidémiologie

6 Infections à chlamydia : augmentation (1)
Hommes Femmes Ciddist, CDAG et CPEF : 2/3 des cas Nombre de dépistages et de diagnostics augmente pour les 2 sexes Femmes : 71% des cas, stable entre 2009 et 2011 Femmes ≤ 25 ans : entre 74% et 77% des femmes de 2009 à 2011 Réseau Rénachla

7 Infections à chlamydia : augmentation (2)
Hommes Femmes Augmentation plus marquée chez les sujets asymptomatiques dans les 2 sexes Augmentation des cas en 10 ans : vraie progression et accroissement des pratiques de dépistage Réseau Rénachla

8 Chlamydia trachomatis (DàK) (2) Clinique
Asymptomatique +++ incubation quelques jours à quelques mois Homme : - Urétrite non gonococcique: écoulement clair - Épididymite aiguë - Fiessinger-Leroy-Reiter Femme : - Cervicite: leucorrhées, spotting symptômes urinaires dyspareunie - Salpingite avec risque de stérilité tubaire et de GEU Atteinte du nouveau-né d’une femme enceinte (pneumopathie conjonctivite)

9 Infection à Chlamydia trachomatis sérotype DàK (3)

10 Chlamydia trachomatis (DàK) (4) Test diagnostic et dépistage
Patient symptomatique - Homme: prélèvement urétraux et urinaire: PCR - Femme : prélèvement à l’endocol et urinaire si infection basse ( sérologie Chlamydia Trachomatis si suspicion de salpingite). Patient asymptomatique Homme: PCR urinaire Femme: auto-prélèvement vaginal PCR +/-Prélèvements ano-rectaux pharyngés

11 Chlamydia trachomatis (DàK) (5) Traitement
Infection non compliquée à Ct: Azithromycine en dose unique (250 mg x4) ou Doxycycline 100mg x 2 / j ,7 jours. Erythromycine chez le nouveau-né. Contrôle chez la femme jeune à trois mois Abstinence ou rapport protégé j+7 Convocation prélèvement et traitement des partenaires

12 Chlamydia trachomatis Lymphogranulome vénérien

13 Chlamydia trachomatis Lymphogranulome vénérien LVG Epidémiologie (1)
maladie de Nicolas Favre Due au serovar L1L2L3 de Ct Épidémiologie: - Recrudescence depuis les années 2000 dans les pays industrialisés chez les HSH. - Endémique dans les pays tropicaux

14 Lymphogranulomatose vénérienne et rectites à chlamydia : stabilité actuelle des LGV
Infections rectales à chlamydia + génotypage au CNR ( LVG et rectites non L) Homo/bisexuels masculins dans 99% des cas Majorité des cas à Paris Depuis 2010, % de LGV hors Paris augmente : 8% entre 2002 et 2009 20% en VIH + : - 88% des LGV - diminue pour les non L : 73% sur 58% en 2010, 42% en 2011 CNR chlamydiae

15 LVG (3) Clinique 3 phases Lésion primaire génital pouvant passer
Bubon secondaire inaperçues syndrome genito-ano-rectal tertiaire (Rectite+++HSH)

16 LVG (4) Moyens diagnostics
Ecouvillonage de l’ulcération PCR Si résultat positif le laboratoire transmettra au CNR des Ct (Bordeaux) qui fera un génotypage +/-Sérologie

17 LVG (5) Traitement Doxycycline 100 mg/j 21 jours ou érythromycine 500 mgx4/j 21 jours Examen dépistage et traitement des partenaires (- 30 j) Recherche des autres IST

18 Gonocoque Neisseria gonorrhoeae, est un diplocoque encapsulé, Gram négatif, intra ou extra cellulaire

19 Gonocoque (1) Epidémiologie
Recrudescence depuis 1998 avec augmentation en 2009! Communiqué de presse Invs 19 Août % (données provenant des réseaux RENAGO RésIST) Nombre annuel de cas d’infection à gonocoque et de sites participants, RésIST, France, Source : RésIST - InVS

