Coagulopathie au cours des hémorragies massives

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1 Coagulopathie au cours des hémorragies massives
Urgences hémorragiques Coagulopathie au cours des hémorragies massives SFAR 2011 Anne GODIER Service d’Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris INSERM UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes octobre 2014

2 Conflits d’intérêt LFB Bayer Octapharma BMS-Pfizer CSL-Behring
Boehringer Ingelheim Léo Sanofi Pr Sophie Susen, laboratoire d’hématologie, Lille.

3 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Avant Remplissage Choc Transfusion massive de CGR Acidose Hypothermie Dilution Massive haemorrhage induced coagulopathy: complex multifactorial additive role of context Coagulopathie

4 Coagulopathie : un processus progressif?
Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92

5 Coagulopathie : un processus progressif?
Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92

6 Coagulopathie : un processus progressif?
Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92

7 Coagulopathie : un processus progressif?
Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92

8 Coagulopathie : un processus progressif?
Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92

9 Evolution des connaissances
Quelles nouveautés? Evolution des connaissances Avant aujourd’hui

10 Quelles nouveautés? Evolution des connaissances Avant aujourd’hui
un modèle : le traumatisé sévère

11 Coagulopathie : une installation précoce
En pré hospitalier injury 56% Normal 20 (44%) Non-overt TAC 22 (49%) TAC 3 (7%) A l’admission It has become clear that coagulopathy precedes the therapeutic management and contributes to the duration and severity of haemorrhage. It has been shown that coaguloathy begins on scene and does not improve spontaneously. Because this coaulopathy appears immediatly,, the therapeutic approach has also evolved, requiring earlier and more active management. Using high ratio is part of this ‘no delay’ treatment If a ‘no delay’ management is well recognized, its modes are still discussed and two main strategies are proposed. 60% Normal 16 (36%) Non-overt TAC 3 (7%) TAC 1 (2%) Normal 16 (36%) Non-overt TAC 15 (33%) TAC 5 (11%) Normal 0 (0%) Non-overt TAC 0 (0%) TAC 3 (7%) On-scene and trauma resuscitation room coagulation status Floccard B, et al. Injury 2012;43:26–32 

12 Choc et traumatisme tissulaire
Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost Sep;8(9):

13 Choc et traumatisme tissulaire
N=3646 Choc hémorragique Trauma Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost Sep;8(9):

14 Choc et traumatisme tissulaire
N=3646 Choc hémorragique Trauma Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost Sep;8(9):

15 Choc et traumatisme tissulaire
N=3646 Choc hémorragique Trauma Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost Sep;8(9):

16 Choc et traumatisme tissulaire
N=3646 Choc hémorragique Trauma Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost Sep;8(9):

17 Choc et traumatisme tissulaire
N=3646 Choc hémorragique Trauma Frith D, Goslings JC, Gaarder C, Maegele M, Cohen MJ, Allard S, Johansson PI, Stanworth S, Thiemermann C, Brohi K.J. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Thromb Haemost Sep;8(9):

18 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Remplissage Choc Transfusion massive de CGR Acidose Hypothermie Dilution Trauma induced coagulopathy Coagulopathie

19 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Polytraumatisé Lésion tissulaire Hémorragie massive Remplissage Choc Transfusion massive de CGR Acidose Hypothermie Dilution coagulopathie traumatique aigue Trauma induced coagulopathy Coagulopathie induite du trauma Coagulopathie

20 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Polytraumatisé Lésion tissulaire Hémorragie massive Remplissage Choc Transfusion massive de CGR anticoagulation systémique protéine C activée Acidose Hypothermie Dilution coagulopathie traumatique aigue Trauma induced coagulopathy Coagulopathie induite du trauma Coagulopathie

21 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Polytraumatisé Lésion tissulaire Hémorragie massive Remplissage Fibrinolyse Choc Transfusion massive de CGR anticoagulation systémique protéine C activée Acidose Hypothermie Dilution coagulopathie traumatique aigue Trauma induced coagulopathy Coagulopathie induite du trauma Coagulopathie

