Troubles de mouvement H. TAHAR, MD, PhD,FRCPC Professeur Affilié

Troubles de mouvement H. TAHAR, MD, PhD,FRCPC Professeur Affilié
Neurologie, uOttawa 2015

Objectifs Présenter brièvement les connexions des noyaux gris centraux ainsi que leurs relations avec les voies motrices. Énoncer les ressemblances et les différences entre les troubles hypocinétiques et hypercinétiques du mouvement, quant à leurs manifestations cliniques. Décrire la pathologie et la principale anomalie des neurotransmetteurs dans la maladie de Parkinson. Exposer les approches fondamentales du traitement de la maladie de Parkinson. Aborder d’autres syndromes extrapyramidaux: tremblement essentiel, tics, chorée de Huntington, maladie de Wilson. Reconnaître les principaux troubles du mouvement : tic, chorée, athétose, tremblement, myoclonie, hémiballisme, dystonie, troubles psychogènes.

Termes: noyaux gris centraux ou GB
Ganglion de la base (GB): Noyau caudé + putamen = striatum globus pallidus (GPi et GPe)= pallidum Substance noire (pars compacta et pars reticulata) Noyau sous-thalamique Noyau “lenticulaire” putamen + globus pallidus

Connexions des noyaux gris centraux

Figure. IRM séquence T1 coupe axiale d’un cerveau d’un jeune homme

* GB reçoivent des afférences presque de tout le cortex cérébral et projette au lobe frontale et au tronc cérébral impliqué dans la planification et la production d’un mouvement. * Le striatum et le noyau sous-thalamique constituent les structures d’entrée (input) du GB, qui reçoivent un input excitateur du cortex cérébral. Le GPi et la SNr constituent les noyaux de sortie (output) des GB projetant des afférences inhibitrice au thalamus et aux structures du tronc cérébral. Via le thalamus, le output de GB influence les neurones du cortex frontal.

* La sortie (output) de GB est inhibiteur, ce qui veut dire qu’une augmentation de son activité conduit à réduire l’activité de son cible. Ceci est important pour comprendre le fonctionnement normal de GB. * Les conditions associées à la destruction des noyaux de sortie des GB sont associées à une activité non spécifique et indésirable du circuit thalamo-cortical et des structures cibles du tronc cérébral.

cortex GPe striatum D2 D1 thalamus SNc Gpi SNr Noyau Sous-thalamique

Types des neurones striataux
Neurones épineuses de taille moyenne (Medium Spiny Neurons) Utilisent le neuro-transmetteur GABA Les seuls neurones de projection Neurones non-épineuses géantes (Giant Aspiny) Cholinergique Neurones non-épineuses de taille moyenne (Medium aspiny) GABA Inhibition locale

Neurones épineuses de taille moyenne (MSN)
Circuiterie striatale intrinsèque

Neurones épineuses de taille moyenne (Medium Spiny Neurons)

* Les MSN contiennent le GABA et sont donc inhibiteur pour leur cible. En plus, ils ont des peptides qui co-localisent avec le GABA. Selon le type du neurotransmetteur qu’ils contiennent et le type de récepteurs dopaminergique qu’ils expriment. Ces neurones sont divisés en 2 groupes : 1- une population contenant le GABA, dynorphine et substance P et exprimant les récepteurs D1. cette population projette au noyau de sortie de GB, GPi et SNr. (voie directe) 2- une deuxième population contenant le GABA, l’enképhaline et expriment les récepteur D2. cette population projette au GPe. (voie indirecte) * Parce que la dopamine facilite l’activité neuronale à travers D1 (protéine Gs) et inhibe celle-ci à travers D2 (protéine Gi); elle a donc un effet opposé sur les MSN projetant au GPi et SNr et ceux projetant au GPe.

Voie directe DIRECTE Richard Harlan, PhD 14

Voie indirecte INDIRECTE Richard Harlan, PhD 15

Autres boucles Moteur M Limbique As Li Associatif
Alexander, Crutcher, DeLong 1990 Parent et Hazrati, 1995

Autres boucles * Au moins quatre circuits, qui commencent dans le cortex cérébral, traversent les ganglions de la base, et reviennent au cortex. 1- Boucle motrice: concernée par les mouvements appris (Putamen); 2- Boucle cognitive (associative): concernée par les intentions motrices (Caudé) ; 3- Boucle limbique: concernée par les aspects émotionnels du mouvement (Noyau accumbens); 4- Boucle oculo-motrice: concernée par les saccades oculaires volontaires (Caudé).

