ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE

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1 ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE
David Rey CISIH Strasbourg

2 DEFINITION toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose, abrasion, plaie, …) avec du sang, un liquide biologique contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de contenir des virus  sont des situations d’exposition potentielle à ces virus, et donc de transmission virus impliqués: VIH, VHB, VHC ne pas oublier le risque bactérien (exposition sexuelle: syphilis, …; sang: septicémie) et parasitaire, cependant très faible pour les expositions au sang.

3 LES SITUATIONS Exposition liée: - à un accident
- ou une défaillance de prévention Dans un cadre professionnel ou non Par blessure (VIH, VHB ou VHC) Par partage d’injection de drogue (VIH, VHB ou VHC) Par relations sexuelles (VIH, VHB)

4 Risque de transmission
Exposition au sang: exposition per-cutanée contact muqueux ou peau lésée VIH % % VHC 2% non quantifié VHB % non quantifié (élevé/ VIH et VHC) Risque de transmission du VIH: - rapport anal réceptif % - partage de seringue % - piqûre par aiguille % - rapport vaginal réceptif % - rapport vaginal et anal insertif % - rapport oral non quantifié

5 Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (1)
Enquête multicentrique : - 32 hôpitaux volontaires - 102 unités de soins (réa ou soins intensifs: 28, médecine: 74)  1506 personnes Nombre d’actes à risque: (pour 4 semaines d’activité) - nombre moyens d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6.4 - 184 AES  0.12 AES/infirmier(e)/année d’activité - gestes les plus dangereux:  interventions sur chambres implantées  prélèvements artériels

6 Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (2)
Mécanismes des piqûres - près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé  recapuchonnage: 7.5%  désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5%  élimination différée des aiguilles: 20% - fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%) Précautions standards - conteneur n’est pas à portée de main: 47% - port des gants: 82/177 = 46%  39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards

7 Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (3)
AES et matériel sécurisé  89 unités de soins, 46 piqûres N piqûres N piqûres/ actes matériel non sécurisé matériel sécurisé Evolution du risque N IDE N AES AES/infirmier(e)/an D. Abiteboul et al., B.E.H. 2002, n° 51:

8 AES liés aux stylos injecteurs (SI)
Enquête menée dans 24 centres hospitaliers ( )  144 piqûres lors d’injections SC  87 avec seringues SC  57 avec SI dispositif N piqûres N matériels piqûres RR délivrés SI / seringues SC / G. Pellissier et al, BEH 2002, n° 51:

9 Non déclaration des accidents professionnels (1)
Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003, par questionnaire anonyme, auprès des soignants  419 soignants inclus (51%) personnels médicaux - 206 (49%) personnels para-médicaux  146 (34.8%) déclarent avoir été victimes d’un AES dans les 4 dernières années  médecins: 37.6% non médecins: 32%  unités: - anesthésie-réa-urgences: 57.7% - chirurgie: 52.7% - médecine: 27% - médico-techniques: 14.6%

10 Non déclaration des accidents professionnels (2)
71/146 sujets (48.6%) n’ont pas déclaré l’AES en accident du travail - médecins: 67.6% - para-médicaux: 32.4% Raisons de non déclaration des AES: - manque de temps: 31.6% - procédures trop compliquées: 27.4% - AES trop fréquents: 17.9% - non connaissance des procédures de déclaration: 9.5% - ennui de devoir déclarer: 6.3% - non gravité de l’accident: 5.3% - angoisse du suivi sérologique ou absence d ’envie d ’être traité: 2%

11 Non déclaration des accidents professionnels (3)
Vécu et ressenti - risque du métier inévitable: 35.2% - accident: 26.7% - maladresse: 24.8% - malchance: 10.5% - faute ou injustice: 2.8% Conclusions - fréquence des AES (37% au CHU de Birmingham) - fréquence des non déclarations (notamment par les médecins) - surdéclaration des personnels les plus jeunes - conséquences dommageables rares 13 séroconversions VIH recensées avant 1997 (+ 29 présumées) 43 séroconversions VHC (2/an entre 1998 et 2001) chiffres mondiaux (1997): 94 contaminations VIH (+ 170 présumées) M. Druet-Cabanne et al., Arch Mal Prof 2003;64:

