Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

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1 Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur
Organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau Gérard Cuny Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

2 ? Réseau gérontologique ?

3 réseau gérard cuny : rôles
Au service de la personne âgée : BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée l’existant Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention : Travail des commissions : formation, éthique, recherche, Création d’un annuaire médico-social, Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités Participation à des manifestations, enseignement Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

4 « Il coordonne les intervenants sanitaires et sociaux ….
Circulaire DHOS/UNCAM du 15 mai 2007 référentiel national d’organisation des réseaux de santé « personnes âgées »  « Missions : Le réseau permet aux personnes concernées de bénéficier d’une prise en charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé médico-sociaux. Une prise en charge au domicile de la personne âgée est privilégiée dès lors que les conditions de qualité et de sécurité sont remplies. Il favorise la coordination autour de la personne âgée de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux. « Il coordonne les intervenants sanitaires et sociaux …. A cet égard, il ne se substitue pas à l’offre de soins existante. Il vise à en améliorer l’efficience et contribue à optimiser la réponse aux besoins sanitaires et sociaux des personnes concernées.  » NOTION DE PROXIMITE DU RGC / Utilisation de l’existant

5 Objectifs opérationnels :
Circulaire DHOS/UNCAM du 15 mai 2007 référentiel national d’organisation des réseaux de santé « personnes âgées »  Objectifs opérationnels : 1.Assurer le repérage de la population répondant aux critères. Pour réaliser cette mission, le réseau doit disposer  Des informations recueillies par les équipes APA,  Des signalements effectués par les médecins traitants, les professionnels libéraux, les établissements de santé, les CCAS, les associations de service d’aide à domicile, les SSIAD…  Des signalements effectués par la personne âgée elle-même, l’entourage, la famille, les voisins … » 2.Établir un plan d’intervention personnalisé (PIP) en équipe pluridisciplinaire  Assurer un diagnostic complet, médico-psycho-social  Proposer le « PIP » le plus adapté  Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels NOTION DE PROXIMITE DU RGC / Utilisation de l’existant

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7 Évaluation de la fragilité : « Évaluation gériatrique standardisée »
Elle est effectuée, pour le réseau, au domicile par une infirmière coordinatrice ou le médecin coordonnateur gériatre ; Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ; Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres : - Fonctions cognitives globales - État nutritionnel - Risque de chute, équilibre - Douleur Moral Autonomie Traitement prescrit/pris - Adaptation du mode de vie Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité Charge de l’aidant - Evaluation sociale

8 Une EGS : pour quoi faire ? pour qui ?
Améliorer/permettre le diagnostic Améliorer/permettre la prise en charge Au domicile En sortie d’hôpital Éviter une ré hospitalisation Mettre en place un projet Sans quitter le domicile pour qui ? Pour les seniors actifs, les personnes très dépendantes : === Peu utile Mais essentielle pour les personnes « entre les deux » === Repérage, vigilance : la fragilité

9 Une EGS : Ce qu’est l’ EGS Ce que n’est pas l’ EGS
Un vocabulaire standardisé Des résultats opposables et ré évaluables Le moyen d’objectiver des éléments subjectifs Une valorisation des intervenants Une crédibilisation du message gériatrique Un intérêt pédagogique Ce que n’est pas l’ EGS Une procédure « miraculeuse » qui résout tout ; Un amas de tests et de grilles : le contexte clinique est essentiel, donc regard du professionnel de santé ; Le travail d’un professionnel isolé ; Un catalogue de problèmes sans proposition de solutions …

10 Déroulement de l’EGS, tests utilisés
Relevé des critères de fragilité (/20) Test psychométrique des 4-IADL, grille AGGIR  Mode de vie (jour et nuit) Fiche médicale : antécédents, suivis spécialisés, allergies, intolérances … Traitement : prescrits/pris, facteurs d’observance Équilibre : « up and go » et test unipodal Évaluation douleur : échelle numérique simple, retentissement fonctionnel de la douleur Échelle de dépression mini-GDS Évaluation nutritionnelle : MNA, repérage de consommation d’alcool État cognitif : MMSE, horloge, 5 mots de Dubois Fardeau de l’aidant : mini-zarit note d’information patient à signer = Diagnostic médico-psycho-social =