Phénoménologie

Premièrement à classifier “Ou” est la lésion “Quoi” la lésion
Troubles de mouvement Premièrement à classifier “Ou” est la lésion “Quoi” la lésion

Catégorisation des troubles du mouvement
Troubles de la motricité (troubles de mouvement) Atteinte motrice primaire (pyramidale) Atteinte extrapyramidale Atteinte cérébelleuse Ataxie, dysmétrie Spasticité This is a group of neurological disorders, previously referred to as “extrapyramidal disorders” Most movement disorders are commonly associated with dysfunction of the basal ganglia and can be grouped into 2 types: Hypokinetic Slowness/lack of movement, eg, parkinsonian syndromes Hyperkinetic Excessive involuntary movement, eg, dystonia, tics, etc (dyskinesias) Syndromes hypocinétiques Syndromes hypercinétiques Stéréotypies Akinésie Rigidité Chorée Dystonie Myoclonies Tics Trem- blement Stéréotypies Compulsions Maniérismes Akathésie

“Hypocinétique” (Parkinsonisme) “Hypercinétique” (Dyskinésie)
Phénoménologie “Hypocinétique” (Parkinsonisme) “Hypercinétique” (Dyskinésie) - Syndrome akinéto-rigide - Rigidité - Akinésie - Bradykinésie Tremblement de repos - Tr. de l'équilibre - Athétose - Ballisme - Chorée - Dystonie - Myoclonies - Stéréotlpies - Tics - Tremblement

“Hypercinétique” (Dyskinésie)
-Tremblement - Athétose/Ballisme - Chorée/Huntington - Dystonie - Myoclonies - Stéréotypies - Tics - Wilson I: 1ère PARTIE

Oscillations d'un membre ou d'une partie d’un membre autour d'un axe
Tremblement Oscillations d'un membre ou d'une partie d’un membre autour d'un axe Contractions rythmiques de muscles antagonistes innervés de façon réciproque Types principaux séméiologiques (selon ce qui le fait apparaître) Repos (MP) Posture (Tr. essentiel) Cinétique ou d’action (atteinte cérébelleuse) Intention Resultin from the altrnating or synchronous contractions of antagonist muscles

Comment est généré le tremblement
Cortex Thalamus Noyau rouge Noyau dentelé Olive inférieure Peter Ashby

Synchronisation dans l’olive ?
Générateur du tremblement Synchronisation dans l’olive ? Peter Ashby

Boucle oscillatoire? Peter Ashby Cortex Thalamus Cervelet Olive
Moelle épinière Muscle Peter Ashby

Tremblement de repos

Tremblement de posture

Tremblement cinétique

Tremblement Essential
10X plus vs maladie de Parkinson Tremblement cinétique/postural vs de repos Tremblement de la tête et de la voix Histoire du tremblement depuis plusieurs années Histoire familiale positive Rigidité, trouble de la démarche, bradykinésie sont absents, mais possibilité d’instabilité posturale!

Prédominance distale; Atteinte aussi du visage, du cou, du tronc;
Chorée Mouvements brusques, anarchiques, asynchrones, changeants sans cesse d‘une articulation à I’ autre, d'une direction à I’ autre; Prédominance distale; Atteinte aussi du visage, du cou, du tronc; - Pathologies-types: Maladie de Huntington; Chorée de Sydenham (e.g. Sydenham’s) (e.g. Huntington’s)

Athétose et Ballisme Athétose
- Mouvement involontaire plutôt lent, sinueux ou reptiforme - Association simultanée de plusieurs mouvements alternatifs plus élémentaires - Flex - Ext poignet - Pron - Supin poignet - Prédominance distale Spontanée ou provoquée par activités *Pathologie-type - Insulte périnatale, kernictère, AVC Ballisme -Mouvements involontaires incessants, vigoureux et très amples -Prédominant à la racine d'un membre *Pathologie-type - AVC ou hémorragie du noyau sousthalamique (e.g. Sydenham’s) (e.g. Huntington’s)

Ballisme

Lésion du NST cause un hémiballisme
CORTEX PUTAMEN GPe STN GPi VA/VL THALAMUS + Glutamate (+) GABA (-) GABA (-) Glutamate (+) Glutamate (+) GABA (-)