22 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Polytraumatisé Lésion tissulaire Hémorragie massive Inflammation Remplissage Fibrinolyse Choc Transfusion massive de CGR anticoagulation systémique protéine C activée dysfonction plaquettaire Acidose Hypothermie Dilution coagulopathie traumatique aigue Trauma induced coagulopathy Coagulopathie induite du trauma Coagulopathie

23 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Polytraumatisé Lésion tissulaire Hémorragie massive Inflammation Quels traitements? Remplissage Fibrinolyse Choc Transfusion massive de CGR anticoagulation systémique protéine C activée dysfonction plaquettaire Acidose Hypothermie Dilution coagulopathie traumatique aigue Trauma induced coagulopathy Coagulopathie induite du trauma Coagulopathie

24 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Polytraumatisé Lésion tissulaire Hémorragie massive Inflammation Remplissage Fibrinolyse Choc Transfusion massive de CGR anticoagulation systémique protéine C activée dysfonction plaquettaire Acidose Hypothermie Dilution coagulopathie traumatique aigue Trauma induced coagulopathy Coagulopathie induite du trauma Coagulopathie

25 20211 polytraumatisés avec hémorragie ou à risque d’hémorragie
juillet 2010 1g en 10 min 1g en 8h 10096  Ac Tranéxamique 20211 polytraumatisés avec hémorragie ou à risque d’hémorragie 10115  placebo mortalité hospitalière 4 semaines

26 20211 polytraumatisés avec hémorragie ou à risque d’hémorragie
juillet 2010 1g en 10 min 1g en 8h 10096  Ac Tranéxamique 20211 polytraumatisés avec hémorragie ou à risque d’hémorragie 10115  placebo mortalité hospitalière 4 semaines

27 20211 polytraumatisés avec hémorragie ou à risque d’hémorragie
juillet 2010 1g en 10 min 1g en 8h 10096  Ac Tranéxamique 20211 polytraumatisés avec hémorragie ou à risque d’hémorragie 10115  placebo mortalité hospitalière 4 semaines

28 Mortalité par hémorragie

29 Recommandations formalisées d’experts 2014 - Réanimation du Choc Hémorragique -  
Il est recommandé d'administrer de l'acide tranexamique dès que possible (grade 1+) à la dose de 1 g en bolus IV en 10 min suivi de 1 g perfusé sur 8 h chez les patients traumatisés. Il faut probablement administrer l’acide tranexamique selon le même schéma chez les patients non traumatisés en choc hémorragique (grade 2+)

30 Coagulopathie de l’hémorragie massive
Polytraumatisé Hémorragie massive Lésion tissulaire Remplissage Inflammation Fibrinolyse Choc Transfusion massive de CGR anticoagulation systémique Acidose Hypothermie Dilution coagulopathie traumatique aigue Trauma induced coagulopathy Coagulopathie induite du trauma Coagulopathie

31 Baisse de l’activité des facteurs de la coagulation
FII FV FVII FIX FX FXI Facteur Jansen JO, J Trauma 2011

32 Le plasma facteurs de la coagulation fibrinogène
1 PFC = 400 mg de fibrinogène protéines, incluant des immunoglobulines et de l'albumine expension volumique à pression oncotique élevée effet protecteur : moins pro inflammatoire que les solutés colloides artificiels effets protecteurs sur la perméabilité endothéliale et la stabilité vasculaire Pati S. J Trauma 2010; 69 Suppl 1:S55-63. Massive haemorrhage induced coagulopathy: complex multifactorial additive role of context

33 10-15 mL/kg 30 mL/kg Fibrinogène g/L +0.4 +1.0 II % +16 +41 V % +10
+28 VII % +11 +38 IX % +8 X % +15 +37 XI % +9 +23 XII % +30 +44 Br J Haematol 2004;125:69-73

34 10-15 mL/kg 30 mL/kg Fibrinogène g/L +0.4 +1.0 II % +16 +41 V % +10
+28 VII % +11 +38 IX % +8 X % +15 +37 XI % +9 +23 XII % +30 +44 Br J Haematol 2004;125:69-73

