Hypertension et diabète

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1 Hypertension et diabète
La prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) chez les diabétiques Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter le document d’accompagnement La prise en charge de l’hypertension artérielle chez les diabétiques Aspect clinique – Rapport, au < Document préparé en collaboration avec le groupe de travail de mise en oeuvre du PECH Mise à jour : octobre 2011 1

2 Vous pouvez consulter le diaporama complet sur les recommandations 2011 du PECH au < Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter le document d’accompagnement La prise en charge de l’hypertension artérielle chez les diabétiques Aspect clinique – Rapport, au < 2

3 Hypertension et diabète : messages clés Une proportion pouvant atteindre 80 % des diabétiques hypertendus succombera à une maladie cardiovasculaire, notamment à l’accident vasculaire cérébral. Effectuez le dépistage de l’hypertension artérielle chez les diabétiques (PA  130/80 mm Hg, confirmée en l’espace d’un mois). Mesurez la pression artérielle à toutes les consultations appropriées. Favorisez la surveillance de la PA à domicile à l’aide d’appareils homologués. Entreprenez en même temps la pharmacothérapie et les modifications du mode de vie. Évaluez et traitez tous les autres facteurs de risque de maladie vasculaire. Favorisez l’adoption des modifications du mode de vie et le respect du traitement médicamenteux. Il faudrait demander aux patients, à toutes les consultations, comment ils s’y prennent pour maîtriser la pression artérielle et la glycémie. Il faudrait également passer en revue, à toutes les consultations, les modifications du mode de vie qui ont été recommandées, en particulier la limitation de l’apport de sodium, ainsi que le respect du traitement médicamenteux.

4 Programme éducatif canadien sur l’hypertension Messages importants des recommandations antérieures
Les diabétiques connaissent un risque élevé de maladie cardiovasculaire (MCV). La plupart des diabétiques sont atteints d’hypertension. Le traitement de l’hypertension chez les diabétiques permet une diminution des taux de mortalité générale, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de rétinopathie et d’insuffisance rénale évolutive. Le traitement de l’hypertension chez les diabétiques diminue l’incapacité et la mortalité ainsi que les coûts pour le système de soins de santé. Chez les diabétiques, la valeur CIBLE de la PA systolique est inférieure à mm Hg et celle de la PA diastolique, inférieure à 80 mm Hg. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que chez les patients sélectionnés et suivis de près, souffrant d’insuffisance cardiaque évoluée ou d’une néphropathie protéinurique. PECH – Diaporama 2011sur le traitement.

5 L’hypertension et le diabète
Le diabète constitue un problème important de santé au Canada. Environ 6,2 % des adultes sont atteints de diabète. La plupart des diabétiques sont atteints d’hypertension. La plus grande partie du fardeau est liée au diabète de type 2. ÉTUDE PRÉVALENCE Enquête canadienne sur les mesures de la santé 74 % Système national de surveillance du diabète 63 % Ontario Survey on the Prevalence and Control of Hypertension (ON-BP) 66 % Données non publiées CMAJ 2008;178: Can J Cardiol 2009;25: Unpublished data CMAJ 2008;178: Can J Cardiol 2009

6 L’hypertension : risque important pour la santé chez les diabétiques
De 60 à 80 % des diabétiques succombent à des complications cardiovasculaires, notamment à l’accident vasculaire cérébral. Bien souvent, la mort frappe sans signe précurseur de maladie cardiaque. Un tiers des infarctus du myocarde se produisent sans symptômes classiques. Environ 75 % des maladies cardiovasculaires sont causées par l’hypertension. De 65 à 80 % des diabétiques succombent à une maladie cardiaque (1). Les diabétiques, surtout les femmes, sont prédisposés aux maladies cardiaques et ils en seront atteints prématurément (1). Bien souvent, la mort frappe sans signe précurseur ou autre manifestation de maladie cardiaque. Environ 1/3 des infarctus du myocarde se produisent sans symptômes classiques ou révélateurs de la maladie (1). La triple association : diabète, hypertension et dyslipidémie, prédispose fortement les personnes atteintes aux maladies cardiovasculaires et à d’autres complications du diabète. 75 % des maladies cardiovasculaires sont causées par l’hypertension (2). Canadian Diabetes Association Clinical practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes association Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab. 2008;32(suppl 1):S Campbell NRC, Leiter LA, Larochelle P, et al. hypertension in diabetes: A call to action. Can J Cardiol. 2009;25(5): ACD – Lignes directrices 2008. Can J Cardiol 2009;25: 6 6

7 Proportion des complications du diabète attribuables à l’hypertension
Proportion attribuable à l’hypertension Accident vasc. cérébral 75 % Insuffisance rénale terminale 50 % Coronaropathie 35 % Affections oculaires Amputation d’une jambe Can J Cardiol 2009;25:

8 Qu’en est-il de la prise en charge de l’HTA chez les diabétiques au Canada?
Taux de traitement et de maîtrise - Enquête canadienne sur les mesures de la santé 2010 Traitée et maîtrisée Non maîtrisée Les données les plus récentes proviennent de l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé menée en 2010 (données non encore publiées en avril 2011); elles révèlent un taux de traitement et de maîtrise de l’hypertension de 56 % chez les diabétiques hypertendus. Enquête canadienne sur les mesures de la santé 2010; données non publiées. 8 8

