URGENCE MEDICALE : DIAGNOSTIQUE THERAPEUTHIQUE → PL en urgence

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1 URGENCE MEDICALE : DIAGNOSTIQUE THERAPEUTHIQUE → PL en urgence
SYNDROME MENINGE URGENCE MEDICALE : DIAGNOSTIQUE THERAPEUTHIQUE → PL en urgence

2 DEFINITION Inflammation de la méninge le plus souvent par infection

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5 PHYSIOPATHOLOGIE PRIMITIVE :bactériémie ou virémie
SECONDAIRE : infection de contigüité (sinus, brèche méningée, abcès) Inoculation accidentelle

6 CLINIQUE Syndrome méningé : Signes fonctionnels :
Malade en chien de fusil, dos à la lumière Céphalées intenses, en casque, rebelles aux antalgiques Photophobie Vomissements « en jet » Syndrome infectieux : Fièvre à 40°

7 CLINIQUE →PL Signes physiques
Raideur rachidienne : contracture rachidienne Signes d ’examen : Raideur de nuque Signe de Kernig Signe de Brudzinski →PL

8 Signe de Brudzinski La flexion antérieure de la nuque provoque la flexion des hanches et des genoux

9 Signe de Kernig Impossibilité de fléchir à angle droit les membres inférieurs sur le tronc sans provoquer une vive douleur lombaire et une flexion des genoux « Contre-Kernig » : impossibilité de s’asseoir jambes tendues

10 CLINIQUE Recherche de signes de gravité
Neurologique : conscience, déficit… Cardiovasculaire Cutané : purpura++++ Recherche orientation étiologique ORL Terrain, âge…

11 FORMES CLINIQUES Présentations plus frustes: AEG, altération neuro psy… Présentations plus graves d ’emblée : Troubles de la conscience, Coma fébrile choc, convulsions purpura extensif

12 FORMES CLINIQUES Nourrisson : somnolence, agitation fixité du regard
refus d ’alimentation Convulsions Bombement fontanelle Nuque « molle » par hypotonie musculaire

13 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Ponction lombaire : En urgence Pas de scanner cérébral sauf si signes de localisation

14 PONCTION LOMBAIRE Dans le calme
Malade soit assis, soit en chien de fusil Prise de repères Cycle bétadiné Aiguille adaptée Envoi en urgence aux différents laboratoires..

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16 PONCTION LOMBAIRE Examens demandés : Cytologie
Biochimie : glycorachie, chlorurorachie, protéinorachie Bactériologie : examen direct, culture ± recherche de mycobactéries, PCR herpès, enterovirus, lyme… en fonction du contexte Anapath…

17 PONCTION LOMBAIRE Risques: Contre indication : HTIC
syndrome post ponction lombaire Nerf sciatique Contre indication : HTIC

18 PONCTION LOMBAIRE LCR normal : Clair, eau de roche
Cellules : < 5/mm3 Chimie : Protéinorachie : 0.2 à 0.3g/l Glycorachie : 0.5 à 0.6 g/l Chlore : 110 meq/l

19 INTERPRETATION DE LA PL
Deux grandes situations : Méningite purulente : liquide trouble ou purulent >1000 éléments prédominance de polynucléaires Méningite lymphocytaire : liquide clair <500 éléments prédominance de lymphocytes

20 MENINGITES PURULENTES
Méningites purulentes hypoglycorachiques = bactériennes , syndrome infectieux et syndrome méningé plus marqués chez l ’enfant > 5 ans et l ’adulte : méningocoque pneumocoque méningite décapitée par AB Listéria, autres…

21 MENINGITE A MENINGOCOQUE
Bactéries en cause : Neisseria meningitidis : cocci gram- Sérogroupes les plus fréquents : B, C, W135, A, Y En France : B = 59% C = 32% W 135 = 5%

22 MENINGITE A MENINGOCOQUE
Epidémiologie : Plus fréquent dans les PVD (ceinture sahélienne+++) En France : 1,5 à 2 cas/ habitants Transmission par voie aérienne (1 mètre) (petites épidémies hiver-printemps) Porteurs sains Mortalité : 5% si méningite simple 20 à 30% si purpura fulminans

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24 MENINGITE A MENINGOCOQUE
Clinique : Début brusque Syndrome méningé franc après signes rhinopharyngés Arthralgies parfois Présence d ’un purpura évocatrice. Purpura extensif + signes de choc = purpura fulminans = septicémie qui devance la méningite Gravité +++

25 MENINGITE A MENINGOCOQUE
Diagnostic : ponction lombaire en urgence hémocultures => mise en évidence de diplocoques à gram négatif recherche d ’antigènes solubles PCR ( au centre de référence)

26 MENINGITE A MENINGOCOQUE
Traitement : curatif en cas de suspicion clinique de purpura fulminans : AB immédiate à domicile par ceftriaxone IV ou à défaut amoxicilline IV ou IM avant transfert en SI en cas de méningite sans purpura : Ceftriaxone ou cefotaxime par voie IV pendant 7 jours

27 MENINGITE A MENINGOCOQUE
Traitement : Préventif : chimioprophylaxie autour d ’un cas : uniquement les sujets contact (moins de 1m, durée longue) rifampicine 2 jours vaccination quand A, C, Y, W 135 Vaccinations : si voyage en pays d ’endémie (ceinture sahélienne ou si épidémie): méningo A+C ou mencevax ou menveo (A,C Y, W135) Calendrier vaccinal : meningo C à 12 mois

