LE DIABETE INSIPIDE.

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1 LE DIABETE INSIPIDE

2 Définition Sécrétion de grandes quantités d’urines (> 30 ml/kg de poids corporel) hypo osmolaire (osmolalite urinaire < 250 à 300 mmol/kg d’H2O) inadaptée à l’osmolarité plasmatique qui n’est pas abaissée.

3 Le diabète insipide D.I. central ou neurogène ou post hypophysaire : défaut de production de l’Arginine Vasopressine. D.I. néphrogénique : insensibilité rénale partielle ou totale aux effets anti diurétiques de l’AVP. La polydipsie primaire(Potomanie ou autres) : D.I. secondaire à une prise d’eau excessive qui est normalement éliminée par le rein. D.I. gestationnel : lié à un excès de catabolisme de la vasopressine au cours de la deuxième moitié de la grossesse.

4 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Hypothalamus Noyaux paraventriculaires situés près du thalamus dans la portion supra chiasmatique. Noyaux supra optiques en position dorsale par rapport au chiasma optique. Majorité des cellules neurosécrétoires magnocellulaires : expression de l’arginine vasopressine (AVP) et ocytocyne (OCY) dans des populations distinctes de neurones. Stimulation par des neurotransmetteurs transportés vers les terminaisons nerveuses. Sécrétion de neuropeptides sous forme de précurseurs : la préprohormone vasopressine

5 Action de la vasopressine sur la réabsorption de l’eau :
AVP : Perméabilité du tube collecteur à l’eau Liaison à son récepteur V2 inséré dans la membrane basolatérale des cellules principales du tubule collecteur. Activation de l’adényl cyclase AMP ↗  phosphorylation de différents effecteurs par l’intermédiaire de PKA  fusion de vésicules endocytaires contenant les AqP2 à la membrane luminale.

6 LE DIABETE INSIPIDE CENTRAL
Clinique : SPP de degré variable Modéré : 3 à 5 l/  important 10 – 20 l/j Prédominant la nuit Début progressif Préférence pour les boissons glacées ou froides. Urines claires comme de l’eau y compris le matin.

7 Rq : en cas de lésions hypothalamiques : absence de polydipsie.
Retentissement : Deshydratation ( formes sévères, NRS, enfants, sujets dépendants) Irritabilité, anxiété, état dépressif. Retentissement sur la croissance Anorexie, difficultés scolaires. Rq : en cas de lésions hypothalamiques : absence de polydipsie.

8 Diagnostic A – Mise en évidence de la polyurie : mesure de la diurèse des 24h. Enfants et NRS : diurèse normale : < 500 ml/j avant un an. Entre 500 et 1000 ml/j entre 1 et 8 ans Rq : En cas de déficit corticotrope polyurie masquée qui ne se révèlera qu’après substitution par HC.

9 B – Identification du défaut de concentration des urines :
Osmolalité plasmatique : élevée > 300 mos/kg Natrémie augmentée > 145 meq/l Osmolalité urinaire : basse < 200 mos/kg Densité urinaire : basse < 1005 Clearance de l’eau libre est positive.

10 C. Vérifier la carence en H diurétique :
Directement : par dosage ADH et neurophysines ADH doit être dosée en parallèle avec osmolalité plasmatique ADH reste toujours très diminuée/ à l’osmolalité plasmatique mesurée simultanément. Neurophysines plasmatiques : normales ou diminuées.

11 Restriction hydrique : (indirectement)
Surveillance : poids, pouls, TA, en milieu hospitalier, état d’hydratation. Durée est variable de 8 à 24h. Les urines sont recueillies chaque heure Leur volume et osmolalité sont mesurés à défaut on mesure densité ou sodium urinaires. Les prélèvements sanguins pour dosage des OsmP et AVP éventuellement ne sont à pratiquer qu’en début et fin de test.

12 - Le test est interrompu si : * Apparition de signes de DSH * Hypotension. * Diminution du poids de 5 % du poids de départ. - L’épreuve se termine par l’administration de AVP exogène ce qui permet de vérifier la réceptivité du rein à l’hormone. - Test suffit en général au Dg.

