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Publié parGaëlle Couderc Modifié depuis plus de 9 années
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PRATIQUE DE L’INTUBATION Département d’Anesthésie-Réanimation
EN MEDECINE D’URGENCE Pr Bertrand Debaene Dr Didier Baudouin Département d’Anesthésie-Réanimation C.H.R.U. POITIERS
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URGENCE = CONTRÔLE DES VOIES AERIENNES
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CONTRÔLE DES VOIES AERIENNES
Objectif de la réanimation cardio-respiratoire Perméabilité de l’arbre respiratoire Aspect mécanique de la ventilation Echanges gazeux Alvéolaires Tissulaires Nécessité de la perte de conscience Protection des voies aériennes
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INDICATIONS DE L’INTUBATION EN URGENCE
INTUBATION DE SAUVETAGE Tout retard entraîne le décès ACR Epuisement ventilatoire extrême INTUBATION EN « URGENCE DIFFEREE » Risque majeur d’inhalation du contenu gastrique Détresse non menaçante à très court terme COMAS- TROUBLES DE CONSCIENCE POLYTRAUMATISES
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JUSTIFICATION DE L’INTUBATION PRECOCE
Prévention de la morbimortalité en préhospitalier TRAUMAS CRANIENS GRAVES POLYTRAUMATISES
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PRINCIPES GENERAUX DE L’INTUBATION EN URGENCE
ESTOMAC PLEIN +++ Inhalation 5-8% en préhospitalier Facteurs déterminants : La durée de l’intubation La difficulté de l’intubation DECOMPENSATION ETAT PRECAIRE Effet neurologique (PIC) Effet hémodynamique (PA-FC-Retour veineux) Effet respiratoire (Apnée- Défaut d’oxygénation)
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CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE
PROCEDURE RAPIDE GESTE FACILITE SEDATION RAPIDEMENT REVERSIBLE MINIMISATION DES EFFETS DELETERES TECHNIQUES ALTERNATIVES
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CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE
PROCEDURE RAPIDE GESTE FACILITE VOIE OROTRACHEALE SOUS LARYNGOSCOPIE DIRECTE+++ MAIS Décubitus dorsal Sédation
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CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE
GESTE FACILITE : « SNIFFING POSITION »
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CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE
GESTE FACILITE Y-a-t-il un avantage clinique à l’intubation avec curare ?
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Médecine extra-hospitalière
Intoxications médicamenteuses INA : intubation nasale à l ’aveugle ; IS : IOT avec succi (1,5 mg/kg) Complications : épistaxis, vomissements, inhalations m sd ; * INA (p<0,05) DRONEN SC. Ann Emerg Med 1987, 16 : 650-2
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Médecine extra-hospitalière (trauma crânien, transport aérien)
MA OJ. Am J Emerg Med 1998 ; 16 : 125-7
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Complications des intubations avec ou sans curare
LI J. Am J Emerg Med 1999 ; 17 : 141-3
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OUI Intubation en Urgence
Y-a-t-il un avantage clinique à l’intubation avec curare ? OUI
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-curare dépolarisant (succinylcholine) -curare non dépolarisant
Quel curare ? -curare dépolarisant (succinylcholine) -curare non dépolarisant
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Les curares disponibles
> 120 60 – 120 4,5 0,1 Pancuronium (Pavulon®) 70 – 80 40 – 60 0,15 Cisatracurium (Nimbex®) 50 – 60 30 – 40 1,5 0,6 Rocuronium (Esméron®) 3,5 0,5 Atracurium (Tracrium®) Vécuronium (Norcuron®) < 30 15 3 0,2 Mivacurium (Mivacron®) Non dépolarisant 12 8 – 10 1 Succinylcholine (Célocurine®) Dépolarisant T190% (min) T125% Installation Dose (mg/kg) T125% : durée d’action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale T190% : durée d’action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale
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Intubation en Urgence : le cahier des charges
Un délai d’action court D’excellentes ou de bonnes conditions d’intubation dans 100 % des cas Une durée d’action brève
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Rocuronium vs succi vs placébo
Anesthésie : Alfentanil (1 mg) ; Propofol (1,5-2,5 mg/kg) Halothane (1%) + N2O (66%) n=10/groupe * Conditions d’intubation nb de patients IOT 60s IOT 90s IOT 60s IOT 90s HUIZINGA ACT. Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : 463-8
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succinylcholine ou rocuronium
1 mg/kg Rocuronium 0,6 mg/kg Délai d'action (secondes) 60 Durée d'action (minutes) La succinylcholine est donc préférable au rocuronium. En cas de CI absolue à la succinylcholine, le rocuronium est le moins mauvais choix.
