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Publié parAlain Lemercier Modifié depuis plus de 9 années
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TRAITEMENTS MEDICAUX DES TUMEURS NEURO-ENDOCRINES MALIGNES
T. CONROY Service de chirurgie digestive et générale, CHU de Nancy Département d ’Oncologie Médicale, EA 3444 Centre Alexis Vautrin
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Les grands principes Traiter rapidement les symptômes
si tumeur fonctionnelle Localiser si possible le primitif et déterminer l ’extension de la maladie Obtenir une anatomo-pathologie de tumeur maligne et juger de la différenciation Apprécier l ’évolutivité et ne traiter qu ’en cas d ’aggravation ou de symptômes non contrôlés Discuter des possibilités chirurgicales en CCP
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Les principales situations
Tumeur localisée et chirurgie curative Tumeur pancréatique différenciée inopérable ou métastatique Tumeur neuro-endocrine indifférenciée Tumeur carcinoïde métastatique
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Tumeurs bien différenciées du pancréas : traitement symptomatique
Gastrinomes : inhibiteurs de la pompe à protons Vipomes, Glucagonomes : octréotide, lanréotide * Insulinomes : diazoxide * pas d ’AMM
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Monochimiothérapie des tumeurs bien différenciées du pancréas
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Polychimiothérapie des tumeurs bien différenciées du pancréas
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Polychimiothérapie des tumeurs bien différenciées du pancréas : essais randomisés
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Cancers médullaires de la thyroïde métastatiques ne traiter qu ’en cas d ’évolutivité !
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Chimiothérapie des tumeurs neuro-endocrines indifférenciées : Etoposide + Cisplatine
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Carcinome métastatique à cellules de Merkel
Radiosensible et très chimiosensible ( % de réponses), mais réponses de durée courte (médiane 8 mois) Protocoles des carcinomes bronchiques à petites cellules (CAV, EP, Carboplatine - Etoposide) ou des tumeurs neuro-endocrines (STZ - 5-FU ; ADM-CDDP)
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Au total : tumeurs pancréatiques inopérables ou métastatiques
Traiter les symptômes d ’une tumeur fonctionnelle Obtenir une anatomopathologie indifférenciée différenciée urgence avis CCP : chirurgie ? évolutivité ? VP 16 - Cisplatine chimio ADM + STZ ou chimioembolisation évaluer la réponse échec : si réponse : rediscuter chirurgie à 2/3 cures DTIC ou IFN
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Tumeurs carcinoïdes métastatiques
Apprécier l ’évolutivité Traiter le syndrome carcinoïde éventuel Surveiller les valves cardiaques Considérer le traitement de la tumeur primitive +/- cytoréduction des métastases en CCP Chimiothérapie en dernière option
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Tumeurs carcinoïdes métastatiques : réponses objectives et biochimiques
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Les analogues de la somatostatine
Sandostatine® (Octréotide) 50 g, 100 g, 500 g : 3 injections Sandostatine®LP 10 mg, 20 mg, 30 mg : 1 injection/30 jours AMM : carcinoïdes, vipomes, glucagonomes Coût unitaire : 8251 ; 9701 ; F Somatuline®LP 30 (Lanréotide) 30 mg : 1 injection/10-14 jours AMM : traitement des signes cliniques des tumeurs carcinoïdes Coût unitaire : F Vapréotide
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Octréotide et syndrome carcinoïde
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Lanréotide et syndrome carcinoïde
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Analogues de la somatostatine : effet antitumoral
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Analogues de la somatostatine : effet sur la qualité de vie
A un mois, amélioration significative de certains domaines du questionnaire EORTC QLQ-C30 cognitif psychologique fatigue sommeil diarrhée WYMENGA ANM et al. J Clin Oncol 1999;17:1111-7
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Chimio-embolisation intra-artérielle hépatique
Si métastases exclusivement limitées au foie rationnel : hypervascularisation sélectivité du lipiodiol augmentation du temps de contact Contre-indiquée si : prothèse biliaire anastomose bilio-digestive cholestase majeure, insuffisance hépato-cellulaire absence de perfusion portale ou thrombose Utiliser en prophylaxie les analogues de la somatostatine
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Chimio-embolisation intra-artérielle hépatique
Avec adriamycine, streptozocine ou cisplatine : efficacité : % à renouveler mois plus tard suites parfois inconfortables effet symptomatique : 70 % RC, 30 % RP = traitement de référence si métastases inopérables confinées au foie
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Monochimiothérapie des tumeurs carcinoïdes
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Monochimiothérapie des tumeurs carcinoïdes
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Polychimiothérapie des tumeurs carcinoïdes : essais de phase II
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Polychimiothérapie des tumeurs carcinoïdes : essais randomisés
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Interférons dans les tumeurs carcinoïdes métastatiques : quelques exemples de phase II
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Interféron : essais randomisés
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interrompre si chirurgie
Interféron : au total Confère des réponses biochimiques plutôt que des réponses objectives (durée d ’un à 34 mois) Pas de corrélation entre réponse biochimique et symptômes Pas d ’essai randomisé démontrant son apport essai FFCD 9710/FNCLCC : 5-FU-STZ vs IFN Introna (IFN - 2b) 3-9 MU x 3/semaine AMM pour métastases ganglionnaires ou hépatiques et syndrome carcinoïde ; interrompre si chirurgie
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Transplantation hépatique
Série de LE TREUT YP et al. Ann Surg 1997;225:355-64 décès post-opératoire : 21 % survie à 1 an : 58 % résultats : . Survie à 5 ans pour tumeurs carcinoïdes : 78 % . Survie à 2 ans pour autres TNE : 9 %
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Autres traitements Radiothérapie : effet symptomatique : 54 - 87 %
Désartérialisation hépatique ligature chirurgicale occlusion temporaire Chimiothérapie intra-artérielle hépatique
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Au total : tumeurs carcinoïdes métastatiques
Diagnostic décès Surveillance cardiaque Si syndrome carcinoïde, somatostatine Si évolutivité, chimioembolisation(s) STZ + 5-FU IFN RT ? Discuter exérèse / transplantation
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Radio-immunothérapie reste du domaine de la recherche
Tumeur neuroendocrine octréotide marqué à l ’Yttrium 90 si fixation à la scintigraphie à l ’octréotide à l ’indium 111 répétable 3 fois tous les 3 mois avant évaluation Carcinome médullaire de la thyroïde avec l ’ACE marqué à l ’Yttrium 90 CHATAL JF et al. World J Surg 2000;24:1285-9 STEIN R et al. Cancer Biother Radiopharm 1999;14:37-47
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Qualité de vie et tumeurs neuro-endocrines digestives
119 patients interrogés avec 10 ans de recul moyen ; 65 % en traitement Bonne qualité de vie sauf pour patients jeunes, mais fatigue, diarrhée (tumeurs carcinoïdes) et douleurs (tumeurs pancréatiques) Les domaines de qualité de vie dégradés sont ceux considérés comme les plus importants par les patients (discordance entre attentes et réalité) LARSSON G et al. Ann Oncol 1999;10:1321-7
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Conclusion : Tumeurs neuro-endocrines malignes inopérables ou métastatiques
D ’abord, ne pas nuire Priorité aux traitements symptomatiques Penser au traitement de la tumeur primitive Discuter une cytoréduction chirurgicale ou une chimioembolisation si métastases hépatiques prédominantes Chimiothérapie en dernier recours ou en cas de tumeur indifférenciée
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