Valve Aortique - Décisions Difficiles: Cardiopathies Associées

Présentation au sujet: "Valve Aortique - Décisions Difficiles: Cardiopathies Associées"— Transcription de la présentation:

1 Valve Aortique - Décisions Difficiles: Cardiopathies Associées
Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris

2 Cas Clinique Patiente de 83 ans Pas de comorbidité Dyspnée NYHA III
Signes congestifs cliniques gauches + droits Pas de sténose coronaire Créatinine 109 µMol/l

3 Echocardiographie RAC serré
0,44 cm², gradient moyen 46 mmHg, v. max 4,2 m/sec. IM fonctionnelle restrictive SOR 0,34 cm² Volume régurgitant 53 ml Ventricule gauche 58 (45 mm/m²) / 50 mm FEVG 25% PAP systolique 60 mmHg

4

5 Décision RAC serré très symptomatique avec dysfonction VG
Euroscore 40% IM fonctionnelle sévère TAVI le10/09/2008 Prothèse Sapien 23 mm implantée par voie fémorale Sous anesthésie générale et guidage ETO Suites simples

6 Evolution Patiente asymptomatique Echocardiographies post-procédure
J+7 4 mois Gradient moyen (mmHg) 11 6 IA 1/4 IM 2/4 VG (mm) 50 / 42 41 / 24 FEVG (%) 30 50 PAP syst. (mmHg) 35

7

8 Evolution de l’IM Associée au RAC
Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM après RVA (17 études) Diminution de l’IM IM fonctionnelle Dysfonction VG, insuffisance cardiaque ↓ sévérité de l’IM sous anesthésie Absence d’amélioration de l’IM IM organique OG dilatée FA, HTAP Mismatch sur prothèse aortique

9 Traitement de l’IM Associée au RAC
Chirurgie Double remplacement valvulaire difficultés si calcifications mortalité opératoire RVA + plastie RVA isolé TAVI Patients à haut risque Risque opératoire et tardif vs. conséquences de l’IM et évolution

10 Operative Mortality Euro Heart Survey STS Database

11 Evaluation de l’IM Associée au RAC
Sous-estimation de la sévérité du RAC Sur-estimation de la sévérité de l’IM Evaluation quantitative Mécanisme de l’IM Organique Prolapsus Restriction (souvent + calcification annulaire) Fonctionnelle Structure valvulaire normale IM restrictive + tenting Fonction VG

12 Evolution de l’IM après RVA
P< vs ERO P=0.034 vs ERO postop reduction (%) (Unger, et al. Am J Cardiol 2008; 102: )

13 Evolution de l’IM après TAVI
254 patients évalués pour TAVI (82±8 ans, EuroScore 28±16%) 119 TAVI effectués IM Evalués (%) TAVI (%) IM org. 68 62 26 24 1 44 2 25 28 ≥ 3 5 4 (Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)

14 Evolution de l’IM après TAVI
Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM : FE VG DTD VG DTS VG (Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)

15 RAC Symptomatique et IM
Assess the ERO ERO < 20 mm² No mitral valve surgery ERO ≥ 30 mm² Operative risk+comorbidities ERO mm² Organic MR Functional MR PASP > 50 mmHg LAD > 50 mm Atrial fibrillation PPM Yes Isolated AVR Intermediate TAVI High AVR + mitral valve surgery (preferably repair) Low Assessment of MR severity (ERO), Knowledge of functional or organic aetiology, Suitability for MV repair, Operative risk and comorbidities Surgical Risk High No Low Intermediate (Unger et al. Heart 2011;97:272-7)

16 Conclusion Les IM associées au RAC sont souvent minimes ou modérées Nécessité d’une quantification précise Analyse du mécanisme Discuter un geste mitral selon la sévérité de l’IM, son mécanisme et le risque des différentes alternatives thérapeutiques Ne pas récuser un geste aortique isolé si IM sévère, surtout si fonctionelle