28 MENINGITE A PNEUMOCOQUE
Germe : cocci gram+ diplocoques Terrain : personnes âgées, immunodéprimés, splénectomisés, brèche ostéoméningée ( trauma cranien) Mortalité : 30%

29 MENINGITE A PNEUMOCOQUE
Clinique : début brusque syndrome méningé franc coma fréquent Recherche d ’une porte d ’entrée : otite, sinusite brèche

30 MENINGITE A PNEUMOCOQUE
Diagnostic : PL hémocultures => présence de diplocoques gram + Traitement : doit prendre en compte PSDP corticoïdes puis ceftriaxone ou cefotaxime IV

31 MENINGITES LYMPHOCYTAIRES
Méningites lymphocytaires Avec trouble de conscience: Tuberculose Listéria Herpès Mycosique Sans trouble de conscience : Méningite lymphocytaire aigue « bénigne » : virale ( primoinfection HIV…) ...

32 MENINGITE HERPETIQUE Plutôt dans le cadre d ’une méningoencéphalite
Clinique : Début sur quelques jours avec troubles du comportement s ’aggravant progressivement jusqu’au coma : bizzarrerie du comportement, fièvre, hallucinations, céphalées syndrome méningé apparaissant secondairement

33 MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE
Diagnostic : PL : méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie => PCR EEG : ondes lentes en temporal IRM cérébrale : anomalies de la substance blanche en fronto-temporal

34 MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE
Traitement : Aciclovir IV Evolution : guérison mais risque de séquelles fonctions supérieures ++

35 MENINGITE A LISTERIA Epidémiologie :
Listeria monocytogenes, bacille gram+ Réservoir du germe : environnement Capacité à coloniser les aliments (charcuterie, fromages, laitages) Contrôles sanitaires +++

36 MENINGITE A LISTERIA Clinique :
plutôt les âges extrêmes de la vie, la femme enceinte (risques d ’avortement+++) et les immunodéprimés Peut donner des méningites pures des méningo-encéphalites des rhombencéphalites (méningite + paralysie des paires crâniennes)

37 MENINGITE A LISTERIA Diagnostic : Ponction lombaire :
classique : prédominance lymphocytaire ou formule panachée avec hypoglycorachie mais pas toujours parfois, méningite purulente bacterio rarement + hémocultures sérologie IRM : petits abcès au niveau du tronc cérébral

38 MENINGITE A LISTERIA Traitement : Prévention :
amoxicilline + aminosides ou amoxicilline + cotrimoxazole Prévention : Cuisson des aliments Entretien du réfrigérateur

39 MENINGITE TUBERCULEUSE
Epidémiologie : aujourd’hui en France, plutôt migrants, immunodéprimés, personnes âgées Clinique : début progressif avec fébricule, altération de l ’état général (amaigrissement) troubles de la conscience, atteintes neurologiques focalisées syndrome méningé peu marqué

40 MENINGITE TUBERCULEUSE
Diagnostic : PL : prédominance lymphocytaire avec hypoglycorachie Recherche de mycobactéries à l ’examen direct et en culture Hémocultures « Isolator » IRM cérébrale IDR à la tuberculine souvent négative quantiferon Rechercher BK ailleurs

41 MENINGITE TUBERCULEUSE
Traitement : Corticoïdes Quadrithérapie 12 mois Pronostic : grave DO, enquête entourage

42 MENINGITE LYMPHOCYTAIRE AIGUE BENIGNE
Epidémiologie : Enfant, adulte jeune survient par épidémies au printemps et en été Clinique : début brusque syndrome méningé franc +/- signes digestifs, cutanés

43 MENINGITE LYMPHOCYTAIRE AIGUE BENIGNE
Diagnostic : PL : méningite à prédominance lymphocytaire, glycorachie normale, petite hyperprotéinorachie Examen bactériologique direct négatif Etiologies : enterovirus ( PCR sur prélèvement oropharyngé, dans les selles ou sur la PL), adenovirus, oreillons… Traitement : symptomatique guérison spontanée en quelques jours

44 CAS PARTICULERS LCR normal : méningisme
LCR clair, puriforme aseptique : Méningite bactérienne décapitée «  «  au début LCR hémorragique : Piqure vasculaire Hémorragie méningée

45 ENCEPHALITE Rarement isolée Méningite clinique ou biologique associée
Éliminer un trouble métabolique Physiopathologie : Polioencéphalite : atteinte primitive par le germe Leucoencéphalite : atteinte secondaire par désordre immunitaire

46 ENCEPHALITE Clinique: Examens Syndrome infectieux
Trouble de la conscience Crises convulsives Syndromes déficitaires variés Examens PL EEG IRM biopsie

47 ENCEPHALITE Etiologies
Virales : herpès, VIH, rage, arbovirose, rougeole… Bactériennes : BK, listéria, syphyllis Parasitaires : paludisme, toxoplasmose…

48 ENCEPHALITE 2007 Au 31/12/07 : 253 inclus avec la distribution suivante : 26DC 55 infections à HSV1, 20 encéphalites zostériennes, 20 encéphalites tuberculeuses 13 listérioses, 3 à CMV, 3 à EBV, 2 entérovirose 3 encéphalite à tique, 2 lyme, 2 mycoplasma, 1 rickettsiose, 1 legionellose, 1 tularémie 1 west nile, 1 grippe A 1 cryptococcose,