12 Conduite à tenir (1) 1°) Mesures immédiates: Piqûre-blessure cutanée
- laisser saigner - nettoyage immédiat à l’eau et au savon - rincer - antisepsie: dérivé chloré, ou alcool 70°, ou polyvidone iodée (temps de contact: 5 mn) Projections muqueuses - rincer abondamment (sérum physiologique, ou eau, 5 mn)

13 Conduite à tenir (2) 2°) Appréciation du risque
Eléments à prendre en compte: - délai entre exposition et consultation - sévérité de l’exposition - nature du liquide biologique - statut sérologique et clinique de la personne source  essayer de le préciser si inconnu  facteurs de risque ?  dépistage avec accord personne source  test VIH rapide si disponible

14 Evaluation du risque - exposition au sang
Conduite à tenir (3) Evaluation du risque - exposition au sang Exposition à haut risque : piqûre profonde, par dispositif intra-vasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle Exposition à risque intermédiaire : coupure par bistouri, piqûre superficielle avec aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle Exposition à risque faible : érosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine ou creuse et de petit calibre (intra-musculaire, sous- cutanée) ou contact cutanéo-muqueux sans blessure

15 Conduite à tenir (4) Evaluation du risque Augmentation du risque:
- primo-infection, stade SIDA - lymphocytes CD4 bas (< 200/mm3) - charge virale élevée - problème de la résistance du VIH aux antirétroviraux Exposition sexuelle: - infections et lésions génitales - rapport durant les règles - saignement pendant le rapport

16 Evaluation du risque - partage de matériel d’injection
Conduite à tenir (5) Evaluation du risque - partage de matériel d’injection Risque élevé : partage seringue, aiguille Risque intermédiaire : partage autre matériel Facteurs augmentant le risque - partage immédiat - nombre d’udvi présents - lieu du partage - ordre de prélèvement de la dose: 4ème>3ème>2ème Facteurs diminuant le risque: - lavage, rinçage avant utilisation de la seringue - nettoyage des autres éléments du matériel

17 Conduite à tenir (6) 2°) Appréciation du risque
A l’issu de l’évaluation  indication ou pas de traitement post-exposition - VIH: antirétroviraux - VHB: possibilité de sérovaccination - VHC: pas de traitement 3°) Déclaration Accident du Travail s’il y a lieu 4°) Suivi sérologique dans tous les cas (+ Ag ou PCR, et surveillance traitement) sérologies: J0, M1, M3 (et M6 si professionnel) si traitement: suivi sérologique est décalé d’1 mois

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19 Exposition professionnelle chez le personnel de santé
Conduite à tenir (exposition risque VIH) Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03 Exposition professionnelle chez le personnel de santé Statut VIH de la source Positif Inconnu Piqûre aiguille IV ou IA Ttt recommandé Ttt recommandé si ………* Piqûre aiguille suture, IM, SC Coupure bistouri Ttt recommandé Ttt non recommandé Sang sur muqueuse ou peau lésée Ttt recommandé si Ttt non recommandé exposition prolongée Autres cas Ttt non recommandé Ttt non recommandé * sujet source: - UDIV - ayant des pratiques homosexuelles, bisexuelles, ou à risque - appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est généralisée

20 Expositions sexuelles
Conduite à tenir (exposition risque VIH) Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03 Expositions sexuelles Statut VIH de la source Positif Inconnu Rapport anal Ttt recommandé Ttt recommandé si ……… * Rapport vaginal Ttt recommandé Ttt recommandé si ………. * Rapport oral Ttt à évaluer au cas par cas Ttt à évaluer au cas par cas sujet source: - UDIV - ayant des pratiques homosexuelles, bisexuelles, ou à risque - appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est généralisée

21 Conduite à tenir (exposition risque VIH) Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Expositions par partage de matériel d’injection Statut VIH de la source Positif Inconnu Partage seringues/aiguilles Ttt recommandé Partage du reste du matériel Ttt non recommandé