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La succinylcholine est-elle une molécule d’avenir en France ?
Elle n’a aucun équivalent en termes : Délai d’action ( < 1 min ) Durée d’action ( < 10 min ) Qualité des conditions d’intubation ( 100% ) Les effets secondaires graves sont connus mais rares. Recul d’utilisation > 50 ans Avec un respect strict des contre-indications absolues Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2000;19:
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Conférence de consensus "La curarisation est-elle indiquée pour faciliter l’intubation trachéale chez les patients (adultes et enfants) à l’estomac plein ?" Induction en séquence rapide : hypnotique + succinylcholine Aucune étude ne permet de recommander l’intubation sans curare dans cette situation. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2000;19:
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Pharmacologie de la succinylcholine
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Métabolisme de la succinylcholine
Hydrolyse plasmatique rapide pseudocholinestérases plasmatiques Succinylcholine Succinylcholine + choline Succinate + choline T1/2 = 3 minutes 70 % de la dose métabolisée en 1 minute
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Pharmacodynamie Dose active 90 (DA90) = 0,2 mg/kg
Dose d’intubation = 1 mg/kg Délai d’installation de l’effet : 60 secondes Récupération à 25 % = 4-6 minutes Récupération complète = minutes
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Effets indésirables Cardio-vasculaires : (effets parasympathomimétiques) bradycardie prévenue par l’atropine ESV rarement arythmie Fasciculation Douleurs musculaires Augmentation pression intraoculaire intragastrique intracrânienne Myoglobinémie Myoglobinurie Hyperkalièmie
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Pression intra-oculaire et succinylcholine
60 40 20 -20 Alfentanil 40 µg/kg - propofol - Sch (n=20) Propofol 2 mg/kg - Sch (n=20) Thiopental 5 mg/kg - Sch (n=20) % variations PIO Contrôle Induction Pic Succi Pic intubation PM : Midazolam : 1-2 mg ; Intubation à 60 sec ZIMMERMAN AA. Anesth Analg 1996 ; 83 : 814-7
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Allergie aux curares C’est une réalité. C’est un événement rare.
Le pronostic est très bon. Incidence estimée : 1 / administrations
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Curares et allergie (1997 - 1998) n = 336
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Contre-indications absolues à la succinylcholine
Antécédent personnel ou familial d’hyperthermie maligne Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (enfant+++) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie : Brûlures étendues Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Tétanos Allergie aux curares Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Annales Françaises d’Anesthésie Réanimation 2002;21:247-8
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Indications de la succinylcholine
Adjuvant de l'anesthésie générale (curare) permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour une intubation trachéale rapide (Vidal 2003)
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Indications de la succinylcholine
Intubation en urgence Estomac plein Césarienne Chirurgie courte avec intubation sans curarisation per-op Intubation difficile
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CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE
PROCEDURE RAPIDE GESTE FACILITE SEDATION RAPIDEMENT REVERSIBLE MINIMISATION DES EFFETS DELETERES TECHNIQUES ALTERNATIVES
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CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE
SEDATION RAPIDEMENT REVERSIBLE
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HYPNOTIQUE ETOMIDATE Hypnotique intraveineux d’action rapide et brève
0.3 mg / kg : Narcose en 30 secondes Durée 3 à 6 minutes Absence d’effets cardiovasculaires Ne pas utiliser seul (myoclonies, mouvements, …)
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CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE
PROCEDURE RAPIDE GESTE FACILITE SEDATION RAPIDEMENT REVERSIBLE MINIMISATION DES EFFETS DELETERES TECHNIQUES ALTERNATIVES
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Contraintes et solutions pour l’établissement d ’un protocole d’intubation en urgence
