Coordination des médecins libéraux du Finistère

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1 Coordination des médecins libéraux du Finistère
La Convention Médicale… Analyse Coordination 29 (NM)

2 Réforme AM- Convention
2 sujets différents mais intriqués: La réforme c’est la LOI, applicable à TOUS La convention concerne la vie professionnelle, applicable aux médecins libéraux Ainsi le citoyen et le médecin doivent s’investir à part égal « théoriquement » dans la réforme de la santé. (place des caisses, des mutuelles … ?) AM= Assurance maladie L’investissement de tous dans la réforme est théorique: patients et médecins sont à égalités en droits. Mais que deviennent les caisses et les mutuelles dans cet effort de réforme? Coordination 29 (NM)

3 Préambule: Convention médicale
Caractère universel, obligatoire et solidaire de l’AM Liberté de choix des patients dans la Coordination des soins (Cds) Médecin traitant (MT) au centre du dispositif, le plus souvent un généraliste, « spécialiste du 1° recours » Le médecin correspondant , le plus souvent un spécialiste, « médecin du 2° recours ? », Maintient du TO (S1) pour les patients dans le parcours de la Cds; Proposition pour les S2 : option de coordination PDS sera vue dans un avenant conventionnel: optimisation de l’offre de soins la nuit, mutualisation des moyens engagés Voici une vue exhaustive du texte de la future convention avec ses différents chapitres. AM: assurance maladie CdS: Coordination des Soins TA: Tarif d’autorité TO: tarif d’Opposition PDS: Permanence des soins Coordination 29 (NM)

4 Convention médicale Préambule FMC et Evaluation des pratiques obligatoires: notion de protocole de soins, référentiels Liberté des patients : respect du libre choix, Changer de MT, changer de spé, accès direct possible, spécialiste comme MT « Préserver une médecine libérale et ne pas promouvoir une médecine de caisses FMC: Formation Médicale continue. FMC et évaluation sont déjà acté comme obligatoire dans le préambule. Ils seront spécifié dans le chapitre 6 La dernière phrase est écrit noir sur blanc….ca fait rêver  Coordination 29 (NM)

5 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Incitation vers MT en 1° lieu, puis vers un correspondant accès libre pour gynéco, ophtalmo, pédiatre et <16 ans Engagement de délai de prise en charge Cas particuliers les urgences, situation non prevue 8 h avant, ou risque vital Le patient en déplacement les prolongations d’Arrêt de travail : seulement le médecin prescripteur initial ou MT Disposition de revalorisation dans CdS au 1/7/05 sauf exceptions ou autre date AM: assurance maladie CdS: coordination des soins Coordination 29 (NM)

6 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Médecin traitant Missions: 1 er Niveau de recours aux soins Orienter vers le correspondant Soins de prévention et éducation sanitaire, santé publique Plan de soins prédéfini, Protocolisation des soins, séquences de soins entre différents intervenants Obligation de synthèse actualisée du dossier médical (futur e-DMP) Assurer l’information sur la permanence d’accès aux soins Missions du médecin traitant: protocolisation, plan de soins, séquence de soins: on rentre directement dans le fonctionnarisation du metier ALD: affection longue durée DMP: Dossier médical personnel HFCM: Heures fermeture des cabinets médiaux Coordination 29 (NM)

7 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Médecin traitant Peut être un généraliste ou un spécialiste Affirmé par formulaire choix du Médecin traitant Cas particulier des remplaçants, des cabinets de groupe Disparition de l’OMR: Convergence OMR-MT en 2006 Maintient de l’OMR mais sans nouveau dossier au 1/1/05 Pas de cumul de forfait MT et OMR pour les patients en ALD Tous les médecins peuvent être médecin traitant!!!! Ce qui est une ineptie La disparition de l’OMR sous entend aussi la disparition du tiers payants. Or ce sujet n’a pas été abordé dans la convention!!!! MT: médecin traitant OMR: option médecin référent ALD: affection longue durée Coordination 29 (NM)