Chorée (maladie de Huntington)

Maladie de Huntington - Maladie AD, pénétrance 100%
par habitants - Chromosome 4, répétitions tri-nucléotidiques (CAG, 36+;, huntingtine) - Anticipation, pire si transmis par le père Atteinte caudé, atrophie diffuse Début vers l’ âge de 40 ans Clinique: Chorée, Instabilité posturale, Démence troubles psychiatriques Autres: trouble de la parole, dysphagie, anomalies oculomotrices, -Traitement - Support - Symptômatique - Conseil génétique Futur Neuroprotecteurs

Lésion du Striatum cause des symptômes similaires au HD :
CORTEX PUTAMEN GPe NST GPi VA/VL THALAMUS + Glutamate (+) GABA (-) GABA (-) Glutamate (+) Glutamate (+) GABA (-)

Dystonie Contraction musculaire ``intermittente`` ou soutenue Postures anormales, des torsions et des mouvements répétitifs Résistance musculaire é astique qui s'accroît avec l' étirement musculaire, suivie d' un rebondissement brusque du membre lorsque relâché - Gestes antagonistes (sensory tricks)

Dystonie Dystonie généralisée - Dystonie primaire en torsion - Dystonie répondante à la L-Dopa (DRD) Hémi-dystonie - Lésion structuale discrète des NGC Dystonie multifocale - 2+ parties du corps non-contiguës Dystonie segmentaire - Meige (crâniocervicale) Dystonie focale - Torticolis - Dystonie occupationnelle -Crampe de l'écrivain -Musiciens -Contractions musculaires

Dystonie généralisée

Torticolis

Crampe de l’écrivain

. Mouvements brusques, compulsifs, stéréotypés, répétitifs et sans
Tics . Mouvements brusques, compulsifs, stéréotypés, répétitifs et sans but; . Survenue irrégulière, intensité variable; . Uniques ou multiples, simples ou complexes; . Suppressible: Peuvent être inhibés au prix d'un inconfort croissant “inner urge” soulagé par le tic; Parfois suggestible! . Pathologies-types - Tic simple - Maladie de Gilles de la Tourette Inner urge is temporarily reieved by its performance suppressible - usually occurs at the expense of mounting inner tension and the need to perform the tic. normally brief and jerky but can be more prolonged

tics >>> chorée > dystonie > tremblement
Suppressibilité tics >>> chorée > dystonie > tremblement

Myoclonies Contractions musculaires brèves, soudaines, ‘’shock-like” Localisées ou diffuses, bilatérales ou localisées, synchrones ou asynchrones Souvent irréguliers et non-rythmiques Positive ou négative (e.g. astérexis) Spontanées ou provoquées par stimuli (lumière, ‘threat’ visuel, touchée, étirement musculaire, bruit) Petite ou grande amplitude

Myoclonies-étiologies
*Localisées à un membre - Épilepsie partielle motrice *Bilatérales et synchrones - Épilepsie généralisée *Diffuses / asynchrones - Toxi-métabolique *Segmentaires *Multifocales *Astérixis Très nombreuses étiologies

Myoclonies

Stéréotypies Activité coordonnée, continue, répétitive, i.e., mouvement, posture ou parole sans but ou rituelle Simple ou complexe Souvent associés aux neuroleptiques S’améliore avec l’action Simple - Oscillations du corps, protrusion de la langue Complexe - Croisement/décroisement des jambes Pathologie-type: - syndrome tardif aux neuroleptiques (mouvements bucco -linguo-masticatoires) Other causes of sereotypy include mental retardation, autism, Rett syndrome, schizophrenia and other developmental and psychiatric disorders. Autres causes: retard mental, autisme, syndrome de Rett, schizophrénie et autre troubles du developement ou psychiatriques.

Dyskinésie tardive

Plus de 300 mutations du gène sont actuellement répertoriées.
Maladie de Wilson Toxicose cuprique autosomique récessive. Importante hétérogénéité phénotypique et génotypique. Elle résulte d’une mutation du gène transporteur de métaux lourds, l’ATP7B porté par le chromosome 13. Cette protéine assure le transport du cuivre dans l’hépatocyte, son incorporation à l’apocéruloplasmine et son excrétion biliaire. Plus de 300 mutations du gène sont actuellement répertoriées.

