Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott VIH, conception, grossesse et contraception.

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1 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott VIH, conception, grossesse et contraception

2 Sommaire 2 Introduction Grossesse non/planifiée Transmission de la mère à l’enfant (TME) Traitement et soins durant la grossesse et après l’accouchement Dépistage de routine durant la grossesse Besoin de recherches plus approfondies Études de cas

3 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Introduction

4 Les femmes séropositives constituent un groupe important mais insuffisamment reconnu 4 En 2007, on estimait à 33 millions le nombre de personnes séropositives 16,5 millions d’entre elles étaient des femmesLa plupart de ces femmes sont en âge de procréer Plus de 3,28 millions de femmes séropositives accouchent chaque année Jusqu’à 410 000 enfants sont infectés par le VIH chaque année, le plus souvent par transmission de la mère à l’enfant (TME) Report on the global AIDS epidemic 2008, UNAIDS

5 Prévalence du VIH parmi les femmes enceintes en Europe et Amérique du Nord PaysPrévalence (%) Estonie 1 0,48 Ukraine 1 0,34 Irlande 1 0,31 Biélorussie, Lettonie, Roumanie, Fédération de Russie, Espagne, Royaume-Uni 1 0,1–0,2 Allemagne, Italie, Suède, Pologne, Norvège 1 <0,1 Canada 2,3 0,033–0,037 Bulgarie, République tchèque, Finlande, Lituanie, Serbie-Monténégro, Slovaquie, Slovénie 1 <0,03 5 Des poches plus élevées de prévalence du VIH parmi les femmes enceintes ont été rapportées dans plusieurs pays, par ex. dans certaines régions d’Ukraine ainsi qu’à l’intérieur et en périphérie de Londres, au Royaume-Uni 1. Downs AM, et al. IAS, 2006 2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 2003 3. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003

6 Grossesse – planifiée et non planifiée Se préparer à la possibilité d’une grossesse, planifiée ou non, est une composante importante des soins En ayant accès à une gestion optimale, donner naissance à un bébé séronégatif en bonne santé est possible pour la grande majorité des femmes en âge de procréer 6

7 Planifier la grossesse : aspects à prendre en considération Survivrai-je pour voir mes enfants grandir ? Quel est le risque que j’infecte mon partenaire ? La grossesse aggravera-t-elle mon VIH ? Quel est le risque que mon bébé soit contaminé ? Le traitement sera-t-il nocif, pour moi ou mon bébé ? Dois-je accoucher par césarienne ? Comment devenir enceinte sans infecter mon partenaire ? ? Les professionnels de la santé qui me suivent me traiteront-ils différemment ? Dois-je nourrir mon bébé au biberon ou au sein ? Que se passe-t-il si mon bébé est séropositif ? Quand le saurai-je ?

8 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Grossesse non/planifiée

9 Grossesse non planifiée Jusqu’à 83 % de grossesses chez les femmes séropositives sont déclarées ‘non planifiées’ Les facteurs de risque d’une grossesse non planifiée sont similaires à ceux du VIH : ~toxicomanie (la femme ou son partenaire) ~maladie mentale ~violence familiale ~relations sexuelles instables fréquentes et pratiques sexuelles non protégées chez les adolescents 9 Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007

10 Se préparer à des grossesses non planifiées 10 Anticiper la possibilité d’une grossesse chez toutes les femmes séropositives en âge de procréer Consulter les directives et envisager des schémas posologiques d’ART efficaces ne nécessitant qu’une modification minime en cas de grossesse

11 La consultation périnatale de routine pour les femmes séropositives est importante Dans une enquête réalisée sur 700 femmes séropositives, 22 % sont devenues enceintes après le diagnostic de leur séropositivité, mais ~57 % de ces dernières n’avaient jamais discuté de la grossesse ou des options thérapeutiques avant de devenir enceintes ~42 % avaient une connaissance limitée ou inexistante des options d’ART durant les premiers mois de grossesse Parmi les femmes ayant envisagé une grossesse, ou enceintes lors du diagnostic de leur séropositivité ~41 % n’avaient pas discuté de l’impact de la grossesse sur l’ART ~29 % n’avaient pas discuté des effets indésirables de l’ART 11 Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008