22 Conduite à tenir (exposition risque VIH) Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Autres expositions Statut VIH de la source Positif Inconnu Piqûre avec seringue abandonnée Ttt non recommandé Sang sur muqueuse ou peau lésée Ttt recommandé si exposition prolongée Autres cas

23 Conduite à tenir (exposition risque VIH) Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Prise en charge thérapeutique 1) Personne source séropositive et son traitement antirétroviral est connu  traitement post-exposition adapté au traitement de la personne source dans la mesure du possible  avis spécialisé recommandé (astreinte téléphonique ++) 2) Autres cas  traitement standardisé  sa composition devrait être décidée par le Comité du Médicament

24 Conduite à tenir (exposition risque VIH) Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Prise en charge thérapeutique (suite)  les médicaments suivants ne doivent pas être utilisés en dehors d’un avis spécialisé: - abacavir - non nucléosidiques  non recommandés: - association stavudine + didanosine - indinavir  associations recommandées: 2 analogues nucléosidiques + 1 antiprotéase (nelfinavir et ritonavir/lopinavir particulièrement adaptés) Il est proposé une période de 4 mois pour le suivi sérologique du sujet exposé

25 Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 - décembre 2001 (InVS) (1)
* rapports homosexuels: 1/3, rapports hétérosexuels: 2/3, viols: 21%

26 Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 - décembre 2001 (InVS) (2)
Prophylaxie post-exposition: n = 5083 (58%) - plus fréquente après exposition sexuelle - durée médiane: 28 jours - signes cliniques d’intolérance: 65% - anomalies biologiques: 8%  arrêt traitement: 9% - effets secondaires plus fréquents avec IP Suivi sérologique VIH à 3 ou 6 mois: 21%  3 séroconversions après prophylaxie (rapport anal passif avec partenaire statut VIH inconnu)

27 Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 - décembre 2001 (InVS) (3)
Total: 5083 F. Lot et al., B.E.H. 2002, n° 36:

28 Traitement antirétroviral post-exposition Expérience strasbourgeoise
120 personnes traitées (janvier 2000 à décembre 2001) après exposition au sang ou sexuelle, par: - Combivir (2 analogues nucléosidiques de la TI) 2 x 1 cp/j pendant 1 mois - Viramune (inhibiteur non nucléosidique) 200 mg, 1 cp/j durant 4 jours seulement Effets secondaires cliniques: 68/120 = 56.7% - arrêt Viramune: 2 - arrêt Combivir: 10 Augmentation modérée transaminases (2.4 x N au maximum): 5/104 (4.8%) à J 2, ou J 15 ou M 1 Absence séroconversion VIH ou VHC Personnes revues à M 3: 50/120 (42%) et à M 6: 30/120 (25%) D. Rey et al, J AIDS 2004;37:

29 Risque de transmission du VIH du personnel soignants aux patients
Cas documentés en France - 1996: transmission du VIH d’un chirurgien séropositif à un patient opéré (longue intervention hémorragique) - 1999: transmission du VIH d’une infirmière à un patient opéré (séroconversion après les soins, similitude entre les 2 virus, absence d’autre mode de contamination) Risque: % à % lors d’un accident chirurgical Aucun texte réglementaire ne définit en France, l’aptitude professionnelle chez un porteur chronique du VIH

30 Précautions universelles
1) Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé, et systématiquement si l’on est atteint de lésions cutanées 2) Pansement protéger une plaie par un pansement 3) Se laver les mains immédiatement avec du savon en cas de contact avec du sang (puis désinfecter), et se laver les mains après tout soin 4) Porter un masque des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspiration trachéo-bronchique, soins de trachéotomie, endoscopies, cathétérisme, chirurgie, …) 5) Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement contaminés

31 Précautions universelles
6) Ne jamais plier ou re capuchonner les aiguilles ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main 7) Utiliser un conteneur jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial 8) Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10% (ou un autre désinfectant efficace) 9) Au laboratoire les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement; les prélèvements doivent être transportés dans un tube ou flacon hermétique, sous emballage étanche; il est interdit de pipeter à la bouche 10) Ces mesures de base doivent être complétés par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de sécurité adapté