9 Qu’en est-il de la prise en charge de l’HTA chez les diabétiques au Canada?
Données provenant de l’Ontario Survey on the Prevalence and Control of Hypertension Taux de traitement et de maîtrise chez les patients atteints d’HTA Traitée et maîtrisée Taux de traitement et de maîtrise chez les patients atteints d’HTA et de diabète Traitée et NON maîtrisée Non traitée D’après une étude récente, menée en Ontario, dans l’ensemble, deux tiers des patients atteints d’hypertension étaient traités et avaient une pression artérielle normalisée, mais, chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, un tiers seulement était traité et avait une pression artérielle normalisée, sans compter que plus du quart des personnes atteintes à la fois de diabète et d’hypertension ne recevaient aucun traitement pour l’hypertension. 1. Leenen FH, Dumais J, McInnis NH et al. Results of the Ontario survey on the prevalence and control of hypertension. CMAJ 2008;178: CMAJ, 2008;178: 9 9

10 Pose du diagnostic d’hypertension chez les diabétiques
PA égale ou supérieure à 130/80 mm Hg confirmée une deuxième fois en cabinet, à domicile ou par mesure ambulatoire 10 10

11 Bienfaits de la prise en charge de l’hypertension chez les diabétiques
D’après des essais comparatifs, à répartition aléatoire, sur l’abaissement de la pression artérielle chez les diabétiques :  mortalité  événements cardiovasculaires  affections oculaires  néphropathie … et amélioration de la qualité de vie (étude HOT) Wiklund I, Halling K, Ryden-Bergsten T, et al. Does lowering blood pressure improve the mood? Quality of life results from the hypertension optimal treatment (HOT) study. Blood Pressure. 1997;6: Can J Cardiol 2009;25: Blood Pressure 1997;6: 11 11

12 Bienfaits de la prise en charge de l’hypertension chez les diabétiques
D’après une méta-analyse de 27 essais à répartition aléatoire, l’abaissement intensif de la PA (de 6,0/4,6 mm Hg) est associé à :  36 % accidents vasculaires cérébraux  27 % mortalité générale  25 % événements cardiovasculaires graves Une méta-analyse d’essais comparatifs, à répartition aléatoire, sur les effets de différents traitements antihypertenseurs chez des patients atteints ou non de diabète a révélé que l’abaissement de la pression artérielle de 6/4,6 mm Hg avait permis une réduction de 36 % des accidents vasculaires cérébraux, de 27 % de la mortalité générale et de 25 % des accidents vasculaires graves. Les auteurs de l'étude ont précisé que la plupart des médicaments utilisés étaient grandement comparables, ce qui donne à penser que le facteur important était l'abaissement de la pression artérielle, et non les médicaments utilisés. 1. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus. Arch Intern med 2005;165: Arch Intern Med 2005;165: 12 12

13 Bienfaits de la prise en charge de l’hypertension chez les diabétiques (ADVANCE)
Essai clinique d’abaissement de la PA le plus important, mené chez des personnes diabétiques Traitement à dose fixe, associant le périndopril et l’indapamide :  9 % événements macrovasculaires et microvasculaires graves, pris globalement  18 % mortalité par maladie cardiovasculaire  14 % mortalité générale Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370: Lancet 2007; 370: 13 13

14 Chapitre 8 : Prévention de la maladie cardiovasculaire chez le patient diabétique
Bienfaits de la prise en charge de l’hypertension chez les diabétiques (UKPDS 38) -50 -40 -30 -20 -10 * Critères liés aux troubles microvasculaires AVC Tout critère lié au diabète Mortalité liée au diabète Réduction du risque (%) Une diminution de la pression artérielle, de 154/82 mm Hg à 144/82 mm Hg, a permis une réduction du risque de 24 % des critères d'évaluation liés au diabète, de 32 % de la mortalité liée au diabète, de 37 % des critères d'évaluation liés aux lésions microvasculaires, notamment la rétinopathie, et de 44 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC). UKPDS study group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes and UKPDS 38. BMJ 1998;317: *P < 0,02 : maîtrise rigoureuse de la PA (valeur atteinte : 144/82 mm Hg) contre une maîtrise moins rigoureuse de la PA (valeur atteinte : 154/87 mm Hg). BMJ 1998;317:

15 Avantages pour le système de soins de santé
Le traitement de l’hypertension chez les diabétiques est une intervention rentable. Le traitement de l'HTA est moins coûteux que le traitement des complications cardiovasculaires, en particulier l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux, la rétinopathie et la néphropathie. Le traitement de l'hypertension non seulement diminue l'incapacité et la mortalité, mais il se révèle également une intervention médicale rentable pour le système de soins de santé. La prévention des complications du diabète comme les maladies cardiovasculaires ainsi que les affections oculaires et rénales coûte moins cher que leur traitement chez les diabétiques. Can J Cardiol 2009;25: JAMA 2002;287: 15 15

