Plan Fonction des VA et arc réflexe

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2 Plan Fonction des VA et arc réflexe
Anatomie fonctionnelle des voies aériennes Réflexes de protection Effets de l’anesthésie et de la sédation Comment gérer la liberté des VA

3 I. Principales fonctions des VAS
Olfaction Déglutition Phonation Conditionnement de l’air Maintien de la perméabilité Protection

4 Arc reflexe Récepteur Fibre sensitive Cellule : ganglion du X
Synapse : bulbe Fibre motrice  m. respiratoire laryngé O/F broncho-motricité

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6 Morphologie : Localisation : Classification :
Les récepteurs Morphologie : Localisation : Classification : - Mecano récepteurs - Thermo-récepteurs - Chémorécepteurs

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10 II. Anatomie fonctionnelle des muscles des VAS - Anatomie (1) -
Dilatateurs de l’aile du nez (VII)  R ( 30 %) Muscles du voile du palais  r. nasale / r. buccale  Palatopharyngien (X) palatoglosse (X)  r. nasale  Tenseur du voile (V) Elevateur (X)  r. buccale M. uvulaire (X)

11 - Anatomie (2) - Pharynx  dilatateurs (parois ventrale et latérale)
génioglosse (XII) :  protrusion de la langue  constricteurs (X) :  progression du bol  m. hyoïdiens : génio ventrale thyro -  mobilisation de l’ os hyoïde mylo antéropostérieure omo - stylo - digastrique

12 - Anatomie (3) - Larynx  abducteurs : . cricoaryténoïdiens postérieurs (récurrents) . interaryténoïdiens " . thyroaryténoïdiens " . crico-thyroïdien (laryngé >)  adducteurs vie postnatale

13 - Propriétés des muscles des VAS -
Muscles laryngés : temps de contraction isométrique court endurance à la fatigue Muscles pharyngés : temps de contraction isométrique plus long endurance à la fatigue moindre  Modifications avec : âge pathologie (hypothyroïdie, hypercapnie, hypoxie)

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15 Modification de l’activité du thyroaryténoïdien et du cricoaryténoïdien post (CAP)
TA CAP Inspiration forcée Expiration forcée Ventilation nasale en PPI Hypercapnie Hypocapnie Hypoxémie Refroidissement Sommeil lent Paradoxal Apnées centrales Apnées obstructives    -   

16 III. Les réponses réflexes - Classification des réponses (1) -
Les réflexes de défense : Apnée Réflexe expiratoire Toux Constriction laryngée Bronchospasme Accélération de l’escalator mucociliaire Hypersecrétion Déglutition

17 - Classification des réponses (2) -
Les réponses adaptatives : Modification ventilatoire (Hypopnée – bradypnée…) Modification de l’ouverture des VA (Bronchospasme) Modification du rapport ventilation/perfusion

18 - Réflexes à point de départ laryngé (1) -
Réponses ventilatoires : Tachypnée Hypopnée Bradypnée Apnée Toux Expiration Toux laryngée  P +  P -  Refroidissement  Irritation  Stimulation CV  Stimulation trachéobronchique

19 - Réflexes à point de départ laryngé (2) -
Modification de l’ouverture des VA Stimulation larynx  adduction CV  TA P + P  abduction CV  CAP génioglosse Irritation bronchoconstriction  Froid hypersecrétion

20 Les réflexes laryngés

21 - Réflexes à point de départ laryngé (3) -
Réponse cardiovasculaire Stimulation P +  bradycardie  HTA (Pap) Réponse digestive : déglutition

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23 - Réponses motrices réflexes
Laryngo-laryngées NLS  contraction TA  adduction CV Ventilation nasale intermittente Trachéo-laryngées Histamine   R laryngées oesophagienne : Stimulation acide  bronchoconstriction

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25 papilles intramuqueuses
Les réflexes des V.A.S. trijumeau température pression étirement osmolarité terminaisons libres corpuscules papilles intramuqueuses glossopharyngien trijumeau vague Noyau tractus solidarius (région dorsale Bulbe) récurrent laryngé laryngé vague + facial grand hypoglosse - vague grand hypoglosse

26 Etude - 1,5 cm H2O  collapsus complet + 3 ou 4 cm H20  réouverture
IV. Effets de l ’anesthésie et de la sédation - Perméabilité des voies aériennes supérieures - Etude - 1,5 cm H2O  collapsus complet + 3 ou 4 cm H20  réouverture VS muscles thoraciques  dépression  collapsus NON muscles VAS  compliance