8 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Médecin traitant Revalorisation: 40€/an et par patient en ALD À partir du 1 er mai 2005 S’effectue à trimestre à échoir Engagements: Rédaction/actualisation protocole de soins (Pires) Recommandations du Haut comite à la Sante Suppression au 1/1/05 de larémunération du PIRES (50€) Si vous avez des ALD, attendez donc le 1/5/5 pour faire signer les protocoles  Le financement se fait par trimestre à échoir: donc il vaut mieux signer des Pires (qui ne seront plus payés) et MT en début d’année plutôt qu’en fin d’année (10 euros) ALD: Affection longue durée HAS: haute autorité de santé Coordination 29 (NM)

9 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Médecin correspondant Médecin de 2° recours Missions: Répondre aux demandes du MT, Garantir un délai prise en charge compatible avec l’ état de santé (possibilité de saisie du conciliateur de la CPAM) Contribuer à la protocolisation des patients en ALD Tenir informé dans les meilleurs délais le MT avec l’accord du patient En cas de non respect des delais, les patients peuvent se tourner vers la CPAM avec sanction potentielle!!!! Le patient peut refuser que le correspondant informe le MT!!! Où est la coordination? MT: médecin traitant ALD: affection longue durée Coordination 29 (NM)

10 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Médecin correspondant: valorisation Avis ponctuel (NGAP) = C2 si conventionné et CES, si DES à partir de 1/1/07 si n’a pas vu le patient dans les 6 mois précédents, et si il ne doit pas le revoir dans les 6 mois suivants Applicable que si patient adressé par MT Le MT ne peut demander d’avis ponctuel qu’une fois par semestre, sinon il faut en informer le service médical Cas particulier des chirurgiens (3° recours) et anesthésistes (avenants conventionnels) Cas particulier des neurologues, neuro-psy et psychiatres = C 2.5 NGAP: Nomenclature générale des actes pratiques, actuellement en cour (C, CS, K, KC, KCC, Z) CES: certificat étude spécialisé (cf spécialistes) DES: diplôme d’état de spécialité (cf généralistes) MT: médecin traitant Coordination 29 (NM)

11 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Médecin correspondant: valorisation Avis itératifs pour S1: majoration de coordination 2€ pour les généralistes (Majoration de coordination Généralistes), 2€ pour les spé (MCS, 3€ pour les psy) avec maintien de MPC (2€, 2.70€ pour les Psy) Pour S2: majoration coordination possible pour les CMU Possible pour dermato, rhumato, endocrino, psy, neuropsy, gynéco, ophtalmo, médecine interne à partir du 1/03/05 Pour les autres et les généralistes à partir du 1/7/05 MCG: Majoration coordination pour généralistes MCS: Majoration coordination pour spécialistes MPC: Majoration provisoire clinique (cf convention minimal des spécialistes): il s’agit d’une majoration « provisoire », jusqu’à quand???? Coordination 29 (NM)

12 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Médecin correspondant: option de coordination Adhésion possible que pour les S2 Engagements: actes cliniques : obligation TO + MCS (ou MCG) +MPC actes techniques : TO + Liberté tarifaire plafonnée à 15% du TO, et pas plus de 30% du SNIR Avantages conférés par cette option : MCS ou MCG Prise en charge d’une partie des charges sociales . Adhésion par formulaire aux CPAM en LR/AR pour 5 ans, dénonciable à tous moment et applicable au bout de 3 mois. Rupture possible par les CPAM ou Médecins L’option de coordination ne concerne que les secteur 2, et a pour objectif de faire pratiquer par ces derniers des tarifs proches du tarif opposable. TO: tarif opposable MCS: majoration coordination spécialiste MCG: Majoration coordination généraliste MPC: majoration provisoire clinique LT: liberté tarifaire SUHM: secteur unique à honoraire modulable Coordination 29 (NM)

13 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Accès spécifiques Pour les gynécos sont considérés comme coordonnés les actes: Examen périodique, dépistage (cf HAS) Prescription et suivi de Contraception Suivi de grossesse IVG médicamenteuse Pour les ophtalmos: Troubles réfraction oculaire Dépistage et suivi glaucome Pour les psy: à voir dans avenant conventionnel Engagements: idem médecin correspondant Avantages: MCS HAS: haute autorité de santé MCS: majoration de coordination spécialiste Coordination 29 (NM)