35 Le plasma : comment? Transfusion à ratio élevé
Ratio : nombre de PFC / nombre de CGR Massive haemorrhage induced coagulopathy: complex multifactorial additive role of context

36 246 polytraumatisés avec transfusion massive (>10 CG)
1:1,4 PFC:CG 1:2,5 mortalité 1:8 246 polytraumatisés avec transfusion massive (>10 CG) cette tendance est née des suite de l’étude

37 246 polytraumatisés avec transfusion massive (>10 CG)
1:1,4 PFC:CG 1:2,5 mortalité 1:8 246 polytraumatisés avec transfusion massive (>10 CG) cette tendance est née des suite de l’étude

38 Séries militaires : ratio élevé bénéfique

39 Séries militaires Séries civiles

40 Mortalité des patients ayant une transfusion massive

41 TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012 Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate. Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1. Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires

42 TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012 Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate. Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1. Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires

43 TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012 Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate. Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1. Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires

44 TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012 Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive La coagulopathie étant précoce, sa prise en charge transfusionnelle doit être immédiate. Les PFC sont donc transfusés en association avec les concentrés érythrocytaires avec un ratio PFC:CGR compris entre 1:2 et 1:1. Il est recommandé que la transfusion de PFC débute au plus vite, idéalement en même temps que celle des concentrés érythrocytaires

45 Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation . Immediate availability of plasma for the 1st pack is the only way to achieve the early massive plasma transfusion that is required for the management of preexisting coa- gulopathy. several options could be discussed The use of thawed AB group plasma stored for immediate availability together with O group RBC concentrates should form part of the local agreement. After thawing, the activity of coaguation factors in plasma stored at 48C over 6 days decreases moderately at first and then remains stable and above 70%.14 The effectiveness is, thus, preserved for a few days, allowing storage in trauma resuscitation unit refrigerators. Good stock management will limit waste and ensure sufficient active plasma supplies for immediate availability. This approach is already used in some American and European centres. Finally, the use of radio wave-based technology allows thawing in 8 min, with FV and FVIII rates greater than 90% compared to levels before freezing.16 Similarly, the use of freeze-dried plasma that can be stored for up to 2 years, allows, after rehydratation, immediate availability of clotting factors for any blood type in less than 3 min.15 This plasma product is used by Belgian and French armies as well as the Australian Red Cross and represents a practical alternative solution in small centres where massive transfusion is rare.

46 Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation . Immediate availability of plasma for the 1st pack is the only way to achieve the early massive plasma transfusion that is required for the management of preexisting coa- gulopathy. several options could be discussed The use of thawed AB group plasma stored for immediate availability together with O group RBC concentrates should form part of the local agreement. After thawing, the activity of coaguation factors in plasma stored at 48C over 6 days decreases moderately at first and then remains stable and above 70%.14 The effectiveness is, thus, preserved for a few days, allowing storage in trauma resuscitation unit refrigerators. Good stock management will limit waste and ensure sufficient active plasma supplies for immediate availability. This approach is already used in some American and European centres. Finally, the use of radio wave-based technology allows thawing in 8 min, with FV and FVIII rates greater than 90% compared to levels before freezing.16 Similarly, the use of freeze-dried plasma that can be stored for up to 2 years, allows, after rehydratation, immediate availability of clotting factors for any blood type in less than 3 min.15 This plasma product is used by Belgian and French armies as well as the Australian Red Cross and represents a practical alternative solution in small centres where massive transfusion is rare. plasma décongelé AB disponible car conservé à 4°C avec les CGR O-

