LE DEPISTAGE DES HEPATITES VIRALES B ET C EN 2013:

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1 LE DEPISTAGE DES HEPATITES VIRALES B ET C EN 2013:
UNIVERSITE DE DIJON THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE GENERALE Léticia EUVRARD 25 Juin 2014 LE DEPISTAGE DES HEPATITES VIRALES B ET C EN 2013: MOTIVATIONS ET RETICENCES ETUDE SUR LA PRATIQUE DU DEPISTAGE DES HEPATITES B ET C AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES DE SAONE ET LOIRE Président de thèse : Pr Pascal CHAVANET Directeur de thèse : Pr Lionel PIROTH

2 INTRODUCTION Les hépatites virales B et C : 57 % des cas de cirrhose et 78 % des cancers primitifs du foie (OMS 2010) HEPATITE B : 350 millions d’infection chronique et décès annuels dans le monde Zones de forte prévalence (>8%):Afrique subsaharienne, Asie du Sud-est, Chine, bassin amazonien, Inuits. Transmission surtout verticale: période périnatale et lors petite enfance, risque passage à la chronicité important Zones de faible prévalence (<2%):Europe du Nord et Ouest , Amérique du Nord et Sud, Nouvelle Zélande, Japon et Australie. Transmission surtout par voie sexuelle et lors d’usage de matériels contaminés (toxicomanie IV et partage de paille), risque de passage à la chronicité moins fréquent HEPATITE C: 150 millions d’infection chronique et décès annuels dans le monde Zones de forte prévalence (>2,5%):Afrique, Asie, Egypte et bassin amazonien Transmission surtout lors des injections à risque telles que les transfusions et l’usage de matériels contaminés Zones de faible prévalence (1-2,5%):Amérique du Nord, Nord et Ouest de l’Europe, Australie. Transmission lors des injections à risque : toxicomanie IV et partage de paille

3 L’histoire naturelle complexe
GENERALITES L’histoire naturelle complexe Evolution en fonction de la réponse immunitaire de l’hôte pour se débarrasser du virus Forme asymptomatique, aiguë ou fulminante En l’absence d’élimination : portage devient chronique et peut évoluer vers CHC ou cirrhose Les complications apparaissent tardivement 50 à 60 ans après l’infection HEPATITE B : le traitement permet de contrôler la réplication mais pas d’éradiquer le virus Intérêt vaccination, séroprophylaxie et limiter les actes à risque HEPATITE C : le traitement permet une guérison dans plus de la moitié des cas , les nouveaux traitements antiviraux directs , pas de vaccin ni séroprophylaxie et grande variabilité génomique avec mutations Intérêt d’un dépistage le plus précoce et limiter les actes à risque

4 Les hépatites virales en France
Hépatite C Prévalence anticorps anti-VHC : 0,84% personnes atteintes d’une infection chronique par le VHC , nouvelles infections par an, 2650 décès par an (95 % suite cirrhose et 1/3 CHC Profil des personnes atteintes: Une population mixte : femmes (1,02%) vs hommes (0,66%) Plus âgées (atteinte fréquente des plus de 40 ans) Originaires pays forte ou moyenne endémie Les plus précaires (bénéficiaires de la CMU 3,5 fois plus atteints) Lié aux FDR :usage de drogues IV et nasales, tatouage , piercing ,soins à l’étranger ,transfusion avant 1992, exposition nosocomiale Hépatite B Prévalence AgHBs : 0,65% personnes atteintes d’une infection chronique par le VHB , 2500 nouvelles infections par an,1300 décès par an (93 % suite cirrhose et 1/3 CHC) Profil des personnes atteintes: Surtout les hommes (1,1%) vs femmes (0,21%) Surtout les jeunes (atteinte fréquente des ans) Originaires pays forte ou moyenne endémie (4%) Les plus précaires (1,8 % chez les bénéficiaires de la CMU et 2% dans les CDAG) Lié aux FDR :usage de drogues IV , orientation sexuelle, transfusion avant 1992 , prison et institution Rapport 2014: prévalence du VHB dans les structures d’accueil des migrants: entre 7-15% , chez les usagers de drogues (1,9% en cas de drogues IV, 1,1% en cas de partage de paille) Prévalence du VHC dans structures d’accueil des migrants (2-5%) , chez les usagers de drogues (55,7% toxicomanie IV et 9,3 % lors partage de paille) , 44% selon enquête Coquelicot