14 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Fonctionnement parcours coordonné MT vers correspondant: soins ponctuels, itératifs, gén et spé peuvent être MT ou MC En cas d’urgence: TO + Majoration Urgence si justifié médicalement. En cas d’éloignement de sa résidence habituelle : MCG ou MPC+MCS possible si retour d’infos vers MT Engagement à la tenue du DMP Synthèse actualisée attestant la réalité de coordination Protocoles de soins (ALD, dépistages) Séquence de soins, plan de soins Documents transmis par les médecins En attendant le eDMP en 2007 MT: médecin traitant MC: médecin correspondant Majoration d’urgence si acte justifié médicalement comme urgent MCG: majoration de coordination généraliste MCS: majoration de coordination spécialiste DMP: dossier médical personnel, il sera opérationnel dès maintenant (+++++, engagement conventionnel) sous forme papier puis sous forme électronique en 2007 si dieu le veut bien eDMP: dossier médical personnel électronique Coordination 29 (NM)

15 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Accès NON coordonné: Accès direct Seulement pour les spécialistes S1 DA plafonné à 17.5% de l’acte clinique ou technique sur la base du TO, et pas plus de 30% du SNIR DA: dépassement autorisé TO: tarif d’opposition Coordination 29 (NM)

16 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination
Bilan d’étape tous les ans Objectif Respect des engagements conventionnels, dépenses de l’AM Revalorisation en fonction des objectifs atteints Pour 1/1/06: Pour le correspondant: Revalorisation de 1€ pour la MCG ou MCS: sous réserve du respect d’engagement de maîtrise des dépenses, retour d’infos, et limitation avis ponctuels Pour le MT: Forfait Pédiatrique de 3€ pour enfant 2-6 ans, sous réserve du respect d’engagement de maîtrise des dépenses AM: assurance maladie MCG: majoration de coordination généraliste MCS: majoration de coordination spécialiste MT: médecin traitant Coordination 29 (NM)

17 Convention médicale 2- Accès et continuité des soins
Mesures pour la démographie médicale Pour les remplacements de généralistes Contrat de bonnes pratiques pour les zones déficitaire Engagement de l’UNCAM de mettre en place un serveur Internet pour les remplacements Installation en zones déficitaires: Bourse d’étude pour les IMG qui s’engagent Engagement de l’UNCAM d’une démarche d’offre de services aux professionnels (étude de marché, démarches administratives, PDS, réseaux de soins) « Possibilité » d’un forfait d’installation UNCAM: union nationale des caisses d’assurance maladie IMG: interne en médecine générale PDS: permanence des soins Coordination 29 (NM)

18 Convention médicale 2- Accès et continuité des soins
Mesures pour la démographie médicale Permanence des soins ambulatoire Dans un avenant avant le 15/03/05 « Possibilité » de mutualisation des moyens la nuit Gestion régionale dans le cadre des Missions Régionales de Santé 60 Millions d’euros pour la PDS Permanence des soins en UPATOU MRS: mission régionale de santé Coordination 29 (NM)

19 Convention médicale 3- Maîtrise médicalisée des dépenses
Inclut la coordination des soins, le DMP, mais aussi: Recommandation des bonnes pratiques (AcBus, RMO transformé en Référence Médicale Opérationnelle) Information des praticiens et des patients Déremboursement de certains produits DMP: dossier médical personnel RMO: référence médical opposable AcBus: Accord sur bon usage des soins Coordination 29 (NM)

20 Convention médicale 3- Maîtrise médicalisée des dépenses
Engagements sur les objectifs régionalisés Thèmes chiffrés en terme d’objectifs quantifiés Réduire les écarts de consommation et de prestations non expliqués Optimiser les pratiques de diagnostic ou de soins (AcBus) Renforcer le respect des dispositifs réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes et prescriptions Coordination 29 (NM)

21 Convention médicale 3- Maîtrise médicalisée des dépenses
Définition annuelle des thèmes et objectifs Pour 2005: Engagement d’économie 998 Millions Moins 10 points pour ATB (91 M€) Moins 10 points pour psychotropes (33 M€) Moins 1.7 point sur les Arrêt travail (150 M€) Moins 12.5 points sur statines (161 M€) Moins 5 points sur Bizones et FS ALD (455 M€) Pour 2005: AcBus Prescription anti-agrégants plaquettaires (23 M€) Examen biologique de la thyroïde (15 M€) Coloscopie pour polypectomie (15 M€) Engagement prescription générique Engagement diminution prescription des transports sanitaires ATB: Antibiotique FS ALD: feuille de soins en affection longue durée. Concerne donc non seulement la prescription médicamenteuse (qui est négligeable pour les erreurs bizones) mais surtout les autres prescription (soins infirmiers, kiné, transport etc etc) Coordination 29 (NM)