Maladie de Wilson Dépôt de cuivre dans le cerveau, foie, cornée, et autres organes l’âge d’apparition des premiers signes est variable y compris dans une même famille. Présentations Neurologique (50%) Psychiatrique Dysfonction hépatique La précocité du diagnostic et du traitement par les chélateurs du cuivre et les sels de zinc est essentielle pour le pronostic de la maladie.

Manifestations ophtalmique -
Anneau de Kayser-Fleischer

Manifestations neurologique
Maladie pédiatrique (i.e. < 20 ans dans la majorité) Tremblement: La présentation la plus commune proximale « wing beating » dysarthrie dystonie rigidité Pourrait être n’importe quel mouvement anormal!!!!

“Hypocinétique” II: 2ÈME PARTIE - Maladie Parkinson

Syndromes akinéto-rigid
Ralentissement et rareté des mouvements

Au Canada, il y a ~100,000 pts Park. M>F Age-spécifique:
Maladie de Parkinson Au Canada, il y a ~100,000 pts Park. M>F Age-spécifique: 1-3% de la population agée > 65 Exactitude (accuracy) diagnostique 65-90%

GB et le déficit en dopamine
60

Maladie de Parkinson

Posturale (instabilité)
Maladie de Parkinson Tremblement– repos Rigidité Akinésie Posturale (instabilité)

Autres signes communes Voix faible (hypophonie)
Maladie de Parkinson Autres signes communes Voix faible (hypophonie) Écriture à la main petite (micrographie) Diminution de l’expression faciale (faciès figés) Perte de l’odorat (anosmie)

Troubles psychiatriques Troubles dysautonomiques Troubles cognitifs
Symptômes de MP Tremblement - repos Rigidité Akinésie Posturale ((Instabilité) Depréssion Troubles psychiatriques Troubles dysautonomiques Troubles cognitifs Troubles de sommeil

Causes potentielles de la of PD
Trauma Infections Age Déficit immunologique Dysfonction Mitochondriale Exposition Toxique Genre Very few causal links have been confirmed. Prédisposition génétique

Corps de Lewy

Dysfonction mitochondriale
PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE TOXINE ENVIRONNEMENTALE STRESS OXIDATIF INFLAMMATION Dysfonction mitochondriale Excitotoxicité ( Ca2+) Protéine Dysfonction – Corps de Lewy Déficit énergétique Apoptosis ? Déficit facteurs neurotrophique Mort cellulaire

Génétique de la maladie de Parkinson
Parkinsonisme Maladie de Parkinson Susceptibilité génétique eg. synuclein promotor Environnement synuclein PINK1 Parkin LRRK2 DJ-1 ATP13A2

Diagnostic différentiel du Parkinsonisme
Maladie de Parkinson

Diagnostic différentiel du Parkinsonisme
Médicaments – à rechercher toujours (Neuroleptique) Paralysie supra-nucléaire progressive (PSP) Atrophie multi-système –(MSA) - Atrophie olivo-ponto-cérébelleuse (OPCA) - Syndrome de Shy-Drager - Dégénérescence striato-nigrique Syndrome (dégénérescence) cortico-basale Syndromes démentiels - Alzheimer disease - Diffuse Lewy body disease Parkinsonisme vasculaire Aures: HPN, …

Options thérapeutiques-Améliorer les symptômes
anticholinergiques (Artane, Cogentin) amantadine (Symmetrel) MAO-B sélegiline (Eldepryl, Deprenyl) rasagiline (Azilect) lévodopa/carbidopa (Sinemet, Prolopa) Agonistes dopaminerques bromocriptine (Parlodel) – n’est pas utilisée pergolide (Permax)- retiré du marché ropinirole (Requip) pramipexole (Mirapex) Neupo Patch (Rotigotine)

Sites d’actions des Rx pour MP
Striatum Substance noire Agonistes dopamine bromocriptine rotigotine pramipexole ropinirole amantadine* lévodopa GABA DA BBB carbidopa bensérazide tolcapone entacapone ACh trihexiphenidyl