20 Gonococcies : augmentation (1)
Hommes Femmes Réseau Rénago (labos), médecine de ville : 64% Augmentation chez H et F Interprétation complexifiée par regroupement des labos Résistance de la Ciproflox. : > 40% (2006 à 2011) Souches avec sensibilité réduite aux C3G augmentent 1 seul cas de résistance à la Ceftriaxone (2010) Risque d’impasse thérap. Réseau Rénago

21 Gonococcies : augmentation (2)
Hommes Femmes Réseau RésIST (cliniciens), Ciddist et CDAG : 97% Augmentation pour les 2 sexes, quelle que soit l’orientation sexuelle (HSH : 57%) Montée en charge de la PCR La proportion d’hétéros augmente : 35% avant 2009, >50% depuis 2010 VIH + en diminution : 14% en % en Réseau RésIST

22 Gonocoque (2) clinique Homme: incubation 2 à 7 jours
-urétrite antérieure aiguë compliquée si non traitée de prostatite et épididymite -atteinte ano-rectale -Oropharyngite Femme: asymptomatique +++, Cervicite compliquée si non traité d’atteinte du haut appareil génital salpingite… Tableau rare de septicémie

23

24 Gonocoque (3) Diagnostic
Si symptomatique: Examen directe et culture Écouvillon : urètre, endocol Anus et pharynx chez Femmes et HSH Si dépistage PCR couplée à la recherche de CT si asymptomatique ou atteinte anale ou pharyngée non inscrit à la nomenclature

25 Gonocoque (4) Traitement
Gonococcie génitale non compliquée Ceftriaxone 500 mg en IM ou cefixim 400mg po (non efficace sur le pharynx) en dose unique Contrôle clinique à j7 contrôle bactériologique si échec clinique uniquement Si allergie a la pénicilline spectinomycine 2 gr IM Résistance à la Ciprofloxacine (fluoroquinolones) de 30 à 40 % des souches de Gonocoques

26 Syphilis Bactérie: Tréponème pâle

27 Syphilis (1) Epidémiologie
Nombre annuel de cas de syphilis, RésIST, France, Source : RésIST - InVS

28 Syphilis récentes : légère augmentation récente
Hommes Femmes Surveillance : syphilis récentes (< 1 an) Sites : Ciddist, CDAG et CPEF dans 64% des cas Depuis 2005, > 50% des cas hors Ile-de-France HSH : entre 85% et 83% des cas de 2009 à 2011 VIH+ : entre 35% et 38% des cas de 2009 à 2011 Réseau RésIST

29 Syphilis (2) classification
SYPHILIS PRÉCOCE: < 1 an( latente précoce), primaire (chancre muqueux), secondaire: la grande simulatrice SYPHILIS TARDIVE >1 an (syphilis latente) et syphilis tertiaire Ce délai ne peut en pratique être déterminé qu’en cas : - de séroconversion documentée, - de symptômes de syphilis primaire ou secondaire identifiés, - de contage connu

30 Syphilis (3) Clinique Incubation 3j - 3mois (3 semaines)
Chancre régressant spontanément en 3 à 8 semaines Syphilis secondaire (dissémination bactérienne) : signes cutanéo-muqueux très polymorphes atteinte multi-viscérale 3-10 semaines après le chancre durée de la phase secondaire 1 à 12 mois Rechute possible si absence de traitement (25%) dans les 4 premières années Syphilis tertiaire : 10 à 40% des cas de syphilis non traitées : Gommes syphilis cardio-vasculaires et Neurosyphilis HAS mai 2007

31 Syphilis (4) Diagnostic biologique
Tests tréponémiques de dépistage et de confirmation de première ligne : Classiques : TPHA, TPPA, FTA-ABS, ELISA IgG ou IgG/IgM Test tréponémique de confirmation de deuxième ligne : western blot IgG Tests non tréponémiques : VDRL, RPR Permet le suivi des patients après traitement HAS mai 2007

32 VDRL - TPHA - TT+/TNT+ TT+/TNT- TT-/TNT+ ? Femme enceinte
Sujets à risque IgM ou contrôle ultérieur (+ 2 à 4 semaines) ELISA Sérologie + + - Wb IgG SEROLOGIE + (ou IgM et/ou contrôle ultérieur) - +