22 Convention médicale 3- Maîtrise médicalisée des dépenses
Suivi paritaires des engagements Au niveau national: Comité Paritaire National Fixe les thèmes et AcBus, les objectifs à atteindre Propose toute mesure de nature à tenir les objectifs fixés à chaque région Au niveau régional: Comité Paritaire Régional Etablit le diagnostic par rapport aux objectifs nationaux Assure le pilotage régional des objectifs nationaux Au niveau local: Comité Paritaire Local Informe les praticiens dont les prescriptions ont des atypies Adresse des mise en garde nécessaires et informe la CPAM CPN: comité paritaire nationale CPR: comité paritaire régionale CPL: comité paritaire locale Coordination 29 (NM)

23 Convention médicale 4- Modalités exercice conventionnel
Délivrance des soins: engagement sur Acbus Ordonnances: pas pré imprimées FSE, FSP: code NGAP, CCAM, Acte gratuit Modalité paiement: à l’acte en cabinet, bordereau de facturation dans les cliniques Rémunération forfaitaire possible pour certaines missions , Dispense Avance des Frais: CMU, pas de dépassement sauf DE Possible pour actes technique K, KC, KCC>50 et Z, ZN>70 Dans le cadre d’accord locaux (urgences, précarité) Dans le cadre d’expérimentation (!?!?!) FSE: feuille de soins électronique FSP: feuille de soins papier NGAP: nomenclature générale des actes pratique CCAM: classification commune des actes médicaux DE: dépassement lié à exigence des patients Coordination 29 (NM)

24 Convention médicale 4- Modalités exercice conventionnel
TLT documents médico-administratifs FSE: Engagement conventionnel Garantie mise en œuvre des moyens Augmentation en particulier chez les spé de 5% par an pour objectif > 90% à terme Maintenance – évolution Sésame Vitale UNCAM spécifie, organise et FACILITE Le médecin met en œuvre Aide à la TLT : 0.07€/FSE (gain de € par feuille) non plafonné Aide FORMMEL pour équipement à définir Gérée par un comité technique au sein du CPN TLT: téléransmission FSE: feuille de soins électronique SV: sésam vitale FORMMEL: organisme gérant le financement de la TLT CPN: comité paritaire nationale Coordination 29 (NM)

25 Convention médicale 4- Modalités exercice conventionnel
Secteur conventionnel et tarif Application des TO pour les S1 sauf: DE: exigence patient non liée à motif médical DA: Dépassement Autorisé plafonné pour les soins non coordonnés, seulement pour les spécialistes, non cumulable avec le DE DP: Dépassement Permanent, pour les titulaires Liberté tarifaire pour les S2 Pour les S2 actuel Pour les nouvelles installations: ACCA, AAH, PH temps plein et partiel DM: Dépassement Maîtrisé: pour actes techniques pour spé secteur 2 (ayant souscrit à l’option de coordination) TO: tarif opposition ACCA: ancien chef de clinique assistant AAH: ancien assistant des hôpitaux Coordination 29 (NM)

26 Convention médicale 4- Modalités exercice conventionnel
Avantages sociaux UNCAM participe au financement des charges sociales du médecin conventionné S1 ou option coordination: Ass Maladie, mater, décès: 9.7% Alloc familiales: 5% avec plafond, puis 2.9% ASV: 66.6% Coordination 29 (NM)

27 Convention médicale 5- Vie Conventionnelle
Durée: 5 ans, Résiliation par l’UNCAM ou au moins 2 syndicats signataires représentatives aux URML Adhésion: considérée comme TACITE sauf si désir individuel de refus (LR/AR) Instance conventionnelle: Nationale, régionale et locale Missions: maîtrise médicalisée, référentiels, évaluation MT et CdS, suivi des dépassements, FPC, PDS, avenant conventionnel, mesure de mise hors convention des praticiens Compositions: Médecins issus des syndicats signataires : par accord local ou par résultat URML, indemnisé 12C + indemnité déplacement (+100% sur l’indemnisation) administratifs des CAM, médecins conseils UNCAM: union nationale des caisses d’assurance maladie URML: union régionale des médecins libéraux MT: médecin traitant CdS: coordination des soins FPC: formation professionnelle continue PDS: permanence des soins Coordination 29 (NM)