47 Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation . Immediate availability of plasma for the 1st pack is the only way to achieve the early massive plasma transfusion that is required for the management of preexisting coa- gulopathy. several options could be discussed The use of thawed AB group plasma stored for immediate availability together with O group RBC concentrates should form part of the local agreement. After thawing, the activity of coaguation factors in plasma stored at 48C over 6 days decreases moderately at first and then remains stable and above 70%.14 The effectiveness is, thus, preserved for a few days, allowing storage in trauma resuscitation unit refrigerators. Good stock management will limit waste and ensure sufficient active plasma supplies for immediate availability. This approach is already used in some American and European centres. Finally, the use of radio wave-based technology allows thawing in 8 min, with FV and FVIII rates greater than 90% compared to levels before freezing.16 Similarly, the use of freeze-dried plasma that can be stored for up to 2 years, allows, after rehydratation, immediate availability of clotting factors for any blood type in less than 3 min.15 This plasma product is used by Belgian and French armies as well as the Australian Red Cross and represents a practical alternative solution in small centres where massive transfusion is rare. plasma décongelé AB disponible car conservé à 4°C avec les CGR O-

48 Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation . Immediate availability of plasma for the 1st pack is the only way to achieve the early massive plasma transfusion that is required for the management of preexisting coa- gulopathy. several options could be discussed The use of thawed AB group plasma stored for immediate availability together with O group RBC concentrates should form part of the local agreement. After thawing, the activity of coaguation factors in plasma stored at 48C over 6 days decreases moderately at first and then remains stable and above 70%.14 The effectiveness is, thus, preserved for a few days, allowing storage in trauma resuscitation unit refrigerators. Good stock management will limit waste and ensure sufficient active plasma supplies for immediate availability. This approach is already used in some American and European centres. Finally, the use of radio wave-based technology allows thawing in 8 min, with FV and FVIII rates greater than 90% compared to levels before freezing.16 Similarly, the use of freeze-dried plasma that can be stored for up to 2 years, allows, after rehydratation, immediate availability of clotting factors for any blood type in less than 3 min.15 This plasma product is used by Belgian and French armies as well as the Australian Red Cross and represents a practical alternative solution in small centres where massive transfusion is rare. plasma décongelé AB disponible car conservé à 4°C avec les CGR O- décongélation par micro-ondes

49 Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation . Immediate availability of plasma for the 1st pack is the only way to achieve the early massive plasma transfusion that is required for the management of preexisting coa- gulopathy. several options could be discussed The use of thawed AB group plasma stored for immediate availability together with O group RBC concentrates should form part of the local agreement. After thawing, the activity of coaguation factors in plasma stored at 48C over 6 days decreases moderately at first and then remains stable and above 70%.14 The effectiveness is, thus, preserved for a few days, allowing storage in trauma resuscitation unit refrigerators. Good stock management will limit waste and ensure sufficient active plasma supplies for immediate availability. This approach is already used in some American and European centres. Finally, the use of radio wave-based technology allows thawing in 8 min, with FV and FVIII rates greater than 90% compared to levels before freezing.16 Similarly, the use of freeze-dried plasma that can be stored for up to 2 years, allows, after rehydratation, immediate availability of clotting factors for any blood type in less than 3 min.15 This plasma product is used by Belgian and French armies as well as the Australian Red Cross and represents a practical alternative solution in small centres where massive transfusion is rare. plasma décongelé AB disponible car conservé à 4°C avec les CGR O- décongélation par micro-ondes

50 Plasma dès le premier pack
Délai lié à la décongélation . Immediate availability of plasma for the 1st pack is the only way to achieve the early massive plasma transfusion that is required for the management of preexisting coa- gulopathy. several options could be discussed The use of thawed AB group plasma stored for immediate availability together with O group RBC concentrates should form part of the local agreement. After thawing, the activity of coaguation factors in plasma stored at 48C over 6 days decreases moderately at first and then remains stable and above 70%.14 The effectiveness is, thus, preserved for a few days, allowing storage in trauma resuscitation unit refrigerators. Good stock management will limit waste and ensure sufficient active plasma supplies for immediate availability. This approach is already used in some American and European centres. Finally, the use of radio wave-based technology allows thawing in 8 min, with FV and FVIII rates greater than 90% compared to levels before freezing.16 Similarly, the use of freeze-dried plasma that can be stored for up to 2 years, allows, after rehydratation, immediate availability of clotting factors for any blood type in less than 3 min.15 This plasma product is used by Belgian and French armies as well as the Australian Red Cross and represents a practical alternative solution in small centres where massive transfusion is rare. plasma décongelé AB disponible car conservé à 4°C avec les CGR O- décongélation par micro-ondes Plasma cryodésséché de l’armée française