16 Pourquoi une PA cible inférieure à 130/80 mm Hg?
Recommandations du PECH et de l’ACD : PA inférieure à 130/80 mm Hg et maintenue à ce niveau chez les diabétiques Cible diastolique : repose sur 2 essais comparatifs, à répartition aléatoire Cible systolique : repose sur 3 études d’observation, tout particulièrement sur l’étude ABCD, menée chez des sujets normotendus Nouvelles données : ACCORD BP BMJ 1998;317: Lancet 1998;351: Kidney Int 2002;61:

17 Étude ACCORD BP Étude visant à vérifier si une PA systolique de moins de 120 mm Hg était préférable à une PA de moins de 140 mm Hg chez les diabétiques Résultats Pas d’effet favorable important sur le principal critère d’évaluation, composé d’infarctus du myocarde non mortels, d’AVC non mortels et de la mortalité par MCV  41 % nombre total d’AVC  37 % nombre d’AVC non mortels « Effets indésirables importants » plus nombreux dans le groupe de traitement intensif Recommandation du PECH : pas de changement, pour le moment, de la PA cible : < 130/80 mm Hg Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362: NEJM 2010;362: PECH – Résumé scientifique 2011.

18 Prise en charge de l’hypertension chez les diabétiques – Approche
Pharmacothérapie et modifications du mode de vie Recommandations du PECH et de l’ACD : entreprendre en même temps la pharmacothérapie et les modifications du mode de vie dès la confirmation du diagnostic d’hypertension chez les diabétiques Diminution du risque de maladie vasculaire Modifications du mode de vie et traitement : prise en charge de la dyslipidémie, abandon du tabagisme, régulation de l’hyperglycémie et utilisation d’antiplaquettaires Enseignement de la prise en charge personnelle Autosurveillance de la pression artérielle Le PECH et l'ACD recommandent que la pharmacothérapie et les modifications du mode de vie soient entreprises en même temps dès que le diagnostic d’hypertension artérielle est confirmé chez les diabétiques. Canadian Diabetes Association Clinical practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes association Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab. 2008;32(suppl 1):S

19 Hypertension chez les diabétiques – Pharmacothérapie
Recommandations du PECH Chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire ou une néphropathie, y compris de la microalbuminurie, ou des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l'hypertension, le traitement initial recommandé est un : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA). Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés comprennent (par ordre alphabétique) :   les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine; les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique; les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques; les inhibiteurs de l’ECA. La présentation des antihypertenseurs par ordre alphabétique, au deuxième point, se justifie par l’insuffisance de données probantes en faveur d’un médicament particulier dans ce groupe de patients. PECH – Recommandations 2011. ACD – Lignes directrices 2008.

20 Hypertension chez les diabétiques – Pharmacothérapie
Recommandation du PECH Dans les cas où la pression artérielle est égale ou supérieure à 150/90 mm Hg, on peut envisager l’utilisation de deux médicaments de première intention en traitement initial de l’hypertension. La prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle. PECH – Recommandations 2011.

21 Hypertension chez les diabétiques – Pharmacothérapie
Recommandations du PECH Si le traitement initial ne permet pas d'atteindre les valeurs cibles de pression artérielle, il faudrait adjoindre d'autres traitements. Dans les cas où l'on envisage un traitement d'association composé d'un inhibiteur de l'ECA, l’adjonction d’un inhibiteur calcique dihydropyridinique à action prolongée est préférable à celle de l'hydrochlorothiazide. Ex. : amlodipine, félodipine, nifédipine XL Si l'adjonction séquentielle d'antihypertenseurs ne permet pas de maîtriser la PA, la consultation d'un médecin spécialisé dans le traitement de l’HTA est à envisager. PECH – Recommandations 2011. ACD – Lignes directrices 2008.

22 Diminution de la pression artérielle – Pharmacothérapie d’association
Recommandations du PECH Les alpha-bloquants ne sont pas recommandés en monothérapie ou comme médicaments d’appoint, dans le traitement de l’hypertension, chez les personnes atteintes de diabète. Les associations d'un inhibiteur de l'ECA et d'un ARA sont à éviter en présence d’albuminurie normale, d’après les résultats de l’essai ONTARGET. Les associations de deux médicaments antihypertenseurs, composées d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA et d’un bêta-bloquant sont déconseillées à moins d'indication formelle. Dans l’essai ONTARGET, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA non seulement ne s’est pas montrée plus efficace que d’autres associations, mais elle a produit plus d’effets indésirables. PECH – Recommandations 2011. ACD – Lignes directrices 2008. 22 22

23 Hypertension chez les diabétiques – Pharmacothérapie
Traitement par les diurétiques Ceux-ci peuvent causer une légère augmentation du taux de glucose dans le sang, MAIS… Ils sont aussi efficaces que les inhibiteurs de l’ECA pour prévenir les complications cardiovasculaires chez les diabétiques. Il est important de maintenir un taux normal de potassium dans le sang. Il faudrait utiliser un diurétique de l’anse si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min ou si on veut maintenir la charge volumique. PECH – Recommandations 2011.