28 Convention médicale 5- Vie Conventionnelle
Non respect de la vie conventionnelle Procédure contentieuse prévue par la loi (Art 23) Constaté par les CPAM: Application répétée de tarif > TO, abus des dépassements, CPAM envoie LR/AR, 1 mois pour répondre puis sanction décidée: suspension du DP, suspension du droit à dépassement si non respect du tact et mesure, suspension de la prise en charge des cotisations sociales, CONTRIBUTION FINANCIERE SI NON RESPECT RMO, déconventionnement. TO: tarif d’opposition Coordination 29 (NM)

29 Convention médicale 6- Formation Professionnelle Conventionnelle
Finalités Les signataires organisent la FPC et l’intègrent dans l’Obligation de FMC et EPP Adapter la pratique actualisée pour la qualité de soins et la maîtrise des dépenses Orientations définies par le CPN et HAS FPC: formation professionnelle continue FMC: formation médicale continue EPP: évaluation des pratiques professionnelles CPN: comité paritaire nationale HAS: haute autorité de santé Coordination 29 (NM)

30 Convention médicale 6- Formation Professionnelle Conventionnelle
Instances CPN FPC: 20 membres titulaires 10 médecins signataire de la convention 10 membres de section sociale CS FMC: 20 médecins experts permanents choisi par le CPN FPC 1/3 sociétés savantes, 1/3 Médecins conseils, 1/3 universitaires CPN FPC: comité paritaire nationale pour la formation professionnelle continue CS FMC: comité scientifique de la formation médicale continue Coordination 29 (NM)

31 Convention médicale 6- Formation Professionnelle Conventionnelle
Organisme Gestionnaire Conventionnel (OGC) 20 membres: 10 issus des syndicats signataires 10 issus de l’UNCAM Missions: Thèmes de formation annuels Appel de projet vers organismes de formation Rédige cahier des charges Définit les critères d’agrément des organismes de FMC Evalue ces organismes de FMC Coordination 29 (NM)

32 Convention médicale 6- Formation Professionnelle Conventionnelle
Financements Fixés annuellement au 15/09 Couvrent: Frais structure OGC Indemnisation des membres Financement actions FPC Financement spécifique pour la formation à la vie conventionnelle Pour les médecins: indemnisation de 15C/J, sans dépasser 8 journées/an Coordination 29 (NM)

33 Convention médicale 7- Dispositions diverses
Prise en charge Nourissons par les généralistes: MNO: pour NSS de 0 à 24 mois 5€, non cumulable avec le FP, à partir 1/3/05 MCG: pour les gén = 2€ MCS: pour les spé = 2€, non cumulable avec DA, cumulable avec MPC MPC: 2€, étendue à tous les spé, non cumulable avec DE, Possible pour les S2 si patient coordonné et CMU NSS: nourrisson MNO: majoration nourrisson FP: forfait pédiatrique MCG: majoration coordination pour les généralistes MCS: majoration coordination pour les spécialistes DA: dépassement autorisé MPC: majoration provisoire clinique (pour les spé) DE: dépassement liée à exigence des patients Coordination 29 (NM)

34 Convention médicale 7- Dispositions diverses
MCC: 2.27€ Pour les cardiologues S1 et option coordination Non cumulable avec DA MPC 2 € pour les spécialistes S1 et option CdS MPC x 2 pour les patients de moins de 16 ans Pour S1 et option coordination M Ped pour les pédiatres 2€ à partir 1/3/05 Pour les NSS 0-2 ans Non cumulable avec MPC ni DE CCAM à partir de 1/3/05 MCC: majoration coordination cardiologie DA: dépassement autorisé MPC: Majoration provisoire clinique CdS: coordination de soins MPed: Majoration pour les pédiatres Coordination 29 (NM)

35 Merci de votre attention
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