QUELS MOYENS POUR CALMER LA DOULEUR ?

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1 QUELS MOYENS POUR CALMER LA DOULEUR ?
Bailet C., Demory F., Mercou L. IADE Bloc central Saint-Roch CHU NICE

2 DOULEUR POST-OP. DEFINITION:
Douleur aiguë de nociception, résultant de l’incision chirurgicale, majorée par des phénomènes inflammatoires et une contracture musculaire réflexe Durée: 2 à 3 j. Délai d’apparition influencé par la technique anesthésique employée ATTENTION: Cas particulier du syndrome de loge

3 CONSEQUENCES DE LA DOULEUR
Psychologiques: anxiété, insomnie, alimentation, vie de relation, découragement, dépression Physiologiques: 1.Cardiovasculaires: augmentation du débit cardiaque, de la T.A., de la F.c. donc de la consommation en O2 du myocarde 2.Respiratoires: diminution de la C.V., C.R.F., de la mobilité du diaphragme, perturbation des échanges gazeux, atélectasies, surinfection

4 CONSEQUENCES DE LA DOULEUR
3.Digestives: diminution de la mobilité intestinale, augmentation du tonus sphinctérien 4.Hormonales: rétention hydrosodée et hyperglycémie

5 SOULAGER LA DOULEUR MOYENS PHYSIQUES
Installation du patient : Postures pour diminuer l’œdème Lits médicalisés avec matelas air pulsé Immobilisation des fractures Drainage des hématomes, abcès Glace

6 MOYENS MEDICAMENTEUX Paliers de l’OMS
Palier 1 : traitement des douleurs de faible intensité : 1 à 4 d’EVA Paracétamol., Salicylés, AINS, Néfopam Palier 2 : traitement des douleurs légères à modérées : 4 à 6 d’EVA Codéine, Tramadol Palier 3 : traitement des douleurs très intenses ou résistantes aux autres antalgiques : Morphine, Fentanyl, dérivés morphiniques NB : si les critères de surveillance sont bons,quelque soit le palier, éviter de sauter des injections : la douleur va réapparaître et sera difficile à soulager

7 ANESTHESIQUES LOCAUX De plus en plus utilisés tant dans le temps chirurgical qu’en post-opératoire Mode d’action : bloquent transitoirement l’influx nerveux et donc la transmission de la douleur

8 ANESTHESIQUES LOCAUX Avantages : Complètent l’arsenal antalgique
Diminuent la consommation de morphiniques pour une action antalgique égale Provoquent une vaso-dilatation in situ favorisant la cicatrisation Favorisent une meilleure récupération articulaire (travail kiné plus efficace)

9 ANESTHESIQUES LOCAUX Inconvénients :
Nécessitent matériel spécifique et surveillance appropriée Risque de toxicité cardiaque et neurologique si passage vasculaire  VVP obligatoire, jusqu’au retrait du KT d’ALR

10 ANESTHESIQUES LOCAUX voies d’administration
Toujours périnerveux ou péricicatriciel Jamais en intra-veineux Single shot : TAP block (transverse abdominal plane block), bloc sensitif réalisé par MAR Infiltration cicatricielle : réalisée par chirurgien avant fermeture de la cicatrice

11 Cathéter péri-cicatriciel :
ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter péri-cicatriciel : Longueur adaptée à la cicatrice, multiperforé Mis en place par chirurgien avant fermeture Permet l’infusion continue de ropivacaïne 2mg/ml Nécessite soit une pompe élastomérique, soit une pompe type PCA Peut être bouché par des dépôts de fibrine

12 Cathéter péricicatriciel
ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter péricicatriciel

13 PROLONGER L’ANALGESIE
A.Pulcini

14 ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter périnerveux
Mis en place par MAR, sous échoguidage et électro-stimulation A proximité d’un nerf dont le territoire couvre le site chirurgical Permet l’infusion continue de ropivacaïne 2mg/ml Nécessite une pompe élastomérique ou une pompe type PCA

