Cas Clinique Réanimation, CHARTRES (28)

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1 Cas Clinique Réanimation, CHARTRES (28)
Thierry LHERM, Kader OUCHENIR, Mouldi HAMROUNI; Guy MONCHAMPS, Pierre KALFON

2 Mme M, 35 ans, admise en Réa pour OAP dans les suites d’une RU/hémorragie de la délivrance
Zairoise en France depuis 10 ans Bilharziose en 1997 5éme pare, 4ème geste Pas d’intoxication éthylotabagique

3 Accouchement voie basse sous Péridurale à terme le 23.10.2005
4h30 : Naissance d’un Bb (2960g) APGAR 10 6h15 : Saignement vaginal (760 g de caillots) avec atonie utérine malgré 35 ui de Synto  1 amp NALADOR sur 1 h 7h15 : Saignements persistants (2000 ml au total) avec globe uterin moyen  2ième amp NALADOR sur 1 h - Biologie : Hb 6,8 g/Plaq 60000/TP 49 %/TCA 1,5/Fib 1,8 g 8h : RU sous AG ne donne rien  Transfusion (5 CG, 8 PVI, 1 CUP) + Trasylol + 3ième amp NALADOR IVL Désaturation avec expectoration mousseuse au décours  Transfert en Réa intubée-ventilée pour OAP

4 Examen clinique en Réa FC 130 bpm, PA 100/38, T 38,5°C, SaO2 96% (FiO2 100%/PEP 10) Sécrétions trachéales mousseuses sérosanglantes, rales crépitants bilatéraux Qq marbrures, pouls périphériques faibles Globe uterin ferme Oligurie (urines claires)

5 Bilan complémentaire GdS : pH 7,33/ pO2 67/ pCO2 47/ SaO2 93 %
Chimie : lactates 3,5/ CRP 22/ Transa 33-13/ Bili 15/ CPK 479/ LDH 780/ Tropo <0,01 Hémato : GB 10800/ Hb 13/ Ht 39/ Plaq 88000/ TP 68/ TCA 33-32/ Fib 2,54/ DD > 4000/ CS ++ Rx Thorax : cf Echo card TT : cavités G et Dte non dilatées avec FEVG 70 %, pas de valvulopathie, pas d’ep péricardique, PAPsyst >= 46 mmHg

6 Attitude thérapeutique
Poursuite sédation + VM (FiO2 1 / PEP 12) + NO Remplissage vasculaire : 2000 ml sérum physio Introduction catécholamines : Dobu 5 gamma + Noradrénaline jusqu’ à 2 mg /h Antibiothérapie par Augmentin Mise en place d’un KT droit : PAP (32)/ PAPO 12/ POD 8/ IC 2,6/ RVSI 1200 dynes ProBNP 157/ Cortisol 915(0)-934(30)-959(60)

7 Evolution Sevrage des catecholamines en 36 h
Sevrage du NO en 20 h puis désédation et extubation à J4 Echo card TT à J 3 : pas de dysfonction VG ni cœur pulmonaire, décollement pericardique Doppler veineux mbres inf : RAS Pas de complication septique

8 Hypothèses diagnostiques
Oedeme lésionnel sur transfusion massive Inhalation per anesthésique Embolie amniotique OAP / cardiopathie du post partum Oedeme pulmonaire + HTAP sur PgE2 (NALADOR®)

9 Œdème pulmonaire et Sulprostone IV
Oedeme pulmonaire + Choc + ACR de 2 h après hautes doses de Sulprostone-Dinoprot (PgF2 ) pour atonie uterine 6h après césarienne pour grossesse gemellaire chez une femme de 31 ans (Acta Anaesth Scand 2002;46: ) Œdème pulmonaire + HTAP après injection de Sulprostone chez une femme porteuse d’une prééclampsie (Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:156-8)

10 Complications cardiaques après Sulprostone IV
Douleur thoracique / spasme coronaire (Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:668-71) ACR / FV + asystolie 45 mns / spasme coronaire -30 g IVD- (Anaesth Int Care 1998;26: ) ACR / FV après Sulprostone + Mifepristone pour avortement thérapeutique / spasme coronaire -reproduit à la coro avec Ergonovine- (Arch Mal Cœur Vaiss 1992;85:105-7) ACR chez une femme de 39 ans + tabac apres Sulprostone intrauterin -250 g- (Ned Tij Gene 1998)

11 Prostaglandines E2 et Circulation pulmonaire
Vasoconstriction des artéres pulmonaires in vitro au niveau des récepteurs aux prostanoides (EP) et thromboxane (TP) avec prédominance des récepteurs EP 3 (Clin Exp Pharmacol Physiol 1997:24;969-72) Action sur le récepteurs EP 3 également impliquée dans la contraction du myomètre : Sulprostone > Misoprostol

12 Prostaglandines E2 et Circulation pulmonaire
Vasoconstriction des veines pulmonaires médiées par les récepteurs EP 1 > EP 3 Concerne 17-phényl-PgE2 > Sulprostone (Br J Pharmacol 2001:134;1671-8)

13 CONCLUSION Œdème pulmonaire associé à un mésusage des prostaglandines dans le cadre du post-partum ? Effets collatéraux des prostaglandines données dans un but thérapeutique ou abortif ? Respecter les règles de prescription : Pas d’injection IV ni intramurale Vitesse d’administration PSE < à 8 ug/mn CI : age > 35 ans, tabac, risques CV