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28 Effets de la sédation Alcool Morphine Benzodiazépines :  génioglosse
Inhibition phasique du génioglosse  ronflement Morphine  SaO2 stable Périodes SaO2 < 80 % : modifications majeures mode ventilatoire dépression des muscles dilatateurs - occlusion partielle  respiration paradoxale - occlusion totale  apnées obstructives Benzodiazépines :  génioglosse   R VAS ( x 3 à 4)   W muscles pariétaux 3ème à 15ème min  Apnées : - centrales - obstructives (5ème min)

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30 Effets des agents anesthésiques
Sur la ventilation de repos : activité muscles VAS  inhibition activité diaphragme  peu affectée Sur la stimulation ventilatoire hypoxique-hypercapnique : activité nerf hypoglosse (génioglosse)  peu stimulée activité phrénique  stimulée

31 - Modifications du calibre des VA au cours du cycle ventilatoire -

32 - Position de la tête - VS : R minimales = tête en hyperextension
AG subluxation mandibulaire subluxation  pousse la langue en avant ? déplacement du palais mou vers base de langue  R  hyperextension  bascule l’os hyoïde = plaque l’épiglotte c/ mur antérieur Guédel  évite plaquage langue c/ arcade dentaire  air derrière base de langue

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34 - Protection trachéo-bronchique (1) -
Réflexe de déglutition (1) déglutition  fermeture réflexe de la glotte élévation du larynx arrêt transitoire de la respiration sédation  déglutition à la phase expiratoire inspiratoire

35 Réflexe de déglutition (2)
curarisation partielle  réflexe de déglutition = élévation du larynx  force de propulsion  agents anesthésiques  réflexe  motricité oesophagienne  tonus sphinctérien 

36 - Protection trachéo-bronchique (2) -
Réactivité des VA sévoflurane > isoflurane ou desflurane propofol > pentothal

37 - Dépression postanesthésique -
Ensemble des muscles  F. basse apnée centrale Muscles des VAS  respiration bruyante épisodes hypoxémiques sévères ALARMER non RASSURER

38 Conclusion Muscles VAS + sensibles que pariétaux
W majoré sous sédation   R Obstruction des VAS  chute de la langue  bascule de l’épiglotte  obstruction du nasopharynx par palais mou

39 V – Critères d’ intubation
Liberté des VAS = lutte c/ la dépression respiratoire anesthésies de longue durée anesthésies avec curare Protection des VAS c/ estomac plein : - urgence - hémorragies : reprise amygdalectomies carcinologie - régurgitation : hernie hiatale Nécessité anesthésique siège de l’intervention : - chirurgie céphalique hyperventilation : -  CO2 otoneurochirurgie - apnée (radiologie vasculaire)

40 Protection trachéobronchique
Modification du réflexe de déglutition fermeture glottique = prévention inhalation  déglutition  efficacité Altération de la réactivité irritation hyperactivité

41 Gestion des VA Réflexes de défense = anesthésie suffisante
Dépression respiratoire = oxygénation Réflexes de défense = anesthésie suffisante

42 Amélioration de l’oxygénation
Subluxation Hyperextension Canule de Guédel Masque laryngé

43 Définition d’une ventilation au masque difficile
- O2 pur - Sujet normal SpO2 < 90 %

44 Facteurs de risque de ventilation au masque difficile
Age > 55 ans Obésité : IMC > 26 kg/m2 Barbe Edentation Ronflement Antécédents de chirurgie ORL ou maxillofaciale

45 Pratique de la préoxygénation
- VS en O2 pur 3 min - 4 CV après expiration forcée - VS > 10 l.min-1 - CV > 35 l.min-1 - éviter les fuites - coopération du patient - SaO2 - FEO2 > 90 % Technique Circuit Patient Monitorage

46 Facilitation de l’intubation
Anesthésie suffisante : AG - AL Modification de la position de la tête (Jackson) Modification de la position du larynx (BURP) Changement de lame Utilisation de mandrins

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48 Modification de la position du larynx
BURP

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51 Laryngoscope de Mac Coy

52 Utilisation de mandrins
Courts : - modifier la forme de la sonde, la rigidifier - simples, à courbure modifiable, lumineux Longs : - technique de Seldinger - creux, lumineux, préformés ou à extrémité malléable

53 Conclusion Maintenir VS  oxygénation possible Oxygéner efficacement
Neutraliser les réflexes Vigilance aux périodes intermédiaires