12 Qu’est-ce que la consultation périnatale ? Une contraception efficace Les questions de santé génésique féminine Une conception sans risque L’impact du VIH sur la grossesse L’impact de la grossesse sur le VIH Les questions psychosociales, l’impact du postpartum sur l’adhésion au traitement et les consultations externes 12 La santé de la mère à long terme et sa capacité à s’occuper de ses enfants La transmission de la mère à l’enfant (TME) L’importance de soins prénataux précoces et intenses L’utilisation d’antirétroviraux et autres médicaments durant la grossesse Doivent impliquer un dialogue pour explorer l’adaptation, la prise de décision, les réactions émotionnelles, anticipation et préparation Doivent impliquer les partenaires et être culturellement adaptés Conseils, informations et discussion sur :

13 Consultation préconceptionnelle : une stratégie de réduction des risques Optimiser la gestion du VIH Choix d’une ART Dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles Options en matière de reproduction : risques, coûts et taux de réussite Rapports sexuels limités à la période d’ovulation de la femme Cesser tout rapport sexuel non protégé dès que la femme est enceinte Éviter les irritants des voies génitales Consulter en cas d’absence de grossesse au bout de 6 à 12 mois (plus tôt si moins de 35 ans) Possibilité d’échec du traitement et capacité à s’occuper de l’enfant 13

14 14 L’importance de la relation patient- professionnel de santé Relation positive entre la patiente et le PDS Encourager les femmes à s’impliquer activement dans leurs soins de santé Aider les femmes à affronter les difficultés liées au VIH Soutien Confiance Respect Compassion Dialogue ouvert et constructif

15 Options en matière de reproduction 15 homme séropositif et femme séronégative IIU, FIV ou IICS après lavage du sperme Conception naturelle (si suppression virale efficace) Insémination avec le sperme d’un donneur au moment de l’ovulation Prophylaxie préexposition (PPrE) Adoption femme séropositive et homme séronégatif Insémination avec le sperme du partenaire au moment de l’ovulation (si pas d’ART/de charge virale détectable) Conception naturelle (si suppression virale efficace) Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la fertilité Adoption homme et femme séropositifs Insémination avec le sperme d’un donneur ou lavage du sperme pour prévenir toute surinfection Conception naturelle Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la fertilité

16 VIH et fertilité Preuves que les femmes séropositives ont une plus forte incidence de troubles de la fertilité L’aide à la conception a des implications éthiques et pratiques importantes pour les patientes et les professionnels Options thérapeutiques en matière de fertilité ~IIU (+/- lavage du sperme)~ FIV ~Insémination avec donneur~ ICSI Données limitées sur la réussite de la FIV/ICSI ~Taux de grossesse nettement inférieur chez les femmes séropositives 16 IIU, insémination intra-utérine ; FIV, fécondation in vitro ; IICS, injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde

17 Le contraceptif idéal Fiable Sûr Pratique Réversible Prévient la transmission du VIH N’a pas d’incidence sur l’HAART Prix abordable 17... ce qui implique actuellement l’usage de préservatifs

18 Options contraceptives avec le VIH 18 MéthodeAvantagesInconvénients Préservatifs (masculins et féminins) Protection contre les MST/le VIH Coopération nécessaire Technique correcte Peu pratique/peut gêner les rapports sexuels Pilules contraceptives orales Efficace Moins de perte de sang Interactions médicamenteuses Éventuellement excrétion  virale Aucune protection contre les MST/le VIH Patch, anneau, contraceptifs combinés injectables Efficace Moins de perte de sang Interactions médicamenteuses ? Manque de données  excrétion ? Aucune protection contre les MST/le VIH AMPR Faible entretien Efficace  excrétion ?  point d’équilibre de la charge virale Aucune protection contre les MST/le VIH DIU Faible entretien Efficace Perte de sang avec T en cuivre Excrétion avec LNG-IUS (système intra-utérin au lévonorgestrel) ?  Infection pelvienne Aucune protection contre les MST/le VIH Barrière cervicale Une certaine protection contre les MST  Infections urinaires Nécessite une technique correcte Stérilisation Faible entretien Efficace Irréversible Coût Invasive Aucune protection contre les MST/le VIH Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004