24 Hypertension chez les diabétiques – Pharmacothérapie
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg avec néphropathie* *Rapport albumine/créatinine urinaires  2,0 mg/mmol chez les hommes et  2,8 mg/mmol chez les femmes* Diabète sans néphropathie** HTA systolique isolée HTA systolique- diastolique Association de 2 médicaments de première intention peut être envisagée en traitement initial si PA  20 mm Hg ou  10 mm Hg au-dessus de la valeur cible systolique ou diastolique 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces cibles tensionnelles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L'association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la PA systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la PA diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées, patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients présentant une MCV ou une néphropathie, y compris de la microalbuminurie, ou des facteurs de risque de MCV outre le diabète et l'hypertension, les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’HTA, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés comprennent (par ordre alphabétique) les ARA (cote B), les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique (cote A), les IC dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l'ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d'atteindre les valeurs cibles de PA, il faudrait adjoindre d'autres antihypertenseurs. Dans les cas où l'on envisage un traitement d'association composé d'un inhibiteur de l'ECA, les IC dihydropyridiniques sont préférables à l'hydrochlorothiazide (cote A). Associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie *D’après au moins 2 mesures sur 3 24

25 Hypertension – Pharmacothérapie Diabète avec néphropathie
SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : il faudrait remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de maintien de la charge volumique DIABÈTE avec néphropathie Inhibiteurs de l’ECA ou ARA Si inhibiteurs de l’ECA ou ARA contre-indiqués ou non tolérés : REMPLACER par • IC à action prolongée ou • Diurétiques thiazidiques Adjonction – 1 ou plus Diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique à action prolongée Associations 3 – 4 médic. : peuvent être nécessaires 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces cibles tensionnelles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L'association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la PA systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la PA diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées, patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients présentant une MCV ou une néphropathie, y compris de la microalbuminurie, ou des facteurs de risque de MCV outre le diabète et l'hypertension, les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d‘HTA, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés comprennent (par ordre alphabétique) les ARA (cote B), les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique (cote A), les IC dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l'ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d'atteindre les valeurs cibles de PA, il faudrait adjoindre d'autres antihypertenseurs. Dans les cas où l'on envisage un traitement d'association composé d'un inhibiteur de l'ECA, les IC dihydropyridiniques sont préférables à l'hydrochlorothiazide (cote A). Surveiller étroitement les taux de potassium et de créatinine sériques si inhibiteur de l’ECA ou ARA prescrits en présence d’une maladie rénale chronique 25

26 Hypertension – Pharmacothérapie Diabète sans néphropathie
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg 1. Inhibiteurs de l’ECA ou ARA ou 2. Diurétiques thiazidiques ou IC dihydropyridiniques Si inhibiteurs de l’ECA, ARA, IC-DHP ou diurétiques thiazidiques contre-indiqués ou non tolérés : REMPLACER par • BB cardiosélectifs ou • IC non DHP à action prolongée Associations – Médicaments de première intention Adjonction – 1 ou plus BB cardiosélectif ou IC à action prolongée Diabète sans néphropathie Associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie DHP : dihydropyridine/ dihydropyridinique 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces cibles tensionnelles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L'association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la PA systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la PA diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées, patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients présentant une MCV ou une néphropathie, y compris de la microalbuminurie, ou des facteurs de risque de MCV outre le diabète et l'hypertension, les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d‘HTA, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés comprennent (par ordre alphabétique) les ARA (cote B), les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique (cote A), les IC dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l'ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d'atteindre les valeurs cibles de PA, il faudrait adjoindre d'autres antihypertenseurs. Dans les cas où l'on envisage un traitement d'association composé d'un inhibiteur de l'ECA, les IC dihydropyridiniques sont préférables à l'hydrochlorothiazide (cote A). *Bêta-bloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol Associations de plus de 3 médicaments : peuvent être nécessaires pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques 26

27 Hypertension chez les diabétiques – Résumé de la pharmacothérapie
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg Diabète avec néphropathie Associations  2 médicaments Inhibiteurs ECA ou ARA sans 1. Inhibiteurs ECA ou ARA ou 2. Diurétiques thiaz. ou IC-DHP Association de 2 médicaments de 1re intention : envisageable en traitement initial si PA  20 mm Hg ou  10 mm Hg au-dessus de la valeur cible systolique ou diastolique 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces cibles tensionnelles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L'association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la PA systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la PA diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées, patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients présentant une MCV ou une néphropathie, y compris de la microalbuminurie, ou des facteurs de risque de MCV outre le diabète et l'hypertension, les inhibiteurs de l'ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d‘HTA, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés comprennent (par ordre alphabétique) les ARA (cote B), les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique (cote A), les IC dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l'ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d'atteindre les valeurs cibles de PA, il faudrait adjoindre d'autres antihypertenseurs. Dans les cas où l'on envisage un traitement d'association composé d'un inhibiteur de l'ECA, les IC dihydropyridiniques sont préférables à l'hydrochlorothiazide (cote A). Surveiller étroitement les taux de potassium et de créatinine sériques si inhibiteur de l’ECA ou ARA prescrits en présence d’une maladie rénale chronique Associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie Il peut être nécessaire de prescrire plus de 3 médicaments pour atteindre les valeurs cibles chez les diabétiques. Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : il faudrait remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de maintien de la charge volumique 27

28 Valeurs cibles de PA non atteintes – Suivi
Il est recommandé de suivre, au moins aux 2 mois, les patients chez qui la pression artérielle se maintient au-dessus de la valeur cible. Les visites de suivi ont pour objectifs d'accroître l'intensité des modifications du mode de vie et la pharmacothérapie, de vérifier la réaction au traitement et de s'assurer de l'observance thérapeutique. PECH – Recommandations 2011.

