NCPAP HHHFNC N=220 N=212 Failure : 8,2% 10,2% GA > 28 Weeks

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1 NCPAP HHHFNC N=220 N=212 Failure : 8,2% 10,2% GA > 28 Weeks
Mean 33 W NCPAP N=220 HHHFNC N=212 Failure : ,2% ,2% Réintubation dans les 3 j Yoder BA, Pediatrics 2013

2 NCPAP HHHFNC N=65 N=67 Failure (%): 34 22 GA < 32 Weeks
Mean 28 W, 1100 g NCPAP N=65 HHHFNC N=67 Failure (%): Collins, J Pediatr 2013

3 NCPAP HHHFNC N=152 N=151 Reintubation: 25% 18% GA < 32 Weeks
Mean 28 W, 1100 g NCPAP N=152 HHHFNC N=151 Reintubation: % % Manley, NEJM 2013

4 Meta-analysis : HHHFNC vs NCPAP / échec d’extubation
Daish H, Arch Dis Child 2014

5 Meta-analysis : HHHFNC vs NCPAP / DBP
Daish H, Arch Dis Child 2014

6 Manley, NEJM 2013

7 Nasal short prongs (2.5 l/mn) = nasal CPAP
In preterm < 2000 g, Nasal short prongs (2.5 l/mn) = nasal CPAP In reducing apnea = Pediatrics.2001;107:

8 Avantages: HHHFNC = NCPAP ???
Efficacité similaire de HHHFNC et NCPAP sur échec de sevrage et sur DBP ? Moins de lésions narinaires avec HHHFNC ; HHHFNC: plus confortable et favorise soins de développement HHHFNC = NCPAP ???

9 Limites des études: AG moyens : 28-32 semaines
< 28 semaines, n=120 sur 880 enfants Etudes : comparaison avec NCPAP classique (INCA, Hudson, Bubble, pas d’Infant-Flow) Bruit HHHFNC > NCPAP classique (Konig K, Neonatology 2013)

10 Yoder BA, Pediatrics 2013

11 Durée de NCPAP vs HHHFNC
Yoder BA, Pediatrics 2013

12 Pas d’échec de traitement: apnée, réintubation, acidose respiratoire
Manley, NEJM 2013

13 Optiflow Vapotherm Confort Flo
Générateurs pour canule haut débit, réchauffé, humidifié Optiflow Vapotherm Confort Flo

14 Générateurs pour canule haut débit, réchauffé, humidifié
… X

15 HHHFNC / Lavage de espace mort

16 Canule nasale / PPC 2 L/min peut générer P = 9 cmH2O (Pression oesophagienne) chez l’enfant prématuré (Locke et al, Pediatrics 1993) Débit nécessaire pour générer P = 5cm H2O est proportionnelle au poids (Walsh et al, Pediatrics 2005)

17 HHHFNC / Optiflow Pression oesophagienne Lampland A, J Pediatr 2009

18 HHHFNC / Optiflow NCPAP / Dragger - Hudson Lampland A, J Pediatr 2009

19 Pressions dans le circuit
Lampland A, J Pediatr 2009

20 HHHFNC / Optiflow Variabilité de la pression œsophagienne
NCPAP / Dragger - Hudson Lampland A, J Pediatr 2009

21 Pression : que mesure t-on ?

22 Newborn piglets, SDRA, HHHFNV Vaoptherm
Frizzola M, Pediatr Pulmonol 2011

23 CPAP CPAP Conventionnal Variable-Flow CPAP Constant-Flow CPAP
High gas flow High pressure Resistance=0 Gradient Pressure=0 CPAP Resistance Gradient pressure Kinetic Energy+++ CPAP 23

24 High velocity jet gas flow
Variable-Flow CPAP Principles High gas flow Acceleration High velocity jet gas flow Kinetic Energy+++ Pressurisation of the upper- airways CPAP

25 Upper Airways Inspiratory Gaz flow During Inspiration Pressure sensor
Nasal prongs

26 CPAP CPAP Conventionnal Variable-Flow CPAP Constant-Flow CPAP
High gas flow High pressure Resistance=0 Gradient Pressure=0 CPAP Resistance Gradient pressure Kinetic Energy+++ CPAP

27 Conventional NCPAP Variable-Flow NCPAP Pressure drop De Paoli et al. Arch Dis Child Fetal Ed, 2002

28 GA = 29 ± 1 weeks BW = 1350 ± 1 g N=19 Random order H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

29 Caractéristiques du système respiratoire de l’enfant prématuré
Compliance thoracique élevée Compliance Pulmonaire basse Baisse de la CRF Asynchronisme thoraco-abdominal     Mortola JP. J Appl Physiol 1982

30 « Syndrome d’hypoventilation alvéolaire» :
Augmentation FiO2 ; Augmentation PaCO2 ; Augmentation FR ; Radio : atelectasie distale ; Episodes de désaturation ; Apnée, bradycardie …

31 Volume pulmonaire Inspiration Expiration Volume courant Capacité
Résiduelle fonctionnelle Volume de fermeture

32 Conséquences de la fermeture
des voies aériennes Shunt intrapulmonaire Le collapsus alvéolaire est responsable d'un shunt-intrapulmonaire si ces territoires restent perfusés : du sang veineux contamine alors du sang artérialisé et génère une hypoxémie. ... Hypoxémie

33 Capacité résiduelle fonctionnelle dynamique
Inspiration Volumes pulmonaires Expiration Volume courant Capacité résiduelle fonctionnelle dynamique Volume de fermeture

34 Flow Volume Measurement of the dynamic elevation of
Spontaneous breathing Passive breathing Measurement of the dynamic elevation of the end-expiratory lung volume (EELV) Estimated passive EELV Dynamic EELV Flow Vt Dynamic EELV  =RC EELV Passive EELV (Vr) Volume Storme L et al. Pediatr Pulmonol, 1992

35 Elévation dynamique de la CRF :
Réduction active du débit expiratoire : Activation des muscles inspiratoires ; Fermeture glottique Augmentation de fréquence respiratoire ... Efficace mais instable !