19 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Transmission de la mère à l’enfant (TME)

20 Le VIH peut être transmis de la mère à l’enfant (transmission verticale) à divers stades de la grossesse et de la maternité : 20 Durant la gestation 1 Durant le travail et l’accouchement 2–5 Allaitement maternel 6–9

21 Minimiser le risque de TME 21 Sans thérapie et prévention optimales, le risque de transmission du VIH d’une mère à son bébé est de 12 à 45 %, selon le contexte et la situation personnelle Le risque de TME chute à moins de 2 % avec une intervention optimale

22 Méconnaissance du statut VIH Taux d’ARN du VIH-1 Faible numération des lymphocytes CD4 Autres infections (par ex. hépatite C, CMV, vaginose bactérienne) Usage de drogues injectables par la mère Manque de prophylaxie par ART Facteurs influençant la transmission périnatale de la mère à l’enfant Facteurs maternels Facteurs obstétriques Rupture prématurée des membranes fœtales (PROM) Chorioamnionite Accouchement par voie vaginale Techniques invasives Facteurs liés à l’enfant Prématurité Sexe de l’enfant ? 22

23 Réduire la TME : problèmes à résoudre Infection à VIH parmi les femmes en âge de procréer Grossesse non planifiée parmi les femmes séropositives Transmission durant la grossesse, le travail, l’accouchement et l’allaitement maternel 23

24 Mesures de réduction de la TME 24 Une TME réduite ART Allaitement artificiel Césarienne Éviter les interventions durant l’accouchement Soins prénataux Pratiques de prévention des infections Dépistage prénatal du VIH et consultation

25 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Traitement et soins durant la grossesse et l’accouchement

26 26 Personalisation des soins Le traitement doit être adapté et prendre en compte les circonstances individuelles de chaque femmes… Culture ou religion Immigration Femmes en âge de procréer Problemes de co-morbidites (e.g. alcoholism, drug use, depression) Problèmes familiaux Antécédent médicaux Violence ou abus sexuel Problèmes sexuels Soutien Status VIH Acceptation du diagnositque Barrieres de la langue Grossesse Niveau socio-économique Age

27 27 Personalisation des soins... Et considérer les femmes dans leur contexte social c. à d. comme une mère, un partenaire, une fille, principale responsable de soins

28 Soins prénataux et VIH Les soins prénataux donnent l’occasion de : ~sensibiliser les femmes enceintes au risque du VIH ~proposer un dépistage du VIH ~informer sur d’autres MST et la santé sexuelle et génésique en général ~donner des conseils répétés sur les rapports sexuels protégés ~donner des conseils essentiels sur la nutrition et les dangers de l’usage de psychotropes (alcool, tabac, drogues illicites) 28

29 Tests durant la grossesse en lien avec le VIH ~Charge virale plasmique en ARN du VIH ~Biochimie et formule sanguine (numération des CD4) ~Dépistage de la résistance aux médicaments antiviraux ~Pharmacovigilance thérapeutique Autres maladies infectieuses ~Test tuberculinique ~Dépistage de l’hépatite B ~Dépistage de l’hépatite C ~Frottis cervico-utérin et dépistage du HPV ~Cultures urinaires et vaginales ~Dépistage du diabète gestationnel ~TORCH 29

30 Objectifs du traitement durant la grossesse 30 Réduire le risque de transmission de la mère à l’enfant Minimiser le risque pour l’enfant Santé optimale de la mère Minimiser les effets secondaire s chez la mère