29 Diminution du risque de maladie vasculaire
Prise en charge de la dyslipidémie Abandon du tabagisme Régulation de l’hyperglycémie Traitement antiplaquettaire ACD – Lignes directrices 2008. Can J Cardiol 2009;25: 29

30 Diabétiques fortement prédisposés aux événements cardiovasculaires
Hommes de 45 ans et plus; femmes de 50 ans et plus Hommes plus jeunes que 45 ans et femmes plus jeunes que 50 ans, qui présentent au moins un des facteurs suivants : Affection macrovasculaire : infarctus du myocarde asymptomatique ou ischémie myocardique silencieuse; signes d’artériopathie périphérique, d’atteinte des carotides ou de maladie vasculaire cérébrale Affection microvasculaire : néphropathie et rétinopathie, en particulier Antécédents familiaux de maladie coronarienne ou vasculaire cérébrale prématurées chez des parents du premier degré Un seul élément de risque mais à un degré extrême; ex. : taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) > 5,0 mmol/l ou PA systolique > 180 mm Hg Fait d’être diabétique depuis > 15 ans et d’être âgé > 30 ans Les personnes fortement prédisposées à la morbidité et à la mortalité d’origine cardiovasculaire (CV) devraient être soumises à des mesures pharmacologiques de protection vasculaire comme un traitement par les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou par les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) et l’acide acétylsalicylique (AAS) (ACD 2008, S95). Bien qu’une proportion élevée de diabétiques soit fortement prédisposée aux coronaropathies (9) sur une période de 10 ans, il est admis que certains ne connaissent pas un risque équivalent à celui des personnes ayant une coronaropathie avérée (ACD 2008, S95). D’après une analyse de quatre stratégies visant à déterminer le moment approprié pour entreprendre la protection vasculaire, celle qui reposait sur un âge seuil s’est révélée un compromis satisfaisant entre une efficacité élevée et une efficience élevée en ce qui concerne la réduction du nombre d’événements CV. L’âge auquel se fait le passage de risque intermédiaire à risque élevé de coronaropathie s’est établi à 47,9 ans pour les hommes et à 54,3 ans pour les femmes; ces chiffres reposent sur des études d’observation menées au Canada et constituent les fondements des recommandations sur la protection vasculaire (ACD 2008, S96). ACD – Lignes directrices 2008.

31 Prise en charge de la dyslipidémie Diminution du risque de maladie vasculaire
Bienfaits de l’abaissement du taux de cholestérol LDL : bien connus chez les diabétiques Chaque tranche de réduction de 1 mmol/l du cholestérol LDL associée à :  9 % mortalité générale  13 % mortalité par maladie cardiovasculaire  21 % événement cardiovasculaires graves Recommandation de l’ACD : taux cible de LDL  2,0 mmol/l ACD – Lignes directrices 2008. Lancet 2008;371;

32 Abandon du tabagisme Diminution du risque de maladie vasculaire
Recommandations de l’ACD et du PECH : vivre et travailler dans un environnement sans fumée 1 an après l’abandon du tabac : risque de maladie cardiovasculaire est réduit de presque 50 % et diminue progressivement par la suite Surgeon General’s Report on Smoking and Health; 1990.

33 Prise en charge de l’hyperglycémie Diminution du risque de maladie vasculaire
Amélioration de la régulation glycémique dans le diabète de type 2 Diminution du risque de complications microvasculaires Pas de diminution du nombre d’événements cardiovasculaires graves Recommandations de l’ACD : valeurs cibles de la glycémie HbA1C Glycémie à jeun ou préprandiale (mmol/l) Glycémie postprandiale 2 h (mmol/l) Diabète de type 1 et de type 2 ≤ 7,0 4,0-7,0 5,0-10,0 (5,0-8,0 si non atteinte des valeurs cibles de l’HbA1C) ACD – Lignes directrices 2008. NEJM : NEJM 2008;358: .

34 Traitement antiplaquettaire Diminution du risque de maladie vasculaire
Recommandations actuelles de l’ACD Traitement par l’AAS à faible dose : à envisager chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires stables Décision de prescrire un traitement antiplaquettaire en prévention primaire d’événements cardiovasculaires : devrait reposer sur le jugement clinique individuel D’après des études récentes : aucun bienfait du traitement par l’AAS en prévention primaire d’événements cardiovasculaires chez les diabétiques ACD – Lignes directrices 2008. BMJ 2002;324:71-86. JAMA 2008;300: BMJ 2008;337:a1840. Lancet 2009;373:

35 Mortalité générale (%)
Chapitre 8 : Prévention de la maladie cardiovasculaire chez le patient diabétique Étude Steno-2 Protection vasculaire plurifactorielle (mode de vie, maîtrise rigoureuse de la glycémie, SRAA, AAS, statines) chez des patients atteints de diabète et de microalbuminurie 60 50 40 30 20 10 Mortalité générale (%) 3 Années de suivi 1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 Traitement habituel Traitement intensif FIN DE L’ESSAI RRI = 0,54 (0,32-0,88) P = 0,015 RRI : rapport des risques instantanés Les patients ont, par la suite, fait l’objet d’un suivi observationnel, pendant une durée moyenne de 5,5 ans, jusqu’à décembre Le principal critère d’évaluation, au bout de 13,3 années de suivi, était le temps écoulé avant la mort, toutes causes confondues. Vingt-quatre patients dans le groupe de traitement intensif sont morts contre 40 dans le groupe de traitement habituel (rapport des risques instantanés [RRI] : 0,54; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,32 – 0,89; P = 0,02). Le traitement intensif a été associé à une diminution du risque de mort par maladie cardiovasculaire (RRI : 0.43; IC à 95 % : 0,19 – 0,94; P = 0,04) et d’événements CV (RRI : 0,41; IC à 95 % : 0,25 – 0,67; P < 0,001). Un seul cas d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale a été enregistré dans le groupe de traitement intensif contre six dans le groupe de traitement habituel (P = 0,04). Moins de photocoagulations rétiniennes ont dû être pratiquées dans le groupe de traitement intensif (risque relatif : 0,45; IC à 95 % : 0,23 – 0,86; P = 0,02) que dans l’autre groupe. Peu d’effets indésirables graves ont été signalés. Une intervention intensive, comportant l’association de plusieurs médicaments et des modifications du comportement, chez des patients prédisposés, atteints de diabète de type 2, a eu un effet favorable et durable sur les complications vasculaires, sur le taux de mortalité toutes causes confondues et sur le taux de mortalité par maladie CV. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Steno Diabetes Center, Copenhagen, Denmark. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]. NEJM 2008;358: 35

36 Mode de vie – Adultes hypertendus
Intervention Cible  aliments avec ajout de sodium < 1500 mg/jour Alimentation saine Régime DASH Bien manger avec le Guide alimentaire canadien Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/semaine en plus des activités quotidiennes* Consommation d’alcool à faible risque  2 cons./jour ET < 14 cons./sem. pour les hommes et < 9 cons./sem. pour les femmes Environnement sans fumée Atteinte et maintien d’un poids santé IMC : 18,5-24,9 kg/m2 Tour de taille Type europoïde Asiatiques du sud, Chinois Hommes Femmes < 102 cm < 88 cm < 90 cm < 80 cm Il ne faudrait pas comparer l'ampleur des effets de chaque intervention sur la pression artérielle en raison de différences importantes entre les participants, les types d'intervention et leur durée ainsi que les plans de base des essais. *Remarque : L’ACD préconise la pratique d’exercices contre résistance 3 fois/semaine en plus des exercices aérobiques. PECH – Recommandations 2011. 36

37 Effet des modifications du mode de vie sur la PA chez les adultes hypertendus
Intervention PAS/PAD  apport de sodium -1800 mg/jour sodium Hypertendus -5,1/-2,7 Perte de poids Par kg perdu -1,1/-0,9 Cons. d’alcool -3,6 cons./jour -3,9/-2,4 Exercices aérobiques min/sem. -4,9/-3,7 Habitudes alimentaires Régime DASH -11,4/-5,5 Il ne faudrait pas comparer l'ampleur des effets de chaque intervention sur la pression artérielle en raison de différences importantes entre les participants, les types d'intervention et leur durée ainsi que les plans de base des essais. Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) CMAJ 2005; 173 (7)

38 Effet de la diminution du sodium sur la pression artérielle
Réduction de la PA Réduction du sodium (g/jour) PAS hyper PAD hyper PAS normo PAD normo Une méta-analyse d’études sur les effets de la diminution de l’apport de sel a révélé une baisse continue de la pression artérielle, quelle que soit l’importance de la réduction. Les lignes bleues concernent les personnes hypertendues; les lignes rouges, les personnes normotendues. Chez les personnes hypertendues  PA systolique de 3,6 mm Hg avec une réduction de 3 g/jour, et  PA systolique pouvant atteindre 10,7 mm Hg avec une réduction de 9 g/jour  PA diastolique de 1,9 mm Hg à 5,8 mm Hg Chez les personnes normotendues  PA systolique de 1,8 mm Hg à 5,4 mm Hg avec une réduction de 3-9 g/jour  PA diastolique de 0,8 à 2,5 mm Hg He FJ, MacGregor GA. How far should salt intake be reduced? Hypertension 2003;42: Hypertension 2003;42: Cochrane Database of Syst Rev 2004: CD

39 Recommandations – Sodium
Recommandation du PECH : viser un apport suffisant de sodium pour prévenir et maîtriser l’hypertension Âge Apport suffisant (mg/jour) Apport maximal (mg/jour) 19 – 50 1500 2300 51 – 70 1300 > 70 1200 On estime à environ 3000 mg la consommation moyenne de sodium par jour, par personne, au Canada. Health Canada. Food and Nutrition. The Issue of sodium. Accessible au < PECH – Recommandations 2011. 39 39

