ETUDE ANALYTIQUE ET APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES FRACTURES DU CONDYLE MANDIBULAIRE À PROPOS DE 220 CAS. A. FATNASSI, K. MRAD DALI, M. OMMEZZINE, N. MAMA,

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1 ETUDE ANALYTIQUE ET APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES FRACTURES DU CONDYLE MANDIBULAIRE À PROPOS DE 220 CAS. A. FATNASSI, K. MRAD DALI, M. OMMEZZINE, N. MAMA, L. MEDIMEGH, S. AYACHI*, M. TOINSI, H. KHOCHTALI*, K. TLILI Service de chirurgie maxillo-faciale* Service d’imagerie médicale CHU Sahloul – Sousse, Tunisie.

2 INTRODUCTION Solutions de continuité du condyle mandibulaire avec ou sans déplacement. Touche essentiellement le sujet jeune du sexe masculin. Etiologies multiples dominées pas les rixes et les AVP. Retentissement fonctionnel et morphologique important Le but de ce travail est de souligner, l’intérêt De l’imagerie et en particulier du scanner (reconstructions MIP et 3D) dans le diagnostic, la classification et l’implication thérapeutique.

3 MATERIEL ET METHODES L’ étude de dossiers de traumatologie du service de chirurgie maxillo faciale de Sousse durant une période de 11 ans allant de janvier 2000 à décembre 2010, a permis de recenser 220 patients présentant des fractures du condyle mandibulaire.

4 RESULTATS Large prédominance masculine (86%) avec un âge moyen de 25 ans. Les accidents domestiques ont représenté l’étiologie la plus fréquente avec 34% des cas, suivie par des accidents de la voie publique (33%) et les agressions physiques (26%). Répartition selon le sexe 1 Hommes. 2 Femmes

5 RESULTATS Le bilan radiologique a comporté un OPT dans 92,2% des cas alors que la TDM n’a été pratiquée que dans 17,7 % des cas La fracture du condyle mandibulaire était unilatérale dans 76,4% des cas à prédominance droite.

6 CAS CLINIQUE N ° 1 Femme de 53 ans, ayant eu dans le cadre d’un poly traumatisme, un traumatisme facial avec trouble de l’articulé dentaire (fig.1), il s’agissait d’une fracture capitale unilatérale gauche et une dislocation du condyle en dehors de la cavité glénoïde (type VI B) associées à une fracture symphysaire droite déplacée (fig.2). La patiente est traitée par une ostéosynthèse de la fracture para symphysaire qui a réduit l’ouverture de l’arc mandibulaire et un traitement fonctionnel est appliquée pour le condyle. L’évolution est marquée par un bon articulé dentaire et une bonne ouverture buccale avec légère déviation mandibulaire à gauche, sans dysfonctionnement des ATM (fig.3).

7 Fig. 1 : Trouble de l’articulé dentaire initial avec latéro-mandibulie gauche
Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2 :Fracture capitale gauche avec luxation antéro-interne d’un fragment médial (Fig. 2 a ), dislocation supéro-latérale du ramus gauche avec raccourcissement de la dimension verticale (Fig. 2 b et c) Fig. 2c

8 Fig. 3 a Fig. 3 b Fig. 3 : Articulé dentaire (fig. 3a) et ouverture buccale (fig. 3b) un an post opératoire.

9 CAS CLINIQUE N ° 2 Jeune fille de 16 ans, présentant à la suite d’un AVP et dans le cadre d’un poly traumatisme, une fracture capitale bilatérale type VI A à gauche, associée à une fracture para symphysaire droite et angulaire gauche (fig.4). Elle a bénéficié d’une ostéosynthèse des deux fractures parasymphysaire et angulaire en réduisant l’ouverture de l’arc mandibulaire. Malgré un traitement fonctionnel bien entrepris l’évolution était marquée par l’apparition d’une ankylose bilatérale au bout d’une année. Une libération chirurgicale a permis une bonne ouverture buccale et un bon articulé dentaire. Cependant il persistait une petite déviation mandibulaire à droite (fig.5).

10 Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c Fig. 4d Fig. 4: TDM coupes axiales : fracture para symphysaire droite et angulaire gauche (fig.4a), fracture sagittale bi capitale (fig.4b) , TDM coupe coronale (fig.4c), reconstruction 3D (fig.4d) : fracture capitale gauche avec dislocation supéro-latérale du ramus

11 Fig.5a Fig. 5b Fig. 5a :coupe coronale fenêtre osseuse : Ankylose bilatérale des ATM. Fig. 5 b : Aspect post opératoire après libération des ATM : ouverture buccale à 35 mm avec petite latéro-déviation à droite.