51 TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012 Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive. Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l’aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l’attente de la réception des plasmas. L'efficacité des CCP dans cette indication n'a pas été démontrée. L’usage du concentré de fibrinogène et de CCP expose potentiellement à un risque thrombotique. Le PFC lyophilisé n’est pour l’instant accessible que dans les opérations militaires extérieures.

52 Raccourcir les délais : les modalités
Organisation spécifique prédéfinie et évaluée Coursiers Organisation avec banque du sang Protocoles Quels produits ? Quel nombre? Dans quel ordre? Massive haemorrhage induced coagulopathy: complex multifactorial additive role of context

53 Raccourcir les délais : les modalités
Organisation spécifique prédéfinie et évaluée Coursiers Organisation avec banque du sang Protocoles Quels produits ? Quel nombre? Dans quel ordre? Packs transfusionnels Massive haemorrhage induced coagulopathy: complex multifactorial additive role of context

54 Recommandations formalisées d’experts 2014 - Réanimation du Choc Hémorragique -  
Il est recommandé qu’une procédure locale de gestion de l'hémorragie massive soit élaborée dans chaque structure médico-chirurgicale avec une approche multidisciplinaire (Grade 1+).

55 Et les plaquettes ?

56 Les études rétrospectives ratio plaquettes : CGR

57 Les études rétrospectives ratio plaquettes : CGR
diapositive George Mion

58 Recommandations formalisées d’experts 2014 - Réanimation du Choc Hémorragique -  
Il est recommandé de mettre en œuvre une transfusion plaquettaire précoce, généralement lors de la deuxième prescription transfusionnelle, pour maintenir la numération des plaquettes au-dessus de 50 G/L (Grade 1+). Ce chiffre doit probablement être porté à 100 G/L en cas de traumatisme crânien associé ou de persistance du saignement (Grade 2+).

59 Et le fibrinogène ? la démonstration rigoureuse que la concentration en fibrinogène n'est pas qu'un biomarqueur marqueur de gravité, qu'il faut donc seulement observer, mais est aussi un élément méchanistique, facteur déterminant de l'évolution de la coagulopathie, qu'il faut corriger, n'est pas faite. Or c'est le pré-requis à la discussion de la supplémentation. albumine et la denutrition. en apporter fib cryo pfc

60 Concentrés de Fibrinogène : rationnel
1er facteur à atteindre des concentrations critiques en cas de perte par dilution Hiippala ST et al. Anesth Analg 1995;81:360-5 McLoughlin TM et al Anesth Analg 1996;83:459-6 Innerhofer P, et al. Anesth Analg 2002;95:858-65 Singbartl K et al. Anesth Analg 2003;96:929 –35 Mittermayr M, et al. Anesth Analg 2007;105:905-17 Baisse du fibrinogène associée à une augmentation du saignement baisse de fibrinogène = prédictif de la sévérité de l’hémorragie traumatisé sévère : Schochl H. Crit Care. 2011 hémorragie du post partum : Charbit B. J Thromb Haemost 2007 chirurgie cardiaque : Kindo M. Thrombosis research 2014 la démonstration rigoureuse que la concentration en fibrinogène n'est pas qu'un biomarqueur marqueur de gravité, qu'il faut donc seulement observer, mais est aussi un élément méchanistique, facteur déterminant de l'évolution de la coagulopathie, qu'il faut corriger, n'est pas faite. Or c'est le pré-requis à la discussion de la supplémentation. albumine et la denutrition. en apporter fib cryo pfc