11 Contexte social et sanitaire
Critères de fragilité Contexte social et sanitaire > Support social inadéquat (isolement, pauvreté, logement inadapté) > Sédentarité (quartier),confinement (domicile), instabilité à la marche > Hygiène insuffisante : « faisait et ne fait plus » (incontinence, négligence du corps/de l’environnement) > Déficience sensorielle mal compensée (vue, audition) Contexte médical > Comportement inadapté (démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…) > Baisse des réserves nutritionnelles > Poly-pathologie, poly-médication > Hospitalisations itératives non programmées > Chute(s) avec incapacité à se relever seul

12 EGS dans un réseau gérontologique
- dans l’histoire de vie, le lieu de vie, et les valeurs de l’Autre - une démarche éthique, qui reste dans le respect des limites de la loi Qui adresse au réseau ? Pourquoi ? Quelle est la demande ? Vérification des critères d’inclusion (ville, âge, fragilité) Accord du MT, de l’entourage Et bien sûr accord de la personne concernée pour prise de RV sur son lieu de vie Enquête d’environnement : contact avec les intervenants, avec le CLIC, la filière gériatrique si impliquée … Une ou plusieurs visites destinées à créer du lien ……………… Avec un regard professionnel ………… Pour construire ensemble un Plan d’Intervention Personnalisé ………………. Et répondre aux demandes de nos partenaires ………………………….. Et aux questions des familles …………………………………. Et coordonner la mise en œuvre éventuelle de ce plan ………………….. En s’assurant de sa bonne compréhension par la personne, si elle est d’accord …… En acceptant les refus, les volte faces, tout en gardant le lien sans juger …………… En partageant avec les partenaires les informations nécessaires …………………….. Et assurer un suivi global (technique et relationnel) ……………………….

13 Indicateurs d’activité sur un an (entre le 1er janvier et le 31 décembre 2008)
Origine des appels médecins traitants : 55,6 % = Collaboration avec 283/310 médecins traitants de l’agglomération et avec 61 % des médecins traitants pour 3 patients au moins secteur médico-social : près d’un quart des signalements PAIS-CLIC : < 4 % des signalements 36 % des nouvelles inclusions sont déjà connues du service « APA » au moment de leur prise en charge FRAGILITE # DEPENDANCE

14 Paysage gériatrique de proximité et parcours de soins

15 A domicile Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires === prescription médicale === Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport … == APA, Caisses de retraite, CRAM, mutuelles, gré à gré ==

16 Soins techniques / d’hygiène
6 SSIAD, territorialisés : Centre de soins Sainte Marie : 03/83/35/09/03 Centre Jacques Parisot : 03/83/36/54/54 ALSAD : 03/83/27/08/38 GARDE, AVAD, Saint-ELOI Infirmiers libéraux Prestataires : ARAIRLOR : 03/83/51/10/63 – PERFULOR : et d’autres … HAD, soins palliatifs : HADAN : 03/83/44/43/42 : soins complexes, multiples et fréquents à domicile, …  pour une durée limitée mais révisable en fonction de l’état de santé » HAD centre Jacques Parisot : 03/83/59/33/33 Évaluation au domicile par une équipe (dont ergothérapeute, médecin réadaptateur) Indications : chutes, tr de l’équilibre. Rééducation, adaptation du domicile Réseau Pivoine/Trait d’union : 03/83/25/39/53 : accompagner et soutenir les soins palliatifs à domicile

17 A domicile Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires === prescription médicale === Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport … == APA, Caisses de retraite, CRAM, mutuelles, gré à gré ==

18 Aides à domicile APA : allocation personnalisée d’autonomie :
accordée pour les « GIR » 1 à 4 Prestations couvertes (à concurrence du plafond maximum défini) : Intervention à domicile (à la personne, à l’environnement), Port de repas à domicile, Téléalarme, Accueil de jour en établissement, Accueil Temporaire, Adaptation du logement, Aides techniques Pondération de l’enveloppe par conditions de ressources du foyer : le CG finance au minimum 10 % du plan d’aide, et au maximum 100 %. dossier à déposer, traitement par le Conseil Général, visite par évaluateur APA au domicile. Certificat médical optionnel Renseignements : >> PAIS Nancy et couronne : >> rubrique « personnes âgées » Pour les « GIR » 5 et 6 rejet APA, mais éligibles autres aides dont CRAM (sortie d’hospitalisation), mutuelles, autres caisses de retraite, assurances privées … Structures d’aides à domicile : associatives, privées Liste de 33 structures répertoriées à ce jour par le Conseil Général Taux horaires variables par structure et au niveau de la participation financière du CG