40 Sources alimentaires de sodium
Chapitre 8 : Prévention de la maladie cardiovasculaire chez le patient diabétique Sources alimentaires de sodium 77 % : aliments transformés, y compris mets servis au restaurant 12 % : présence naturelle 6 % : ajout à la cuisson D’où provient le sodium alimentaire? D’après Statistique Canada : 77 % de l’apport quotidien provient des aliments transformés; 12 % est présent naturellement dans les aliments; 6 % seulement est ajouté à la cuisson; 5 % est ajouté à la table. Afin de diminuer l’apport de sodium, il est important d’examiner les types d’aliments consommés. Le sel « visible », celui qu’on ajoute à la cuisson ou à la table, ne représente que 11 % de l’apport total. Garriguet D. Sodium consumption at all ages. Statistics Canada catalogue Health Reports 2007;18(2). 5 % : ajout à la table Statistics Canada – Health Reports May 2007; 82. 40

41 Moyens de réduire l’apport de sodium
Diminuez la consommation d'aliments transformés, en boîte ou instantanés, et mangez moins souvent au restaurant. Si vous consommez des aliments transformés, lisez les étiquettes et recherchez les aliments qui contiennent < 120 mg ou fournissent < 5 % de la valeur quotidienne de sodium par portion. Choisissez de préférence des aliments frais. Limitez la consommation de grignotines salées : noix, croustilles, maïs soufflé, etc. Lisez les étiquettes et choisissez, parmi les aliments similaires, ceux à faible teneur en sel. Évitez de saler les aliments préparés à la maison; utilisez plutôt des épices. Retirez la salière de la table. La plus grande partie du sodium ingéré provient des aliments transformés et de la consommation hors foyer. Voici quelques moyens à suggérer pour diminuer l'apport de sel : - diminuez la consommation d’aliments transformés, en boîte ou instantanés; - choisissez de préférence des aliments frais; - limitez la consommation de grignotines salées comme les noix, les croustilles ou le maïs soufflé; - évitez de saler les aliments préparés à la maison; utilisez plutôt des épices; - retirez la salière de la table; - lisez les étiquettes et choisissez, parmi les aliments similaires, ceux qui ont une faible teneur en sel. Pour en savoir davantage sur la diminution de l’apport de sel, consultez les sites suivants :  < <

42 Autosurveillance de la pression artérielle
Maîtrise de l’hypertension chez les diabétiques – Enseignement de la prise en charge personnelle Autosurveillance de la pression artérielle Appareils homologués par Hypertension Canada Mesure de la pression artérielle 2 fois par jour, tous les jours, pendant 1 semaine, avant la consultation d’un professionnel de la santé Valeur cible : < 130/80 mm Hg Information et vidéo sur la mesure de la pression artérielle à domicile : < PECH – Recommandations 2011. 42

43 Amélioration du respect des modifications du mode de vie et du traitement médicamenteux – Interventions Prestation de soins de santé en équipes composées d’infirmières, de médecins, de pharmaciens Interventions comportementales Communications téléphoniques Enseignement et soutien continus Établissement d’objectifs Participation des patients aux prises de décision d’ordre médical et autonomisation PECH – Mise à jour 2011 du rapport scientifique. Patient Educ Couns 2008;70: Patient Educ Couns 2007;69:93-99. NEJM 2008;358: Med Care 2005;43: Patient Educ Couns 2009;79: 43

44 Amélioration du respect du traitement antihypertenseur – Approche à plusieurs facettes
Vérifiez le respect du traitement pharmacologique et non pharmacologique à chaque consultation. Enseignez aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents. Simplifiez les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée. Utilisez des comprimés d'association à dose fixe. Utilisez des emballages à prise unitaire comme les plaquettes thermoformées. Remplacez les associations de médicaments antihypertenseurs en plusieurs comprimés par des associations de médicaments en un seul comprimé. PECH – Recommandations 2011. 44

45 Amélioration de l'observance thérapeutique –Approche à plusieurs facettes
Favorisez la responsabilisation ou l’autonomisation des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle. Informez, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur la maladie et sur ses traitements. Faites appel à l’approche interdisciplinaire, si cela est possible, pour améliorer l’observance thérapeutique. PECH – Recommandations 2011. 45

46 Groupes particuliers Le PECH, dans ses lignes directrices sur le traitement de l’hypertension chez les diabétiques, ne fait pas de différence entre des groupes particuliers établis selon l’âge ou l’origine ethnoculturelle. On observe souvent, dans les groupes ethnoculturels minoritaires, un manque de maîtrise de l'hypertension et du diabète. Premières Nations, Inuits et Métis Asiatiques du Sud Afro-Américains Des programmes de prise en charge spécialement adaptés aux groupes autochtones ou ethnoculturels pourraient jouer un rôle dans l’amélioration des résultats. ACD – Recommandations 2008.

