La Dialyse Péritonéale

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1 La Dialyse Péritonéale
Dr R.Milongo AGDUC - La Tronche

2 Caractéristiques de la DP
Traitement de domicile intérêt d’une évaluation approfondie socio-familiale conditions de logement activité professionnelle ou non degré d’autonomie du patient entourage familial Traitement continu liquide renouvelé plusieurs fois par jour 7 jours sur 7

3 Indications de la DP IRCT tout venant Raisons médicales
mauvaise tolérance hémodynamique en HD (cardiopathies) difficultés d’abord vasculaire (diabète, obésité) patient en attente de transplantation Raisons non médicales mode de vie, éloignement du centre situation socio-professionnelle et familiale choix personnel du patient

4 Contre-indications de la DP
Relatives obésité sujet de grande surface corporelle malnutrition sévère R G O, gastro parésie diabétique chirurgie abdominale récente Absolues hypo perméabilité franche (D/P < 0,50) obésité morbide troubles majeurs du métabolisme glucido-lipidique insuffisance respiratoire sévère atcd multiples de chirurgie abdominale affection digestive active marginalité

5 Substratum anatomique

6 Substratum anatomique

7 Anatomie du Péritoine Péritoine composé par deux feuillets
feuillet pariétal: 10% feuillet viscéral: 90% Délimitent un espace virtuel:la cavité péritonéale 100 ml de liquide Surface = surface corporelle présence de microvillosités surface effective < 1m2

8 Anatomie fonctionnelle
Péritoine viscéral rôle mineur dans les transferts péritonéaux Péritoine pariétal très vascularisé rôle majeur dans les transferts péritonéaux Péritoine sous diaphragmatique riche en vaisseaux lymphatiques lieu de la réabsorption lymphatique

9 Membrane Péritonéale

10 Membrane Péritonéale Composée de 3 structures
Endothélium des capillaires cellules endothéliales fenêtrées facilité de passage des solutés et de l’eau Interstitium tissu conjonctif et cellules contient des substances colloïdes en amas dans une solution aqueuse Mésothélium composé par les cellules mésothéliales larges cellules tapissant la surface du péritoine recouvertes de microvillosités fonction de lubrification

11 Membrane Péritonéale

12 Physiologie de la Membrane Péritonéale

13 Membrane Péritonéale Théorie des 3 pores
Modèle mathématique proposé par Rippe Elément principal de la membrane: endothélium des capillaires Transfert sélectif des solutés et de l’eau à travers la membrane Pores de tailles différentes au niveau des capillaires ultra petits pores petits pores grands pores

14 Les Trois Pores

15 CELLULES ENDOTHELIALES
Théorie des 3 pores LUMIERE CAPILLAIRE CAVITE PERITONEALE CELLULES ENDOTHELIALES EAU PETITES ET MOYENNES MOLECULES GROSSES MOLECULES Eau libre ULTRA-PETITS PORES PETITS PORES GRANDS PORES

16 Principes de la Dialyse Péritonéale

17 Diffusion

18 Diffusion

19 Convection

20 Convection (Osmose)

21 Dialysat

22 Dialysat Solution stérile, apyrogène, prête à l’emploi
Poches en plastique souple de 1,5 à 3 litres Composition proche du plasma Contient une substance osmotiquement active et une substance tampon Introduite dans la cavité abdominale pour des échanges à travers le péritoine

23 Composition du Dialysat

24 Abord Péritonéal

25 Cathéter de Tenckhoff Accès permanent et fiable au péritoine

26 Implantation du Cathéter

27 Implantation du Cathéter

28 Implantation du Cathéter

29 Cathéters de DP Cathéter en crosse (curl) Cathéter de Tenckhoff droit
Cathéter Toronto Western Hospital Cathéter en col de cygne

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31

32 Techniques de Dialyse Péritonéale

33 Techniques de DP DPCA 4 échanges de 2 litres sur 24h
3 cycles diurnes et 1 nocturne, long quotidienne jours/7 parfois 3 échanges /24h et ventre vide la nuit DPA échanges nocturnes automatisés possibilité de multiplier les échanges se définit par : le régime continu ou intermittent la modalité fluctuante ou non

34 Stratégie de DPCA

35 Echanges en D P C A Infusion Stase Drainage Infusion Drainage
mn

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37

38 Stratégie de DPA

39 Dialysat neuf Dialysat usagé Cycleur La D P Automatisée

40 Complications de la DP Infectieuses: péritonite, site d’émergence du KT Nutritionnelles: dénutrition, troubles lipidiques Mécaniques: hernies, fuites du dialysat, dorsalgies Pertes d’UF Troubles respiratoires Troubles du sommeil Sous-dialyse

41 Infections péritonéales
Incidence des péritonites: 1/30 m tous systèmes confondus (RDPLF) Risque infectieux moindre en DPA DPCA Vs. DPA: 1/27 m Vs. 1/35 m (RDPLF) Participation endogène + importante:↑ des Gram -

42 Voies de contamination
Contamination exogène voie intra luminale voie péri luminale Infection endogène voie transmurale Voie hématogène Tractus génital féminin

43 DIAGNOSTIC CLINIQUE 1er signe : Turbidité de l’effluent
Signe constant chez tous les patients Si doute sur la turbidité s’aider de bandelettes réactives (cytur test) Il existe des causes non infectieuses de dialysat trouble Tout dialysat trouble doit être considéré comme 2aire à une cause infectieuse jusqu’à preuve du contraire

44 DIAGNOSTIC CLINIQUE Autres signes Perte d’UF
Douleurs abdominales d’intensité variable Touchent la majorité des patients Fièvre plus ou moins importante Nausées , vomissements Troubles du transit

45 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Numération des EB
Normalement EB < 100 / mm3 Lymphocytes et polynucléaires à égalité Péritonite si EB >100 / mm3 Majorité de polynucléaires

46 TRAITEMENT Pas de schéma thérapeutique unique
Nombreuses classes d’ATB utilisées Pas de supériorité d’un protocole sur un autre Doit tenir compte de l’écologie bactérienne du centre être adapté aux conditions de réalisation (hospitalisation ou traitement ambulatoire) Apport des recommandations des experts et des sociétés savantes

47 CRITERES DE GUERISON Eclaircissement de l’effluent Reprise de l’ UF
Inversion de la formule leucocytaire (Lymphocytes > PN) Négativation des cultures

48 PREVENTION DES INFECTIONS PERITONEALES
Contamination intra luminale rigueur et précision dans la formation des patients amélioration de la connectologie choix de systèmes plus performants aux dépens des systèmes standard DPA Contamination péri luminale choix du type de KT conditions et technique d’implantation du KT soins post-opératoires et d’entretien de l’émergence Défenses locales biocompatibilité des solutions

49 Dialyse péritonéale Poche de solution fraîche Péritoine Cathéter
Solution de dialyse péritonéale Poche de solution fraîche Cathéter Poche de recueil pour solution utilisée