5 Dépistage des hépatites virales peu ciblé sur FDR
Mauvaise connaissance de ces pathologies dans la population générale Disparités entre mauvaise connaissance chez les migrants/bonne connaissance chez les usagers de drogues et anciens transfusés (taux de dépistage 90 % et 72% en 2011) Constat: Dépistage des hépatites virales peu ciblé sur FDR Découverte souvent fortuite ( pour ¾ des patients une exposition à risque était retrouvée et atteinte sévère au moment du diagnostic ) Prise en charge trop tardive Dépistage incomplet en 2004: 55% des patients atteints du VHB et 43% atteints du VHC ignorent leur statut avec des disparités Nouvelles cibles de dépistage (hommes jeunes pour le VHB, hommes et femmes d’âge moyen pour le VHC , les migrants, les personnes en situation de précarité sociale , habitants des régions de forte prévalence, personnes les plus exposées) Rapport 2014 : ignorance statut sérologique VHC ( femmes de ans pour ¾ et ans pour ¼ , hommes toutes les classes d’âge ) , connaissance usagers de drogues 91% en 2004 , 73% selon Coquelicot , atcd transfusionnel 51% Ignorance statut sérologique VHB ( hommes ans et ans , femmes ans)

6 Le médecin généraliste :
principale source d’information en matière de dépistage pour les patients rôle fort en matière de dépistage et prévention , doit être réalisé par eux-mêmes pour 95% , sexualité abordée facilement par 59% , drogues pour 57% (Baromètre 2009) Etude sur habitudes de prescription de dépistage des hépatites par MG : Plus fréquemment proposé aux usagers de drogues IV et antécédents transfusionnels pour le VHC et aux usagers de drogues IV, antécédents dans l’entourage et rapports sexuels à risque pour le VHB Proposition aux migrants: Santé précaire , surtout porteurs VHB,VHC (étude ANAEM) Prévalence élevée Dépistage trop tardif (1 sur 4 atteint et traité) Plus grande proposition de la triple sérologie liée à une meilleure connaissance de ces populations Peur d’être indiscret , raciste ou discriminant = facteur limitant Renforcer leur dépistage et de ceux recevant des soins dans ces pays ou ayant des rapports sexuels avec ces personnes Mauvaise connaissance et problème de communication Dépistage repose sur l’implication et la bonne connaissance des médecins

7 PROBLEMATIQUE Les nouvelles populations à risque révélées par les études épidémiologiques = cibles du dernier plan de lutte = cibles de l’HAS. Mais : dépistage trop tardif disparités dans la proposition de dépistage aux différentes populations cibles pratiques des médecins en matière de dépistage ne sont pas spécifiquement orientées vers ces dernières populations Quelle est la connaissance réelle de ces populations et des modes de contamination? Quelle est l’ implication réelle des MG dans l’activité de dépistage? Existe-t-il un problème de repérage des facteurs de risque? Est-ce que la sexualité, le dépistage ou l’origine ethnique représentent des tabous dans la relation médecin-patient ? Est-ce que le dépistage systématique ou un recours au TROD amélioreraient leur pratique? Rapport 2014: seulement 34% des patients à risque ont eu un dépistage , obstacles: absence de connaissance par les MG de l’exposition de leurs patients et méconnaissance de certains facteurs de risque

8 ETUDE : OBJECTIFS Déterminer les freins et les moteurs à la proposition du dépistage des hépatites B et C comparée au VIH Evaluer le rôle et la connaissance des MG dans le dépistage Evaluer leur ressenti et leurs difficultés dans la proposition du dépistage Etat des lieux du dépistage des hépatites virales à un moment donné