Procédure rapide Facilité du geste Réversibilité Voie orotrachéale Laryngoscopie directe Sédation d’action rapide Etomidate, kétamine Thiopental, succinylcholine Curare ½ vie courte
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Contraintes et solutions pour l’établissement d ’un protocole d’intubation en urgence
Techniques alternatives Mandrin souple, X Lames, Ventilation au masque, Fastrach, COPA, Minitrach, … You Don't Know How Bad You Need Them Until You Need Them
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Contraintes et solutions pour l’établissement d ’un protocole d’intubation en urgence
Techniques alternatives Mandrin souple, X Lames, Ventilation au masque, Fastrach, COPA, Minitrach, …
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COMBITUBE Techniques alternatives
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COMBITUBE Techniques alternatives
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COMBITUBE Techniques alternatives
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TRACHLIGHT Techniques alternatives
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TRACHLIGHT Techniques alternatives
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TRACHLIGHT Techniques alternatives
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TRACHLIGHT Techniques alternatives
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Contraintes et solutions pour l’établissement d ’un protocole d’intubation en urgence
Techniques alternatives Nature de la détresse Position du patient, Environnement hostile Mandrin souple, X Lames, Ventilation au masque, Fastrach, COPA, Minitrach, … Hémodynamique : Etomidate Bronchospasme : Kétamine Neurologique: Etomidate, Thiopental Position de l’opérateur, de la victime, Retrait de l’environnement (désincarcération, …)
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COMPLICATIONS IMMEDIATES DE L’INTUBATION EN URGENCE
COMPLICATIONS MECANIQUES : Traumatisme dentaire, Perforation sinus pyriforme, œsophage, … Lésion aryténoïde, cordes vocales, Intubation oesophagienne ou sélective, Rupture bronchique ou trachéale, Inhalation mandrin, Aggravation trauma rachis cervical,
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COMPLICATIONS IMMEDIATES DE L’INTUBATION EN URGENCE
COMPLICATIONS GENERALES : Epistaxis, Hypoxie, Troubles du rythme, Pneumomédiastin, pneumothorax Laryngospasme, bronchospasme Choc anaphylactique, Collapsus, Arrêt cardiorespiratoire,
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INCIDENCE DES PRINCIPALES COMPLICATIONS IMMEDIATES DE L’INTUBATION EN URGENCE
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MISE EN ŒUVRE
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MISE EN ŒUVRE (I) Equipement prêt à l’emploi et vérifié :
Ventilation, aspiration Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie, capno Alternatives à la laryngoscopie directe Préoxygénation : FIO2 = 1, Masque à haut débit, 3 minutes Assistance manuelle le moins possible Induction : Etomidate mg / kg, Succinylcholine 1mg / kg
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MISE EN ŒUVRE (II) Manœuvre de Sellick
Pression cricoïdienne dès la perte de conscience du patient
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MISE EN ŒUVRE (III) INTUBATION ENDOTRACHEALE
Voie orale, laryngoscopie directe, après la fin des fasciculations Ventiler manuellement au ballon, FIO2 = 1 Auscultation Capno
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INTUBATION VIGILE SOUS ANESTHESIE LOCALE ?
TECHNIQUE LONGUE INADAPTEE SI URGENCE VITALE PRATICIEN ENTRAINE ++ AVANTAGES : Conservation des réflexes de protection des voies aériennes Ventilation
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CONCLUSION
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NON NON NON INDICATION D’UNE INTUBATION EN URGENCE EVALUATION DU
PATIENT MONITORAGE DU PATIENT (SCOPE, SpO2, PANI) NON FACTEURS PREDICIFS D’INTUBATION DIFFICILE ? INTUBATION DE SAUVETAGE ? NON OUI OUI UTILISER MANDRIN EN PREMIERE INTENTION PRATICIEN JUNIOR SEUL : DEMANDER RENFORT SEDATION NECESSAIRE ? NON OUI PREO2 ETOMIDATE 0.3 mg/kg SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg SELLICK INTUBATION TRACHEALE LARYNGOSCOPIE DIRECTE
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