19 Modalités de rémunération des prestations Source : enquête Drees - n°460 – janvier Les services d’aide à domicile dans le contexte de l’APA Le service prestataire assure une prestation directe à domicile. La structure d’offre de services à domicile est dans ce cas, juridiquement, l’employeur de l’aidant à domicile qui intervient chez un particulier. Le service mandataire ou de « placement des travailleurs » a pour objet de mettre à la disposition de particuliers un aidant à domicile salarié par eux. Le mandat consiste pour l’organisme à proposer un intervenant à domicile et à prendre en charge les démarches administratives. La personne aidée est, juridiquement, l’employeur. L’emploi direct ou de « gré à gré » : le particulier exerce directement ses fonctions d’employeur sans faire appel à un organisme assurant l’un ou l’autre des services mentionnés précédemment.

20 Évaluation pluridisciplinaire
-Les structures d’accueil- Un parcours de soins En lien avec la filière gériatrique hospitalière Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire Hôpitaux de jour gériatrique Consultations mémoire Équipes de liaison gériatrique au hospitalière, réseau gérontologique Hébergement collectif : Types : Accueil temporaire/définitif Accueil de jour Lieux : Foyer pour personnes âgées EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

21 Les hôpitaux de jour : missions
Évaluation et expertise : diagnostics des pathologies aiguës et chroniques Soins et réadaptation : programme adapté de soins pour des pathologies chroniques. Particulièrement réadaptation motrice, cognitive, troubles comportementaux ou psychiatriques, aux gestes quotidiens, sociale Aide, soutien, éducation pour les aidants

22 Les hôpitaux de jour gériatriques
d’expertise gériatrique : au 8ème étage du CHU de Brabois : diagnostic, plateau technique gériatrique de proximité : à la maison hospitalière Saint-Charles : bilans, projet de vie et de soins dans le cadre de poly-pathologie géronto-psychiatriques, sectorisés: au C.P.N : pavillon ARCHAMBAULT: tr. psychocomportementaux pavillon PASTEUR : Tr. anxieux,tr. de l’humeur à Saint Nicolas de Port Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : au centre Florentin

23 Structures d’évaluation
Équipes mobiles : depuis juillet 2007 : présence d’une équipe de liaison gériatrique au service des urgences du CHU ( ) Intra-hospitalière : équipe de liaison gériatrique ( ) Consultations mémoire : bilans de troubles de la mémoire, constatés par la personne elle-même ou son entourage. CMRR, CHU de Brabois : Service de neurologie, Hôpital Central : Maison Hospitalière Saint-Charles : Centre Hospitalier Saint Nicolas de Port :

24 Évaluation pluridisciplinaire
-Les structures d’accueil- Un parcours de soins En lien avec la filière gériatrique hospitalière Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire Hôpitaux de jour gériatrique Consultations mémoire Équipes de liaison gériatrique au hospitalière, réseau gérontologique Hébergement collectif : Types : Accueil temporaire/définitif Accueil de jour Lieux : Foyer pour personnes âgées EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

25 HOSPITALISATION DE JOUR - HOSPITALIER
Hébergements collectifs : ACCUEILS DE JOUR D’après Dr. M.H. NOEL - Maison hospitalière Saint Charles HOSPITALISATION DE JOUR - HOSPITALIER Sanitaire Modalité : Prescription médicale Lieu : Hôpitaux de jour (cf infra) Objectif : - bilans médicaux gériatriques - Évaluation gérontologique standardisée - suivi de pathologie gériatrique - éviter les hospitalisations classiques Financement : - Sécurité sociale, Tarification à l’acte Transport : - Sécurité sociale Projet de soins ACCUEIL DE JOUR - FOYER Médico-social Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure Lieu : - en E.H.P.A.D (site du CG) - Accueil de jour : Centre Germaine Marchal, rue de Dieuze Objectif : - soulagement familial - rupture de la solitude - maturation et préparation de l’entrée en hébergement Financement : - A.P.A - personnel Transport : - personnel Projet de vie