9 MATERIEL ET METHODES Enquête transversale déclarative
Population d’étude : médecins généralistes exerçant dans le Bassin chalonnais Sélection informatique aléatoire en tenant compte de la répartition selon mode d’exercice et sexe Recueil par questionnaires 1 questionnaire praticien ( caractéristiques, rôle, ressenti par rapport dépistage en absence de risque , sexualité , migrants et dépistage systématique) 5 questionnaires patients ( statut sérologique VHB,VHC et VIH, abord de la sexualité et dépistage, apport TROD) Critères inclusion: cinq premiers patients âgés de 18 à 75 ans vus lors d’une journée de consultation Période de l’étude :vendredi 17/05/13 ou premier vendredi suivant travaillé soit jusqu’au 20/09/13

10 RESULTATS Echantillon étudié : 32 médecins ont participé sur 102 questionnaires envoyés et correspondant aux critères , taux de réponse: 31,4% 32 questionnaires praticien et 158 questionnaires patients Ressenti des médecins : Selon rôle dans dépistage, la qualité de l’info reçue et la difficulté de proposition en l’absence de risque

11 Par rapport à la question de la sexualité :
RESULTATS Par rapport à la question de la sexualité : Par rapport au dépistage des migrants: Par rapport au dépistage systématique : Plus facile à proposer si systématique pour 90%

12 RESULTATS Fréquence de réalisation des sérologies : 29% avaient réalisé une sérologie VHB, 27% une sérologie VHC et 35% une sérologie VIH Raisons ayant conduit à la réalisation des sérologies : Pour les trois sérologies : les raisons les plus souvent citées sont le suivi de grossesse et le dépistage systématique Jamais l’appartenance à un pays endémique

13 RESULTATS Raisons n’ayant pas conduit à la réalisation des sérologies : Pour le VHB et VHC : prise de risque sexuel , appartenance à un pays endémique et antécédents de tatouage ou piercing moins évoqués . Pour le VIH : appartenance à un pays endémique et antécédents de tatouage ou piercing moins évoqués.

14 RESULTATS Etude sur les facteurs associés avec la proposition de dépistage et avec la réalisation des sérologies Plus de difficultés à proposer les tests en l’absence de prise de risque pour les femmes médecins (p<0,05) Lien entre rôle dans dépistage et proposition des sérologies Pas de différence entre sexe des patients / CMU et réalisation sérologies Selon l’abord du dépistage et de la sexualité : Pas de différence entre abord sexualité , âge et origine Pour VIH : plus grande proposition dépistage aux moins de 40 ans (p<0,05) plus faible proposition du dépistage aux plus de 60 ans (p<0,001) Pour VHC et VHB : proposition identique pour les < 40 ans et ans tend vers moindre proposition > 60 ans (p=0,055 et p=0,056)

15 Réalisation des sérologies :
RESULTATS Réalisation des sérologies : Pour les trois sérologies : les > 60 ans ont eu moins de sérologies réalisées Pour le VHB et VIH :les <40 ans ont eu plus de sérologies réalisées Pour le VHC : les ans ont réalisé plus de sérologies mais tend à la significativité (p=0,05) Lien abord dépistage/sexualité et réalisation des sérologies Lien entre trois sérologies Selon l’origine : Lien entre origine de France métropolitaine et abord du dépistage du VHC (p<0,05) Pas de lien entre réalisation sérologies et origine sauf VHB qui tend vers significativité (p=0,09) Selon apport TROD* : Pour les patients originaires de France métropolitaine , pas d’amélioration du dépistage Pour les migrants , TROD améliorerait le dépistage des 3 sérologies (p<0,05) *Test rapide à orientation diagnostique Pour la moitié des patients , les médecins déclaraient que si un TROD était mis à leur disposition , cela aurait facilité la proposition de dépistage .