12 CAS CLINIQUE N ° 3 Enfant de 4 ans victime d’un accident domestique, chute d’une hauteur de 1 m sur cage métallique, occasionnant un traumatisme cranio-facial avec fracture mandibulaire symphysaire et fracture luxation antérieure de l’ATM gauche (fig.6). Réduction par ostéosynthèse (plaque ) réduction de la luxation et réduction de la fracture (2 fragments intermédiaires) par plaques d’ostéosynthèse en bon articulée dentaire

13 Fig.6a Fig.6c Fig.6b Fig.6e Fig.6d
Fig. 6: TDM coupes axiales : fracture para symphysaire gauche (fig.6a), fracture sagittale capitale (fig.6b) et luxation antérieure du condyle; fosse temporale vide (fig.6c). TDM coupe coronale (fig.6d), reconstruction 3D (fig.6e) : fracture capitale gauche avec dislocation supéro-latérale du ramus et déplacement du fragment médial.

14 Fig. 7: TDM de contrôle post opératoire : coupes axiale (fig
Fig. 7: TDM de contrôle post opératoire : coupes axiale (fig.7a) et coronale (fig.7b) : réduction de la luxation et de la fracture.

15 CAS CLINIQUE N ° 4 Femme de 53 ans AVP, polytraumatisée
Une fracture capitale unilatérale gauche avec dislocation de la tête du condyle en dedans

16 CAS CLINIQUE N ° 5 B A Clichés TDM , en fenêtre osseuse en coupe coronale (A) et en reconstruction tridimensionnelle (B) montrant une fracture sous condylienne basse gauche et une facture comminutive latéro-faciale homolatérale

17 DISCUSSION PHYSIOPATHOLOGIE ET BIOMECANIQUE
L’articulation temporo-mandibulaire, enclavée dans le bloc cranio facial, constitue une charnière entre l’étage crânien fixe et l’étage inférieur de la face mobile, suspendue au crane à la fois par les moyens de fixation propres et par les muscles élévateurs de la mandibule.

18 DISCUSSION PHYSIOPATHOLOGIE ET BIOMECANIQUE
En mécanique quand la rupture d’une structure est inévitable, elle est prévisible en des endroits précis. Les sièges préférentiels des fractures peuvent être assimilés à des « fusibles mécaniques ». CONDYLE SYMPHYSE ANGLE ZONES DE FAIBLAISSES

19 DISCUSSION PHYSIOPATHOLOGIE ET BIOMECANIQUE
Les fractures du condyle mandibulaire peuvent être: Sous condylienne basse. Sous condylienne haute . Capitales.

20 MATÉRIEL & METHODE Nous nous sommes référé à la classification de SPIESSEL & SCHROLL cette classification se base sur : Le siège du trait de fracture La relation entre le fragment distal du condyle et la cavité glénoïde.

21 classification de SPIESSEL & SCHROLL
Type I: fracture sous condylienne sans angulation, ni luxation . Type II: fracture sous-condylienne basse avec angulation Type III: fracture sous condylienne haute avec angulation Type IV: fracture sous condylienne basse avec luxation Type V: fracture sous condylienne haute avec luxation Type VI: fractures intra capsulaire

22 classification de SPIESSEL & SCHROLL
Type VI A : déplacement de la partie médiale de la tête condylienne; dimension verticale conservée. Type VI B : fracture de la partie latérale du condyle avec raccourcissement de la dimension verticale Type V de la classification de SPIESSEL & SCHROLL

23 DISCUSSION EPIDEMIOLOGIE
Incidence : 10% des admis aux urgences 25% des polytraumatisés Age et sexe Masculin : 89 % 20 à 35 ans : 70% Accident de la circulation : 60% Agression (rixes) : 20% Autres: Accident domestique : 5% Accident de travail : 5% Accident de sport : 5% Divers( balistique) : 5%

24 DISCUSSION EXAMEN FACIAL
(une fois l’urgence réglée) Circonstance du traumatisme Lieu et horaire Point d’impact +++ Antécédents: tares, ttt en cours (anticoagulants…), dysmorphoses, port de prothèses… Statut vaccinal antitétanique

25 DISCUSSION EXAMEN FACIAL
Siège = branche montante, condyles, coroné Elles sont habituellement fermées Rechercher Béances interarcades Trismus ++

26 DISCUSSION EXAMEN FACIAL
Limitation de l’ouverture buccale : TRISMUS Antalgique : cède à l’induction anesthésique Permanente Évaluer l’importance du trismus : OB à 20 à 40 mm: trismus léger OB à 10 à 20mm : trismus modéré OB < 10 mm: trismus serré

27 DISCUSSION EXAMEN FACIAL
F. Déplacées Béance inter dentaire ( ) Décalage (Horizontal ( ) Vertical ( )) Latéro-déviation…

28 Trouble de l’occlusion dentaire :
F. unilatérale: contact molaire homolat. et béance controlat. F. bilatérale: contact molaire bilatéral et béance quasi-totale

29 Discussion imagerie Sous condylienne basse extra- articulaires
Capitale + sous condylienne haute, (intra-articulaires  ANKYLOGENES +++) Imagerie : panoramique, face basse, TDM

30 Discussion radiographies standard
Malgré les nombreux défauts qu’elle présente l’incidence panoramique des maxillaires demeure un cliché de référence dans le bilan lésionnel de la mandibule. Si l’image obtenue de la mandibule reste d’une exploitation tout à fait acceptable dans sa portion dentée, elle l’est beaucoup moins quand il s’agit d’interpréter l’image déformée des condyles qui ne sont visualisées que dans un seul plan. Elle doit être compléter par une incidence face base qui visualise mieux les condyle mandibulaire.