13 RÉSULTATS : NL : VU ↘, Osm U↗, OsmP ↗modérément, CL H20 < 0  polydipsie primaire. DI : VU reste ↗, Osm U↘, Osm P↗, CL H20 > 0. L’administration d’AVP exogène entraine une forte diminution du VU et augmentation de l’OsmU et une négativation de CH20  DI vraie. Si l’administration de l’AVP exogène reste sans effets  néphron défaillant, il s’agit d’un DI néphrogénique.

14 Cas particulier DI partiel
R.H. + Administration AVP D. I. complet : OsmU ↗ considérablement D.I. incomplet : ↗ OsmU se situe entre 10 et 50%.

15 ETIOLOGIES Les causes acquises : tumeurs
Craniopharyngiome : compression de la tige pituitaire. L’adénome :exceptionnel Les tumeurs germinales +++ DI = 70 à 100% des cas. Germinome : ++ tumeur maligne, (métastases) par LCR Teratome mature ou immature Autres tumeurs du plancher de l’hypothalamus, gliomes, chondromes.

16 L’histiocytose Langerhansienne ou histiocytose X DI tardif et associé à une forme multisystémique avec atteinte osseuse : intéressant le crâne avec ou sans autres atteintes osseuses avec parfois écoulement auriculaire, exophtalmie, atteinte pulmonaire et cutanée. DI infiltration histocytaire de l’hypothalamus, de la post hypophyse  IAH si infiltration hypophysaire. Rq : Maladie de Hand Shuller Christian, lacunes crâniennes, exophtalmie, DI.

17 Autres causes acquises
Métastases, granulome sarcoïdosique : infiltration de l’hypothalamus par des cellules anormales. Séquelles d’une méningite : méningoencéphalite.

18 Anomalies génétiquement déterminées :
Formes familiales Formes sporadiques (mutation de Novo) Formes familiales de DIC isolé Mutation du gène de l’AVP porté par le chromosome 20. L’atteinte n’intéresse qu’un seul allèle du gène codant pour la pré prohormone AVP. DI héréditaires autosomiques dominants ou récessifs. Phénotype variable au sein de la même famille (âge du survenue, importance de la polyurie).

19 Le diabète insipide néphrogénique
Impossible de concentrer les urines maximalement en présence de taux élevés d’AVP. Ils peut être héréditaire ou secondaire à l’hypercalcémie, l’hypokaliémie , l’administration de lithium ou l’obstruction urétrale bilatérale. La résistance du tubule collecteur à la vasopressine dans l’IR chronique, la néphropathie interstielle.

20 Diabète insipide et grossesse
Osmorégulation pendant la grossesse : 6e semaine : Diminution osmolalité plasmatique de 10 mos/kg par diminution du sodium plasmatique  136 meq/l. Diminution de la libération AVP et la soif de fait de l’hormone chorionique gonadotrophique. Métabolisme de l’AVP  : augmentation du catabolisme X4 de l’AVP (vasopressinase)

21 TRAITEMENT Armes : 1. Analogues synthétiques de l’AVP : a. – LVP en spray nasal (Diapid) * Absorption rapide * Durée d’action courte (4h) * Court ↗ b. – DDAVP (Minirin) * Début d’action en moins d’une heure. * Action pouvant couvrir 24h. * Plus puissant que LVP * Actif chez tous les malades.

22 – Carbamazepine (Tégrétol). Potentialise effet rénal de l’ADH
– Carbamazepine (Tégrétol) * Potentialise effet rénal de l’ADH. * Surveillance hématologique * 200 à 600 mg/j (1 à 3 cp/j) * Dose progressive.

23 Indications du traitement
D. I. complet : * DDAVP(Minirin) * Dose progressive. * Surdosage : intoxication à l’eau. D. I. incomplet : Produits non hormonaux susceptibles de stimuler la sécrétion résiduelle de l’ADH et en améliorer les effets

24 D. I. de l’enfant : + grave car :. Effets plus graves de la DSH
D. I. de l’enfant : + grave car : * Effets plus graves de la DSH. * Retentissement à long terme sur la croissance. * Absence d’autocontrôle et dépendance vis- à-vis des parents pour la satisfaction des besoins. D.I. néphrogénique : * Diurétiques thiazidiques : - Diminution du volume extra cellulaire : augmentation réabsorption proximale Associer régime sans sel et ClK. - Effet incomplet : associer Minirin