33 Syphilis (5) traitement
Benzathine pénicilline G : Précoce: 1 injection IM de 2,4 Millions d’unités dose unique (avec xylocaïne non adrenalinée 1 % 1 cc) si allergie à la penicilline Doxycycline 200 mg / j ,14 jours sauf si VIH ou femme enceinte: désensibilisation à la penicilline Tardive: 3 injections de 2.4 Millions d’unités dose unique (avec xylocaïne non adrenalinée 1 % 1 cc) à 1 semaine d’intervalle Réaction d’Herxheimer (femme enceinte et petit enfant) Prévenir par Paracétamol ou courte corticothérapie ( j-1,j+3 ) Neurosyphilis Pénicilline G 20 Million d’U / j 10 à15 jours Convoquer le / les patients contacts

34 Virus Herpes

35 Herpes (1) Primo-infection ou récurrence ou excrétion virale asymptomatique HSV1 ou HSV2 Bouquet de vésicules ou ulcérations+++ Culture ou/et PCR Traitement : valaciclovir zélitrex : 500mg 2 x par jour 5 jours récurrence ou 10 jours primo-infection > ou = à 6 récurrences par an : Zélitrex ®500mg par jour

36 Herpes (2)

37 Herpes(3)

38 Infection à HPV Human Papillomavirus

39 Condylomes externes PVH à bas risque 6,11
3 à 5 % de la population auront des lésions cliniques Incubation : 3 semaines à plusieurs années Les typages viraux n’ont pas montré leur intérêt dans les lésions externes Il n’est pas nécessaire de biopsier des lésions externes cliniquement évocatrices de condylomes acuminés La durée de la protection par préservatifs après éradication des lésions au sein d’un couple n’est pas codifiée. Conseils : pendant le traitement + période de sécurité après remissions clinique (normalité de deux examens à trois mois d’intervalle. Abrégés MASSON 2009 «  les maladies sexuellement transmissibles » sous la coordination de M.Janier

40 Condylomes externes Urétroscopie si non visualisation du pôle supérieur des lésions ou symptômes urinaires Anuscopie si lésions périanales Examen gynécologique partenaire féminine Frottis cervico-vaginal Si anomalie colposcopie, biopsie Traitement : Aldara® Imiquimod +/- laser Co2

41 Condylomes

42 Condylome

43 Infection à HPV: Néoplasie Intra Vulvaire
VIN classique Maladie de Bowen (érythroplasie, leucoplasie) Papulose Bowénoïde HPV HPV 18 Contrairement aux localisations cervicales et anales, les NIE vulvaires évoluent rarement vers les carcinomes spinocellulaires invasif Biopsie si moindre doute

44 Infection à HPV Vaccin Papillomavirus Humain

45 Vaccin Papillomavirus Humain
99,7% des cancers du col de l’utérus contiennent de l’ADN de Papillomavirus humain Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont responsables, en Europe, d’environ 74% des cancers du col de l’utérus.

46 Vaccin Papillomavirus Humain Cancer du col de l’utérus : touche la femme jeune
Age Incidence croissante du cancer du col de l’utérus à partir de 20 ans : Pic d’incidence à 40 ans Exbrayat C. InVS 2003; 109.

47 Vaccin Papillomavirus Humain Comment fonctionne le Vaccin HPV VLP L1

48 Vaccin Papillomavirus Humain
GARDASIL®, Vaccin Papillomavirus Humain [Types 6, 11, 16, 18] Cervarix® Vaccin Papillomavirus Humain [Types 16 et 18] Recombinant, adsorbé Vaccin innovant recommandé en mars 2007 par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) Chez les adolescentes âgées de ans et, «en rattrapage», chez les jeunes filles et femmes d’âge <ou=20ans en prévention des maladies provoquées par les papillomavirus humains (HPV) : cancers du col de l’utérus, lésions pré-cancéreuses de l’appareil génital féminin (col de l'utérus et vulve) et verrues génitales