15 Cathéter périnerveux :
ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter périnerveux :

16 la neuro stimulation A. Pulcini 05/04

17 Intérêt écho: visualiser les structures
Nerfs: hyper ou hypo échogenes (tendons) Vaisseaux (artères, veines): anéchogènes Mode doppler couleur: Rouge: vient vers sonde Bleu: s’éloigne sonde

18 LA NEUROSTIMULATION AVEC ECHOGUIDAGE / MEILLEURE SECURITE A.Pulcini -
18

19 Cathéters du membre supérieur
AXILLAIRE pour toutes chirurgies du coude à la main

20 KT au poignet A réserver à la rééducation strictement digitale
Médian Alrf.asso Ulnaire Arnette – Anest. Rég. A réserver à la rééducation strictement digitale Cathéter au coude préférable A. Pulcini 05/04

21 Cathéters du membre supérieur
INFRACLAVICULAIRE pour toutes chirurgies du coude à la main Exemple Arthrolyse du coude Continu : 5ml/h Bolus 2ml/20 min

22 L’ Avenir ……. C’est aujourd’hui
L’ALR donne des solutions thérapeutiques incroyables… anesthésie ambulatoire puis analgésie à domicile par KT périnerveux sciatique poplité (chir du pied) E.Gaertner, P.Macaire SFAR 2001 Anesthésie locorégionale en ambulatoire : L’ Avenir ……. C’est aujourd’hui A. Pulcini 05/04

23 ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter péridural
Mis en place par le MAR dans l’espace péridural Plusieurs niveaux possibles selon l’acte chirurgical Permet l’anesthésie per-opératoire et l’analgésie post-opératoire Selon niveau, risque de dépression respiratoire, globe vésical, ralentissement du transit Réduit la mobilité du patient Permet l’infusion continue d’anesthésique local ± morphine Nécessite l’utilisation d’une pompe type PCA

24 TECHNIQUE DE L’ APD PREPARATION Champ collant Sérum physio
Matériel à APD A.Pulcini

25 TECHNIQUE DE L’ APD PREPARATION Cathéter APD Aiguille Tuhoy Filtre
Seringue luer lock A.Pulcini

26 TECHNIQUE DE L’ APD POSITION Abord Thoracique Abord lombaire
Assise ( comme RA) Décubitus latéral AIDE nécessaire Abord Thoracique Abord lombaire A.Pulcini

27 TECHNIQUE DE L’ APD REPERAGE DE L’ESPACE PERIDURAL
Perte de résistance par mandrin liquide Technique la plus utilisée A.Pulcini

28 TECHNIQUE DE L’ APD NIVEAU THORACIQUE A.Pulcini

29 SOULAGER LA DOULEUR MOYENS MEDICAMENTEUX : MORPHINE
De nombreuses voies d’administration existent actuellement, adaptées à la douleur aigüe comme à la douleur chronique En post-opératoire on verra surtout : voie sous-cutanée, voie intraveineuse en PCA, per-os en gélules Législation spécifique aux morphiniques

30 SOULAGER LA DOULEUR MOYENS MEDICAMENTEUX : MORPHINE
Quel que soit le mode d’administration, un traitement morphinique nécessite une surveillance rigoureuse : Conscience par score de sédation : S0 : patient totalement réveillé et alerte S1 : patient somnolent, facilement réveillable S2 : patient endormi, réveillé par la voix S3 : patient endormi, réveillé par stimulation douloureuse Respiration : fréquence, amplitude, dyspnée, saturation en oxygène Douleur : scores EVA , EVS, ENS, mimiques, constantes Rechercher effets secondaires : rétention urinaire, prurit, constipation

31 MORPHINE Dans tous les cas :
Arrêt de la morphine et alerter médecin si Score de sédation ≥ 2 Fréquence respiratoire ≤ 10 ( EVA ≤ 30 ) Avoir toujours à proximité immédiate du patient : Naloxone+seringue 10ml+trocard+ssi 10ml