47 Hypertension et diabète : messages clés Une proportion pouvant atteindre 80 % des diabétiques hypertendus succombera à une maladie cardiovasculaire, notamment à l’accident vasculaire cérébral. Effectuez le dépistage de l’hypertension artérielle chez les diabétiques (PA  130/80 mm Hg, confirmée en l’espace d’un mois). Mesurez la PA à toutes les consultations d’un professionnel de la santé. Favorisez la surveillance de la PA à domicile à l’aide d’appareils homologués. Entreprenez en même temps la pharmacothérapie et les modifications du mode de vie. Évaluez et traitez tous les autres facteurs de risque de maladie vasculaire. Favorisez l’adoption des modifications du mode de vie et le respect du traitement médicamenteux. Il faudrait demander aux patients, à toutes les consultations, comment ils s’y prennent pour maîtriser la pression artérielle et la glycémie. Il faudrait également passer en revue, à toutes les consultations, les modifications du mode de vie qui ont été recommandées, en particulier la limitation de l’apport de sodium, ainsi que le respect du traitement médicamenteux.

48 Tenez-vous au courant! Patients – Demandez-leur de s’inscrire au < pour qu'ils aient accès à l'information la plus récente et aux toutes dernières ressources sur une pression artérielle élevée. Chef de file dans la lutte contre le diabète, l’Association aide les personnes atteintes à vivre sainement tout en faisant de la recherche sur des moyens de guérir la maladie : < Des efforts particuliers sont déployés afin d'aider les professionnels de la santé à avoir facilement accès aux ressources sur l'hypertension artérielle. Les professionnels de la santé peuvent s’inscrire au < pour recevoir, par liste de diffusion automatique, des avis sur la mise à jour de ressources actuelles ou sur de nouveaux documents, pour eux-mêmes ou pour leurs patients. Une série de conférences interactives, fondées sur des cas et traitant de sujets importants, liés à la prise en charge clinique de l’hypertension sera également lancée sur Internet; les professionnels de la santé pourront donc en apprendre davantage sur le sujet et interagir avec de grands spécialistes en la matière, au pays. La série de conférences portera sur des aspects cliniques importants, présentés par des spécialistes canadiens; comprendra des exposés de cas et permettra aux participants de poser des questions et de faire des commentaires. Inscrivez-vous au < pour être informé du début des présentations. Nous maintiendrons nos programmes de formation, et continuerons à les développer, à l’intention des guides communautaires sur l’hypertension. Hypertension Canada a mis sur pied une association vouée au traitement de l’hypertension artérielle à l’intention des Canadiennes et Canadiens atteints de la maladie. Alors, incitez vos patients à devenir membres en s’inscrivant au < Vos patients recevront divers avis : mises à jour de ressources didactiques ou nouveaux documents; bulletins périodiques; mesures incitatives visant à adopter de saines habitudes de vie; annonces de conférence; et, éventuellement, conseils personnalisés, donnés par des professionnels de la santé. Professionnels de la santé – Inscrivez-vous au < pour recevoir automatiquement les mises à jour et avoir accès aux ressources didactiques actuelles sur l’hypertension.

49 RESSOURCES ACCESSIBLES EN LIGNE
Ressources actuelles sur la prévention et la maîtrise de l’hypertension : à télécharger Données probantes et ressources les plus récentes pour rester à jour Site à l’intention des patients pour leur permettre d’avoir accès aux ressources les plus récentes sur l’hypertension Outils et ressources à l’intention des professionnels de la santé pour informer d’autres professionnels de la santé, le public ou les patients sur les risques d’un apport élevé de sodium alimentaire au Canada Démonstration facile d’accès sur la teneur en sodium des aliments; à l’intention des patients Plan d’action de tension artérielle, en ligne : surveillance de la pression artérielle à domicile et incitation à la prise en charge personnelle du mode de vie Application de Mon Plan d’action de tension artérielle de la Fondation des maladies du cœur; visitez la boutique d’applications d’Apple, d’Android ou de Blackberry.

50 RESSOURCES ACCESSIBLES EN LIGNE
Société québécoise d’hypertension artérielle Lignes directrices et autres ressources de l’ACD Directives canadiennes en matière d'activité physique Alimentation saine Régime DASH Agence de la santé publique du Canada

51 Hypertension et diabète – Outils et ressources
Outils didactiques pour les personnes atteintes à la fois de diabète et d’hypertension et pour les professionnels de la santé Outils préparés en collaboration avec l’ACD, la FMC et DQ Outils pour les patients (brochure d’information et messages clés) Outils pour les professionnels de la santé (diaporamas, principaux résumés, résumés cliniques et scientifiques) Documents accessibles au < En 2009, nous avons mis sur pied un groupe de travail formé de représentants de l’Association canadienne du diabète, de la Fondation des maladies du coeur du Canada, de Diabète Québec et d’autres organisations nationales de professionnels de la santé afin d’élaborer différents outils portant tout particulièrement sur la double association hypertension-diabète. Nous avons préparé différents documents d’information à l’intention des patients, ainsi que différents outils à l’intention des professionnels de la santé sous la forme de messages clés, de résumés cliniques et scientifiques et de diaporamas. La diffusion de l’information se fera dans les centres de traitement du diabète situés un peu partout au Canada, ainsi que par des publications à l’intention des patients et des professionnels de la santé ET par des séances de formation données à l’aide de documents électroniques ou imprimés.