26 Hébergements collectifs : ACCUEIL TEMPORAIRE D’après Dr. M. H
Hébergements collectifs : ACCUEIL TEMPORAIRE D’après Dr. M.H. NOEL - Maison hospitalière Saint Charles HEBERGEMENT TEMPORAIRE E.H.P.A.D Médico-social Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure Lieu : - E.H.P.A.D de proximité - Voir site du Conseil Général pour connaître les possibilités Objectifs : - soulagement familial - situation de crise (inondation, rupture du réseau de soutien, chute, canicule…) - retarde et prépare l’entrée en institution - socialisation, rupture de solitude Financement : - personnel - parfois plan A.P.A - convention CRAM, EDF… Transport : - personnel HOSPITALISATION DE REPIT HOSPITALIER Sanitaire Modalité : Prescription médicale Lieu : Demande d’entente préalable par le médecin traitant pour une entrée en SSR Objectifs : - soulagement familial - situation de crise de patients fragiles et très dépendants avec un niveau de soin important Financement : prise en charge SS en SSR Transport : - Sécurité sociale

27 Hébergement collectif
Foyers-résidences : FPA Accueil de résidents non dépendants (GIR 5-6) 17 structures : Heillecourt, Laneuveville, Laxou, Ludres, Malzéville Nancy (7), Saint-Max, Tomblaine, Vandoeuvre, Villers (2) Gestion par les CCAS des communes, contacter les mairies Maisons de retraite : EHPAD Liste et prestations sur site du CG : / rubrique « personnes âgées » 23 établissements, habilités ou non à l’aide sociale, publics ou privés

28 Les modes d’hébergement définitifs et collectifs
Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés par les communes. NON MEDICALISES Maisons De Retraite : établissements pour les personnes dont l’état nécessite une assistance pour les actes de la vie quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24. MEDICALISEES Unités de soins de longue durée (USLD) : service hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de pathologie chronique lourde à risque de décompensations fréquentes MEDICALISEES 24h/24

29 En conclusion : réseau gérontologique et coordination

30 Devant un paysage gériatrique …
Organisé, de proximité, mais dense et en constante évolution !!!! Avec des missions bien spécifiques pour chacun, Essayant de répondre à chaque situation Le réseau gérontologique : un moyen de pratiques interprofessionnelles avec comme règles: Le respect des chartes éthiques La libre adhésion la non concurrence L’absence de rapport hiérarchique

31 Étapes de prise en charge (1)
Transmission de la situation, définition de la demande : mail, téléphone, fax, courrier…  Secrétaire (constitution du dossier) Accords : médecin traitant  IDE (antécédents, traitements, spécialistes …) personne concernée et son entourage  Secrétaire (liens familiaux, personne de confiance, …) Enquête d’environnement : « état des lieux »  Secrétaire et IDE (Qui –a- fait quoi ? Échecs ? Réussites ? Perceptions de chacun ?) Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS au domicile : une ou plusieurs visites à domicile  IDE et MC

32 Étapes de prise en charge (2)
Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements : orientations, propositions …  IDE et MC Réunion quotidienne de synthèse au réseau : réflexion autour d’un PIP  Équipe autour du MC Proposition et discussion du PIP avec le MT (après transmission des résultats de l’EGS) : projet de vie/de soins  IDE et MC Accompagnement et suivi en étroite collaboration avec le médecin traitant des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution, …  IDE et/ou MC

33 Étapes de prise en charge (3)
En cas de nécessité : situation complexe, difficultés d’élaboration ou de mise en place du projet de vie et de soins, consensus difficile autour de ce projet, questions non résolues … : réunion de coordination  Elle a lieu le plus souvent au domicile de la personne  Elle réunit l’entourage de la personne (médecin traitant, aides, famille, tuteur, conseillère APA, IDE, …)  Le but est de permettre à chacun de s’exprimer et de s’écouter  Rôle du réseau : proposer et organiser la réunion, puis animer la rencontre, puis rédiger et diffuser un compte-rendu aux présents, et enfin suivre l’évolution.

34 Équipe opérationnelle Équipe pilotage
Organisation des réseaux gérontologiques du sud-lorrain Direction RGC Réseau G. Cuny Présidente du CA Sel, Vermois … Médecin coordonnateur Direction projets Mi-temps Reseaulu Médecins adjoints : deux mi-temps IDE coordinatrices : 1 ETP Secrétaire : 1 ETP Chef de projet Poste mutualisé 1 ETP Age et Santé Équipe opérationnelle Proximité/appui Équipe pilotage

35 A ce jour : il existe 13 réseaux gérontologiques en Lorraine Merci pour votre attention
réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre NANCY Site internet :