16 Ressenti des médecins :
DISCUSSION Ressenti des médecins : Information reçue : globalement bonne surtout pour le VIH Complexité ressentie sur interprétation des résultats sérologiques (VHB) et recommandations jugées peu claires Rôle : bonne estimation Repérage des risques : difficultés à proposer les sérologies en l’absence de prise de risque pour 34% Amélioration du dépistage si systématique pour la majorité Difficultés à aborder les situations à risque ( dépistage systématique et suivi de grossesse = raisons incitatives) Risques les plus souvent pris en compte identiques à ceux baromètre Santé 2009 Problème de repérage des risques /difficulté à aborder le dépistage car nécessite l’abord de la vie affective et sexuelle

17 DISCUSSION Abord de la sexualité :
Peu fréquent dans leur pratique (24% vs 59 % dans enquête Baromètre médecins ) Domaine difficile à aborder Enquête américaine : moins 1/3 des médecins abordent le sujet Etude française : thème surtout abordé à la demande des patients Abord du dépistage est fortement lié à l’abord de la sexualité La sexualité est un sujet tabou et un frein au dépistage des hépatites virales Dépistage des migrants : Origine n’est pas un facteur limitant Non évocation de l’appartenance à un pays endémique comme raison incitative Etude de Côte d’Or et Doubs : sous évaluation du risque des hépatites B et C par les MG Etude de Côte d’Or : lien entre connaissance de cette population et pratiques de dépistage Mauvaise connaissance de la précarité sociale ou l’appartenance à un pays endémique comme nouveaux facteurs de risque

18 DISCUSSION Pratiques de dépistage des MG : Selon âge des patients :
MG évoquent moins le sujet avec les plus âgés donc moins de sérologies réalisées Pas considérés à risque ? Pas intérêt à dépister car évolution longue? Plus de difficultés à aborder dépistage et sexualité? Abord dépistage (VIH) et réalisation de sérologies (VHB) plus important avec les moins de 40 ans Car demande fréquente des jeunes patients, dépistage obligatoire AgHBs 6 ème mois de grossesse et plus facile à aborder le sujet Hépatite B et VIH semblent être considérés comme patho du sujet jeune et VHC du sujet plus âgé Selon l’origine et précarité sociale: Pas de lien significatif mais tend vers moindre réalisation de sérologie VHB Abord moins fréquent du dépistage du VHC (pop insuffisante, difficulté à aborder dépistage ou non connaissance de cette population à risque ?) Migrants moins considérés à risque VHB et VHC que VIH ( comme étude Côte d’Or)

19 Selon apport TROD et dépistage systématique :
DISCUSSION Selon apport TROD et dépistage systématique : Dépistage systématique apparaît comme un facteur favorisant Amélioration du dépistage des migrants par TROD ( comme dans les CDAG) Avenir des TROD = amélioration du dépistage des personnes à haut risque éloignées du système de santé et les plus précaires = évite les patients perdus de vue Place des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l’hépatite C

20 Limites et biais DISCUSSION
Echantillon non représentatif (proportion plus importante des plus de 60 ans et moindre des ans qu’en Bourgogne , proportion plus importante de femmes , de patients bénéficiant de la CMU et migrants ) Meilleure participation des médecins hommes et médecins milieu rural et semi-rural Biais de sélection des médecins en faveur des plus motivés Biais de sélection des patients ( taux de réalisation de sérologies plus élevés que dans population générale) Manque de puissance de l’étude car participation faible Taille de l’échantillon insuffisant

21 CONCLUSION Rôle fort des MG en matière de prévention et bonne estimation de l’information reçue Mais faible connaissance du statut sérologique et dépistage trop tardif Plusieurs causes : Problème de repérage des risques avec difficultés à aborder les situations à risque Difficultés à aborder le dépistage car nécessite une intrusion dans la vie affective et sexuelle Difficultés à aborder la sexualité avec tous les patients Mauvaise connaissance des nouvelles populations à risque ( migrants et précarité sociale ) Perspectives : Mise à jour des connaissances médicales et diffusion aux MG Améliorer le repérage des risques et la communication entre médecins et patients Lutter contre le tabou que représente la sexualité Améliorer le dépistage des nouvelles populations à risque Promouvoir l’usage des TROD pour améliorer le dépistage des personnes les plus éloignées du système de santé classique Intérêt d’un dépistage systématique? Communiquer sur l’importance de la prévention et le dépistage auprès des patients

22 Merci pour votre attention