36 Volume de fermeture Volume de fermeture
VT Composante dynamique FRC Volume de fermeture Volume de fermeture Efficace mais instable…

37 Effets des pauses respiratoires sur le volume pulmonaire
Adams JA Pediatr Res. 1997;42:

38 Volume de fin d’expiration au cours du sommeil chez l’enfant prématuré
agité Sommeil calme J Appl Physiol. 1987;62:1117

39 sur le volume de fin d’expiration
Effet de la CPAP sur le volume de fin d’expiration NCPAP cmH20 Elgellab A, et al. Intensive Care Med

40 Effets de la CPAP Sur la CRF 0 cmH2O
VT CRF CPAP=4 Volume de fermeture CRF CRF CPAP=0

41 on the breathing strategy
NCPAP = 0 Effect of NCPAP on the breathing strategy NCPAP = 2 Variable-Flow NCPAP : Decreased the slope Decreased Delta EELV NCPAP = 4 NCPAP = 6 E Magnenant et al. Pediatr Pulmonol. 2004

42 CPAP Pas de CPAP CRF Effet CPAP Effet « Effort » Volume de fermeture

43 Caractéristiques du système respiratoire de l’enfant prématuré
Compliance thoracique élevée Compliance Pulmonaire basse Baisse de la CRF Asynchronisme thoraco-abdominal     Mortola JP. J Appl Physiol 1982

44 Thoraco-abdominal synchronie Thoraco-abdominal asynchronie
 = 0°  = 90° Thorax Abdomen Vt

45 Synchronisation thoraco-abdominale
Thorax Abdomen

46 Effets de la CPAP sur la synchronisation thoraco-abdominale
Elgellab A, et al. Intensive Care Med

47 GA = 29 ± 1 weeks BW = 1350 ± 1 g N=19 Random order H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

48 Résultats Babyflow Infant-Flow Canule 2L Canule 6L FR / min 56  10
52  9 59  11 59  10 SpO2 % 94  3 94  2 93  2 FiO2 26  3 25  3 TcPCO2 48  7 47  8 51  8 49  8 H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

49 Vt ml/kg * : p< 0,05

50 Variable-Flow NCPAP Constant-Flow NCPAP Nasal cannulae

51 Effects of CPAP devices on the dynamic elevation of FRC
H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

52 Effects of CPAP devices on the thoraco-abdominal synchrony
H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

53 Effects of CPAP devices on the rib cage contribution to Vt
H Boumecid et al Arch Dis Child Fetal Ed, 2007

54 « Coanda » Effect Childs, Neonatal Intensive Care, 2000

55 Infant-Flow@ Expiration Inspiration Childs, Neonatal Intensive Care,
2000 Expiration Inspiration

56 Infant-Flow@ LP Inspiration Expiration Branche expiratoire Vortex
Fluidic Flip Narine

57 LP Inspiration Expiration

58 Canule nasale : expérience au CHRU de Lille
Oxygénothérapie Sevrage de CPAP chez l’enfant prématuré ; Alternance Infant-Flow – Canule puis canule nasale seule Sevrage de VMC chez l’enfant proche du terme ; + Débilitre / Driver Infant-Flow + mélangeur Air/O2 : 2-8 L/min + humidifieur Fischer-Peckel MR730

59 But low change in P, trigger, technical lag
CPAP Bi-PAP CPAP Bi-PAP Migliori C et al. Pediatr Pulmonol, 2005 20 preterm infants GA : 26 weeks BW : 1000 g But low change in P, trigger, technical lag

60 NCPAP Bi level NCPAP N=20 N=20 NCPAP (d): 6.2 3.8*
GA Weeks Mean 30.2 W NCPAP N=20 Bi level NCPAP N=20 NCPAP (d): * O2 (days): * Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed : F85-F89

61 Pressure controlled NCPAP (SLE1000)
Flow CPAP setting Pressure

62 « Bubble » effects J Pediatr 2009;154:645-50

63 Effet de l’installation sur l’efficacité de la CPAP
LE DECUBITUS VENTRAL En décubitus ventral - l’axe tête tronc-bassin est préservé la tête repose sur le coté Les mains peuvent être portées à la bouche les bras sont fléchis et rassemblés près du thorax, et ainsi arrondissent les épaules et détendent la nuque. le thorax et l’abdomen sont soutenus par un boudin longitudinal adapté à la largeur du cou et surtout pas des épaules afin que celles-ci puissent s’arrondir Les cuisses sont fléchies sous le ventre les doigts de pieds sont les seuls points d’appuis. C’est pourquoi, les cous de pieds sont soutenus par un petit rouleau de compresses pour éviter les pieds en valgus (tourner vers l’extérieur) Gouna, J Pediatr 2013

64 *

65 *

66 Supine position: Vt = 4.4 ml/kg % RC = 17 % Phase angle = 135° Ti = 0.32 s EELV  = 1.9 ml/kg Left lateral position: Vt = 5.2 ml/kg % RC = 36 % Phase angle = 50° Ti = 0.40 s EELV  = 0.8 ml/kg Prone position: Vt = 5.5 ml/kg % RC = 47 % Phase angle = 62° Ti = 0.42 s EELV  = 0.6 ml/kg

67 *