Inhibiteurs de COMT et du MAO-B
Lewitt, NEJM 2008

Lévodopa: Biosynthèse
Lewitt NEJM 2008

Inhibiteurs de COMT et du MAO-B

Symptômes répondants moins bien aux Rx dopaminergiques
Moteurs Instabilité posturale, troubles de la démarche, troubles d’élocution Psychiatriques démence, dépression, anxiété, apathie Dys-autonomie hypotension orthostatique, constipation, troubles sexuels, problèmes urinaires, hyper sudation Troubles sensitifs douleur, dysesthésies Troubles du sommeil Fragmentation du sommeil, apnée du sommeil, ‘’REM behavioral disorder’’ Long-term challenges: Symptoms less responsive to levodopa Unfortunately, there are a range of symptoms that cannot be well controlled by any of the current antiparkinsonian medications (including levodopa). As PD advances, symptoms unresponsive to levodopa can include: postural instability, freezing, swallowing problems, and speech problems. In addition, the mental changes, including depression and dementia, and autonomic changes that can occur with PD are not well controlled with dopaminergic medication. Similarly sensory phenomena, including pain and sleep abnormalities (e.g. sleep fragmentation, sleep apnea and restless leg syndrome), which occur in ~10% of patients appear not to respond well to dopaminergic therapy.

Origines des symptômes non moteurs de la MP
DA Long-term challenges: Symptoms less responsive to levodopa Unfortunately, there are a range of symptoms that cannot be well controlled by any of the current antiparkinsonian medications (including levodopa). As PD advances, symptoms unresponsive to levodopa can include: postural instability, freezing, swallowing problems, and speech problems. In addition, the mental changes, including depression and dementia, and autonomic changes that can occur with PD are not well controlled with dopaminergic medication. Similarly sensory phenomena, including pain and sleep abnormalities (e.g. sleep fragmentation, sleep apnea and restless leg syndrome), which occur in ~10% of patients appear not to respond well to dopaminergic therapy. NE 5-HT

Problèmes avec Lévodopa
Fluctuations motrices ‘wearing-off’ dyskinésias Pas de réponse psychiatriques - hallucinations

Fluctuations et Dyskinésies
Autour de 10 % des patients chaque année Stable Wearing-Off Dyskinésies On-Off

Dyskinésies induites par la Lévodopa

Réponse selon la progression de la maladie
In the early stages of PD there is a large therapeutic window, and the response to levodopa is excellent. The benefits of levodopa therapy persist for many hours or even days after discontinuation of treatment. At this stage the antiparkinsonian benefits are associated with a low incidence of dyskinesia. As the disease progresses, even in moderate disease, the long-duration response to levodopa diminishes and antiparkinsonian control becomes increasingly governed by fluctuations in plasma levodopa levels. In advanced PD, the short-duration response to levodopa emerges. The therapeutic window narrows, and adequate control of symptoms becomes increasingly difficult. Patients are often either 'off', or 'on' with dyskinesia and other complications. Reference: Olanow CW, Watts RL, Koller WC: An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56:S1–S88. Progression de la MP Olanow CW, et al: Neurology 2001; 56: S1–88.

Algorithme thérapeutique de la MP
Traitement pharmacologique Traitement non-pharmacologique Éducation Neuro-protéction? Service du support Problème à fonctionner Continuer à surveiller Exercise Non Oui Nutrition < 60 > 70 Agonistes dopamine Rasagiline Lévodopa The algorithm shown here incorporates new information while retaining the older guidelines, where deemed appropriate, in an effort to aid the physician in selecting treatment options and to provide a rationale for treatment selection.1 Specific interventions suggested for management of end-of-dose “wearing-off” include: 1) beginning dopaminergic combination therapy with levodopa and a dopamine agonist, 2) administering a COMT inhibitor, 3) increasing the frequency and/or the dose of levodopa, and 4) considering surgery. Patients with mild-to-moderate motor fluctuations are likely to experience the greatest clinical benefit from the addition of entacapone. Patients with more complicated fluctuations may be more difficult to treat. Addition of entacapone may be valuable in patients with earlier stages of the disease, by decreasing the pulsatile delivery of levodopa and potentially delaying the onset of motor fluctuations. Reference 1. Olanow CW, et al. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology ;56(suppl 5):S1–88. Agonist + Lévodopa Ajouter COMT Inhibiteur/rasagiline si pas déjà Traitement médical non-satisfaisant; Considérer chirurgie (DBS)