32 MORPHINE Titration : selon protocole de service
Impose surveillance continue des constantes : électrocardioscope, TA, SaO2, fréquence respiratoire, conscience, sédation. De fait, réalisée en SSPI, STCPO ou Réa Relais sous-cutané : La titration permet de calculer les doses de morphine sur 24h et par injection Les injections se font ensuite toutes les 4-6h Analgésie auto-contrôlée : PCA Permet des doses I.V. de morphine par le patient lui-même selon un programme défini par la dose de titration obtenue

33 MORPHINE

34 PCA = Patient Control Analgesia ou ACP en français
MORPHINE et PCA PCA = Patient Control Analgesia ou ACP en français Nécessite une pompe programmable, à débit fiable, avec la possibilité de bolus à la demande Doit être verrouillable après programmation La tubulure de connexion doit impérativement comporter une valve anti-retour ainsi qu’une valve anti-siphon La tubulure doit pouvoir accueillir en Y un soluté à débit continu pour assurer le passage régulier de la morphine En aucun cas ne faire d’injections ou perfusions bolus sur la voie réservée à la PCA (latence d’action puis bolus brutal de grosses doses de morphine) Traçabilité du matériel

35 MORPHINE et PCA Valve anti-siphon Valve anti-reflux
Perfusion à débit régulier

36 ROLE DE L’I.D.E.: INSTALLATION DU PATIENT
ANESTHESIQUES LOCAUX ROLE DE L’I.D.E.: INSTALLATION DU PATIENT Attention à l’installation du membre bloqué Signes normaux: peau cartonnée, engourdissements, fourmillements et légère douleur dans le territoire du bloc K.T. identifié et différencié de la V.V.P. Fiche de prescription médicale spécifique Produit: Naropeïne  : poche de 200 ml à 0,2 %

37 CONNAISSANCE DU MATERIEL
ANESTHESIQUES LOCAUX CONNAISSANCE DU MATERIEL TRACABILITE (suivi du matériel et gestion informatisée à l’étude) : poire à bolus, câble électrique, transfo…. COMMANDE DE MATERIEL SPECIFIQUE ( tubulures , bons d’urgence, poches et piles)

38 ANESTHESIQUES LOCAUX CONNAISSANCE DU MATERIEL Pompes élastomériques
A garder à hauteur du KT. Selon les fabricants, la pompe est à garder à une hauteur précise par rapport au KT (débit non fiable sinon) Filtre antibactérien Pompe élastomérique KT périnerveux

39 ANESTHESIQUES LOCAUX CONNAISSANCE DU MATERIEL Pompes élastomériques .
Restricteur de débit : Prise d’air : Ne doit pas être obturée Toujours au contact de la peau du patient. Le débit est déclenché par la chaleur cutanée (30 à 33°C) Débit prédéfini en ml/h KT périnerveux

40 CONDUITE A TENIR DANS L’US
Évaluation de l’analgésie Surveillance de la disparition du bloc moteur Surveillance locale Asepsie rigoureuse Surveillance de la position du cathéter Surveillance du membre analgésié Surveillance des complications liées à la lésion d’un nerf

41 ROLE DE L’I.D.E.: SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUX
Surveillance neurologique: signes d’intoxication Logorrhée, troubles de l’élocution, empâtement de la voix Goût métallique dans la bouche Sensation ébrieuse Acouphènes Diplopie, troubles visuels Agitation, tremblements, convulsions Les signes neurologiques apparaissent souvent avant les signes hémodynamiques et cardiaques

42 ROLE DE L’I.D.E.: SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUX
Surveillance cardio-circulatoire: Fréquence cardiaque et Pression artérielle toutes les 2 heures Signes de toxicité des A.L. : troubles du rythme et de la conduction, hypotension, ACR ATTENTION : une chute de la protidémie ou de l’hématocrite peut provoquer une augmentation de la concentration sanguine de l’A.L. et donc un surdosage et un accident retardé