61 Concentration en Fibrinogène
? Biomarqueur de gravité ? à observer Elément mécanistique ? à corriger la démonstration rigoureuse que la concentration en fibrinogène n'est pas qu'un biomarqueur marqueur de gravité, qu'il faut donc seulement observer, mais est aussi un élément méchanistique, facteur déterminant de l'évolution de la coagulopathie, qu'il faut corriger, n'est pas faite. Or c'est le pré-requis à la discussion de la supplémentation. albumine et la denutrition. en apporter fib cryo pfc concentrés de fibrinogène

62 Place des concentrés de fibrinogène
4 essais randomisés 145 patients, 72 patients avec fibrinogène Bloc opératoire : chirurgie cardiaque x 3 cystectomie radicale Pas d’étude dans l’hémorragie massive Fenger-Eriksen C. 2009 Karlsson M. 2009 Lance MD. 2012 Rahe Meyer. 2013

63 fibrinogène 70 mg/kg fibrinogène 200 mg/kg  trauma hépatique placebo n=18  hémodilution 80%

64 Recommandations formalisées d’experts 2014 - Réanimation du Choc Hémorragique -  
L’administration de concentrés de fibrinogène est probablement recommandée en cas de fibrinogénémie ≤1,5g/L (Grade 2+), ou de paramètres thromboélasto-graphiques (-métriques) de déficit en fibrinogène fonctionnel (Grade 2+). Une dose initiale de 3g est suggérée chez un adulte de 70 Kg.

65 Les concentrés de complexe prothrombinique

66 TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012 Le choc hémorragique et les situations à risque de transfusion massive Dans les centres plus rarement confrontés à ce type de patients, une réflexion doit être menée pour permettre une transfusion précoce de plasma en cas d'hémorragie massive. Le plasma lyophilisé, déjà utilisé par l'armée française, est une piste de réflexion. Le maintien de la concentration de fibrinogène à l’aide de concentrés de fibrinogène pourrait être envisagé dans ces situations, dans l’attente de la réception des plasmas. L'efficacité des CCP dans cette indication n'a pas été démontrée. L’usage du concentré de fibrinogène et de CCP expose potentiellement à un risque thrombotique. Le PFC lyophilisé n’est pour l’instant accessible que dans les opérations militaires extérieures.

67 Facteur VII activé recombinant
Massive haemorrhage induced coagulopathy: complex multifactorial additive role of context

68 Traitement par rFVIIa vs placebo : décès
(2006,09,11) Traitement par rFVIIa vs placebo : décès

69 35 essais cliniques randomisés 4468 patients
surtt risq coronaire

70 Recommandations formalisées d’experts 2014 - Réanimation du Choc Hémorragique -  
En cas de choc hémorragique, le rFVIIa ne doit pas être utilisé en 1ère intention (Grade 1-).

71 Coagulopathie de l’hémorragie massive
0- Traitement de la coagulopathie sans délai 1- Antifibrinolytiques Exacyl 1g en 10 min puis 1g en 8h aussi tôt que possible 2- Plasma Ratio 1:2 à 1:1 aussi vite que possible (protocole, packs) 3- Plaquettes Dans le 2ème pack transfusionnel 4- Concentrés de fibrinogène si <1,5 g/L (ou 2g/L) Monitorage +++ 5- CCP : pas de place 6- rFVIIa : compassionnel. Massive haemorrhage induced coagulopathy: complex multifactorial additive role of context

72 Coagulopathie de l’hémorragie massive
0- Traitement de la coagulopathie sans délai 1- Antifibrinolytiques Exacyl 1g en 10 min puis 1g en 8h aussi tôt que possible 2- Plasma Ratio 1:2 à 1:1 aussi vite que possible (protocole, packs) 3- Plaquettes Dans le 2ème pack transfusionnel 4- Concentrés de fibrinogène si <1,5 g/L (ou 2g/L) Monitorage +++ 5- CCP : pas de place 6- rFVIIa : compassionnel. Traumatisés sévères Rupture d’AAA Chirurgie aorte thoraco-abdo Et ailleurs? PAS ds l’hémorragie modérée Massive haemorrhage induced coagulopathy: complex multifactorial additive role of context