49 Papillomavirus Humain
Gardasil® et Cervarix® sont disponible en pharmacie sur prescription médicale. Le schéma de primo-vaccination comporte 3 doses administrées par voie intramusculaire à Le dépistage en routine du cancer du col de l'utérus reste absolument indispensable : Gardasil® et Cervarix® ne protègent pas contre les types d’HPV non contenus dans le vaccin ni contre les infections existantes dues aux HPV au moment de la vaccination

50 Vaccin Papillomavirus Humain
Les effets indésirables les plus souvent rapportés concernent des réactions au site d’injection et des réactions fébriles transitoires. Les données pré cliniques et cliniques disponibles sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de Gardasil® pendant la grossesse.

51 Trichomonas vaginalis

52 Trichomonas vaginalis (1) Clinique
Parasite Vaginose, urétrite Asymptomatique ou méatite discrète chez l’homme

53 Trichomonas vaginalis (2)
Prélèvement urétral et culture milieu spécial Traitement : Secnol® 2gr dose unique (nitroimidazolé) Femme enceinte: Métronidazole 1 ovule deux fois par jour 2 semaines ou PO 2gr en dose unique car risque d’accouchement prématuré

54 Mycoplasme Bactérie

55 Mycoplasme (1) Fréquemment présente à l’état commensal
3 types M. genitalium, M. hominis et ureaplasma spp RECHERCHER -Si urètrite chronique ou récidivante Endométrite et salpingite Par culture OU PCR (génitalium) , cervical et premier jet d’urine

56 Infection à Mycoplasme(2)
Traitement M genitalium -Azythromycine 500 mg à j 250 mg j2 à J5 M hominis et urealyticum -Cycline 200 mg 15 jours (recommandation non consensuelle)

57 Parasite Gale

58 Gale (1) Diagnostic clinique prélèvement et examen directe possible
Traitement de toutes les personnes vivant sous le même toit par voie locale et/ou systémique Benzoate de benzyle à 10% Ascabiol ® 12 à 24 heures (deux fois à 48 heures d’intervalle) Ivermectine Stromectol® 200μg/kg en une prise (poids > 15 kg) AR à 10 jours Laver vêtement et literie à 60°c et/ou contact avec aérosol scabécide A-PAR® et/ ou mise en quarantaine du linge 3 jours

59 Gale (2)

60 Phtiriase pubienne

61 Phtiriase pubienne (1) Diagnostic clinique
TTT de l’ensemble des zones pileuses Prioderm® malathion lotion 12h répéter +8 jours

62 Autres IST Hépatite A chez les homosexuels (proposer une vaccination)
Hépatite B : rechercher les trois marqueurs car si Ac anti HbC isolé: rechercher ADN Hépatite B par PCR.

63 Chancre mou Endémique en zone tropicale Bactérie: Haemophilus ducreyi
Ulcérations multiples et douloureuses, non indurées, sales + ADP inflammatoires Diagnostic : ED culture du grattage des berges

64 Chancre mou Traitement Traitement minute
Ceftriaxone 500 mg IM Azithromycine 1g dose unique Traitement de 7 jours cotrimoxazole (Bactrim forte), mais résistance Ciprofloxacine 3j

65 Granulome inguinal : Donovanose
Zone tropicale BGN (Corps de Donovan) Calymmatobacterium granulomatis Ulcération indurée, indolore, saignotante + granulomes inguinaux sous cutanés Diagnostic : ED du produit de grattage après coloration Traitement Azithromycine > 14j Tétracycline (doxycycline 200 mg/j) x 15 à 21 j

66 Déclaration obligatoire et signalement à l’InVS
Syphilis, gonocoque: Signalement par réseau de cliniciens ou de laboratoires volontaires LGV rectales : signalement par le centre de référence VIH et hépatite B aiguë: Déclaration obligatoire

67 Seul protection : le préservatif
Se faire dépister … Dépister les autres IST si présence d’une IST Dépister les partenaires sexuels

68 CIDDIST Centre d’Information, de Dépistage,
de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles GRATUIT-ANONYME 68