31 Panoramique : fx para symphysaire gauche ( )
Fracture sous condylienne haute mandibulaire droite déplacée en chevauchement ( ).

32 Fracture sous condylienne basse mandibulaire gauche déplacée en angulation.
Noter la fracture sous condylienne haute non déplacée du coté controlatéral.

33 Discussion Tomodensitométrie :
Elle peut être réalisée d’emblée et doit être compléter un bilan radiographique conventionnel. Elle est indiquée en première intention dans le cadre d’un polytraumatisée, permettant avec un seul examen de réaliser un bilan lésionnel complet chez un patient ne pouvant être mobilisé facilement.

34 Discussion Tomodensitométrie :
L’exploration classique du massif facial se fait à partir de coupes axiales jointives, millimétriques en fenêtre osseuse et parenchymateuse. L’examen doit être compléter par des reconstructions dans les plans coronales et sagittales et en tridimentionnel pour une meilleure analyse des lésions .

35 Discussion Tomodensitométrie :
Cliché TDM en coupe axiale (fenêtre osseuse) montrant une fracture sous condylienne basse mandibulaire gauche déplacée.

36 Discussion Tomodensitométrie :
TDM, reconstruction coronale : fracture sous condylienne basse mandibulaire droite légèrement déplacée.

37 Discussion Tomodensitométrie :
TDM coupe axiale et reconstruction coronale : Fracture sous condylienne haute mandibulaire droite avec dislocation totale de l’articulation temporo-mandibulaire.

38 Discussion Tomodensitométrie :
TDM en Reconstruction Tridimensionnelle (3D) montrant une fracture sous condylienne haute mandibulaire gauche déplacée en chevauchement.

39 Discussion TRAITEMENT :
Traitement fonctionnel : Il consiste à mobiliser rapidement, dès la sédation des douleurs (4 à 6 jours) le condyle fracturé pour instaurer une occlusion dentaire normale, restaurer l'ouverture buccale (45 mm) et une déduction ainsi qu'une propulsion anatomique. Mise en place d’arcs munis de crochets à la canine supérieure et aux molaires inférieures pour stimuler et aider cette rééducation par des tractions antéro-postérieures. Cette rééducation est à poursuivre 6 à 8 semaines. Ce traitement est universellement admis à l'heure actuelle.

40 Discussion Traitement :
Traitement chirurgical : Encore rarement exécuté en raison des difficultés techniques liées à l'abord du condyle, il progresse néanmoins grâce au matériel d'ostéosynthèse nouvellement mis sur le marché (vissage par compression selon Eckelt, plaques rectangulaires d'ostéosynthèse).

41 Discussion Traitement :
Les avantages du traitement chirurgical sont la restitution anatomique du déplacement de l'extrémité fracturée, les suites beaucoup plus rapides et la meilleure tolérance chez le patient peu coopérant. Le traitement chirurgical entraîne aussi une cicatrice cutanée sous-angulo-mandibulaire ou préauriculaire. Il ne dispense pas d'une rééducation active à faire en postopératoire sans attelles.

42 Discussion Traitement indications :
Elles sont fonction des différentes écoles avec une quasi unanimité pour l'intérêt du traitement fonctionnel avec ou sans tractions élastiques. Les fractures très déplacées notamment sous condyliennes avec perte de hauteur du ramus constituent pour beaucoup d'auteurs une indication chirurgicale. Le traitement fonctionnel est préféré chez les enfants de moins de 15 ans, en cas de fracture articulaire sans trouble de l'articulé dentaire, en cas de déplacement modéré sans répercussion sur l'occlusion dentaire. L'indication chirurgicale est retenue dans les fractures condyliennes et souscondyliennes déplacées chez l'adulte. Entre 12 et 15 ans on peut discuter de l'intérêt d'une ostéosynthèse.

43 COMPLICATIONS L'ankylose temporo-mandibulaire est la principale complication surtout des fractures comminutives de l'extrémité articulaire, ou les patients ayant eu une fracture articulaire sans rééducation (coma prolongé). Les cals vicieux sont assez fréquents et ne sont justiciables d'un traitement qu'en cas de répercussion sur la fonction mandibulaire (ostéotomie).

44 CONCLUSION Les fractures des condyles mandibulaires constituent les fractures les plus fréquentes de la mandibule Leur mécanisme est souvent indirecte faisant suite à un traumatisme du menton. Les progrès des techniques d’exploration radiologique ont permis de dresser un bilan lésionnel précis L’imagerie a un intérêt certain dans le diagnostic de ces fractures très ankylogénes et qui bénéficient de plus en plus du traitement chirurgical. En effet, ces fractures surviennent généralement dans le cadre d’un traumatisme violent et sont souvent mal diagnostiqués du fait de leur complexité et de l’importance des lésions associées.