43 ROLE DE L’I.D.E.: SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUX
Surveillance respiratoire: Fréquence respiratoire toutes les 2 heures Gêne éventuelle ( bloc inter-scalénique) Surveillance thermique: T° toutes les 8 heures

44 ROLE DE L’I.D.E.: LA DOULEUR
Évaluation de l’analgésie: permet de vérifier l’efficacité et la qualité du trt et de le réajuster si besoin Augmentation de la douleur  obstruction du KT, tubulure débranchée Rechercher une coudure, changer le filtre, poche vide Déplacement accidentel du KT Faire un test d’aspiration, vérification point d’insertion Neuropathie avec hématome point de ponction Compression du saignement, suivi du patient

45 LE SYNDROME DE LOGE Ischémie musculaire provoquée par une augmentation anormale de pression dans une loge ostéo-aponévrotique peu ou pas extensible : compression vasculo-nerveuse +++ Etiologie: fractures, plâtre de fractures Surveillance: volume, compression liée au plâtre, coloration et chaleur des extrémités, pouls périphériques, douleur non calmée Mesure de la pression intra-compartimentale TRT: aponévrotomies de décharge dans les 4 heures; risque de lésions nerveuses

46 CONDUITE A TENIR DANS L’US
Poche de Naropeïne® vide Si arrêt long  faire une dose de charge (sur prescription) Apparition d’une infection au point de ponction Retrait du KT, écouvillonnage du point, mise en culture Apparition d’un bloc moteur Diminution du débit de perfusion

47 CONDUITE A TENIR DANS L’US
Persistance du bloc moteur Arrêt de la perfusion Apparition des effets secondaires toxiques des AL Arrêt des AL, O2, surveillance++, chariot urgence prêt Allo MAR

48 ROLE DE L’I.D.E.: SURVEILLANCE LOCALE
Du point de ponction: recherche inflammation, hématome, écoulements divers De la position du K.T.: test d’aspiration: contrôle de l’absence de reflux sanguin Asepsie rigoureuse

49 ROLE DE L’I.D.E.:LESIONS NERVEUSES
Toujours détectées en service, car tardives Caractérisées par un retard à la levée du bloc, une dysesthésie (↓ou exagération de la sensibilité), des paresthésies (troubles de la sensibilité désagréables et non douloureux) ou une allodynie (douleur ressentie alors que le stimulus est faible)

50 C.A.T: FACE A L’APPARITION DE PRODROMES LIES A UNE INTOXICATION AUX A.L.
Arrêt de la perfusion d’A.L. Oxygénation Faire appeler M.A.R. et faire venir kit antidote Rester auprès du patient Vérifier les constantes vitales Perméabilité de la V.V.P. Chariot d’urgence Défibrillateur Aspirateur de mucosités et sondes

51 KIT ANTIDOTE L’administration d’intralipide® doit se faire dès les premiers prodromes de toxicité aux anesthésiques locaux. Conduite à tenir sur prescription médicale : 1 : bolus intraveineux de 1ml/kg sur 1 mn 2 : si échec et après 5 mn : perfusion intraveineuse de 2ml/kg sur 5 mn 3 : si échec : perfusion intraveineuse de 0,25ml/kg/mn sur 20 mn dose maximale totale à ne pas dépasser : 8 ml/kg en cas d’arrêt cardiaque continuer la réanimation cardiorespiratoire de façon prolongée et la perfusion d’intralipide® jusqu’à stabilité hémodynamique et retour à un rythme sinusal

52 Disponible, complet, fonctionnel
ROLE DE L’I.D.E.- C.A.T LE CHARIOT D’URGENCE Disponible, complet, fonctionnel Obus d’O2 et matériel d’oxygénothérapie Aspirateur de mucosités et sondes Matériel de ventilation Plateau d’intubation Médicaments d’urgence Défibrillateur Prise d’O2 murale

53 CONDUITE A TENIR DANS L’US
Quel que soit le problème rencontré Prévenir ou faire prévenir rapidement le médecin anesthésiste réanimateur