Stimulation cérébrale profonde de la MP
The algorithm shown here incorporates new information while retaining the older guidelines, where deemed appropriate, in an effort to aid the physician in selecting treatment options and to provide a rationale for treatment selection.1 Specific interventions suggested for management of end-of-dose “wearing-off” include: 1) beginning dopaminergic combination therapy with levodopa and a dopamine agonist, 2) administering a COMT inhibitor, 3) increasing the frequency and/or the dose of levodopa, and 4) considering surgery. Patients with mild-to-moderate motor fluctuations are likely to experience the greatest clinical benefit from the addition of entacapone. Patients with more complicated fluctuations may be more difficult to treat. Addition of entacapone may be valuable in patients with earlier stages of the disease, by decreasing the pulsatile delivery of levodopa and potentially delaying the onset of motor fluctuations. Reference 1. Olanow CW, et al. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology ;56(suppl 5):S1–88.

Stimulation cérébrale profonde du NST (STN)
The algorithm shown here incorporates new information while retaining the older guidelines, where deemed appropriate, in an effort to aid the physician in selecting treatment options and to provide a rationale for treatment selection.1 Specific interventions suggested for management of end-of-dose “wearing-off” include: 1) beginning dopaminergic combination therapy with levodopa and a dopamine agonist, 2) administering a COMT inhibitor, 3) increasing the frequency and/or the dose of levodopa, and 4) considering surgery. Patients with mild-to-moderate motor fluctuations are likely to experience the greatest clinical benefit from the addition of entacapone. Patients with more complicated fluctuations may be more difficult to treat. Addition of entacapone may be valuable in patients with earlier stages of the disease, by decreasing the pulsatile delivery of levodopa and potentially delaying the onset of motor fluctuations. Reference 1. Olanow CW, et al. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology ;56(suppl 5):S1–88.

Stimulation cérébrale profonde du NST (STN)
Ajustable et réversible Pourrait être utilisée bilatéralement Localisation par IRM ou TACO Ou physiologiquement par décharge neuronal Améliore “OFF”, et un peu “ON” Réduit le dosage de l-dopa (STN) ***Reste un traitement symptomatique The algorithm shown here incorporates new information while retaining the older guidelines, where deemed appropriate, in an effort to aid the physician in selecting treatment options and to provide a rationale for treatment selection.1 Specific interventions suggested for management of end-of-dose “wearing-off” include: 1) beginning dopaminergic combination therapy with levodopa and a dopamine agonist, 2) administering a COMT inhibitor, 3) increasing the frequency and/or the dose of levodopa, and 4) considering surgery. Patients with mild-to-moderate motor fluctuations are likely to experience the greatest clinical benefit from the addition of entacapone. Patients with more complicated fluctuations may be more difficult to treat. Addition of entacapone may be valuable in patients with earlier stages of the disease, by decreasing the pulsatile delivery of levodopa and potentially delaying the onset of motor fluctuations. Reference 1. Olanow CW, et al. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology ;56(suppl 5):S1–88.

Stimulation cérébrale profonde du NST (STN) DBS
AMS/CPM/CM + Striatum + D2 D1 - + E P _ SNc _ The algorithm shown here incorporates new information while retaining the older guidelines, where deemed appropriate, in an effort to aid the physician in selecting treatment options and to provide a rationale for treatment selection.1 Specific interventions suggested for management of end-of-dose “wearing-off” include: 1) beginning dopaminergic combination therapy with levodopa and a dopamine agonist, 2) administering a COMT inhibitor, 3) increasing the frequency and/or the dose of levodopa, and 4) considering surgery. Patients with mild-to-moderate motor fluctuations are likely to experience the greatest clinical benefit from the addition of entacapone. Patients with more complicated fluctuations may be more difficult to treat. Addition of entacapone may be valuable in patients with earlier stages of the disease, by decreasing the pulsatile delivery of levodopa and potentially delaying the onset of motor fluctuations. Reference 1. Olanow CW, et al. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology ;56(suppl 5):S1–88. + _ Thalamus VL, VA GPe _ _ + NST GPi/SNr

Options Rx pour– ralentir la progression
Sélégiline ? Rasagiline? Agoniste dopamine? Coenzyme q10? Antagoniste NMDA?

Société du Parkinson du Canada www.parkinson.ca
Information on the web Société du Parkinson du Canada Société du Parkinson d’Ottawa Movement Disorders Society National Parkinson Foundation, Inc. Parkinson's Disease Foundation

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