31 Que recommandent les directives thérapeutiques ? Résumé des directives européennes (EACS), britanniques (BHIVA) et françaises pour commencer une thérapie chez les femmes qui souhaitent devenir enceintes : L’efavirenz potentiel tératogène Les inhibiteurs de protéase boostés sont privilégiés La névirapine comme alternative 31

32 Directives européennes (EACS) Le schéma posologique d’ART utilisé chez les femmes enceintes est le même que chez les autres, si ce n’est qu’il faut : ~éviter l’EFV ~ne pas commencer l’abacavir, la névirapine et le TDF (il est possible de les continuer si commencés avant la grossesse) ~utiliser le LPV/r ou le SQV/r comme IP/r privilégié ~intégrer l’AZT au schéma posologique 32 European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, 2008

33 Scénario de grossesseRecommandation 1. Femmes devenant enceintes alors qu’elles sont déjà sous ART 1. Poursuivre l’ART mais changer les médicaments potentiellement tératogènes 2. Femmes devenant enceintes alors qu’elles n’ont jamais pris de traitement et remplissent les critères (CD4) pour démarrer une ART 2. Démarrer une ART (au début du 2nd trimestre si possible) 3. Femmes devenant enceintes alors qu’elles n’ont jamais pris de traitement et ne remplissent pas les critères (CD4) pour démarrer une ART 3. Démarrer une ART au début de la 28ème semaine de grossesse (au plus tard 12 semaines avant l’accouchement) ; commencer plus tôt si forte charge virale plasmique ou risque de prématurité 4. Femmes dont le suivi commence après la 28ème semaine de grossesse 4. Démarrer une ART immédiatement Directives générales : Traitement du VIH durant la grossesse European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. 2008 Tous les cas d’exposition à des médicaments antirétroviraux durant la grossesse doivent être déclarés au Antiretroviral Pregnancy Registry (voir détails sur http://www.APRegistry.com)

34 Catégories de recommandations américaines : utilisation périnatale des antirétroviraux *La zidovudine et la lamivudine sont incluses sous forme d’association à dose fixe dans Combivir ; la zidovudine, la lamivudine et l’abacavir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Trizivir. † L’emtricitabine et le tenofovir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Truvada ; l’emtricitabine, le ténofovir et l’efavirenz sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Atripla. # Les trithérapies à base d’INTI incluant l’abacavir se sont avérées moins puissantes virologiquement que les HAART à base de PI. Les trithérapies à base d’INTI ne doivent être utilisées que lorsqu’un HAART à base d’INNTI ou d’IP est impossible (par ex., à cause d’importantes interactions médicamenteuses). Une étude évaluant l’usage de zidovudine/lamivudine/abacavir parmi les femmes enceintes avec un ARN du VIH inférieur à 55 000 copies/ml en tant que schéma d’épargne thérapeutique est en cours. Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 2008 4 IP (inhibiteurs de Ia protéase) INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse) INTI (inhibiteur nucléosidiques de la transcriptase inverse) Inhibiteurs d’entrée Inhibiteurs de l’intégrase Recommandés Lopinavir/rNévirapineZidovudine* Lamivudine* Alternative Indinavir Ritonavir Saquinavir HGC Nelfinavir Abacavir # Didanosine Emtricitabine † Stavudine Données insuffisantes Amprenavir Atazanavir Fosamprenavir Darunavir Tipranavir Tenofovir DF † Enfuvirtide Maraviroc Raltegravir Non recommandés Efavirenz † Delavirdine Zalcitabine

35 Césarienne contre accouchement par voie vaginale Parmi 560 femmes ayant des taux d’ARN du VIH indétectables, la césarienne de convenance était associée à une réduction de 90 % du risque de TME comparée à l’accouchement par voie vaginale ou à la césarienne d’urgence La césarienne n’est peut-être pas mieux que l’accouchement par voie vaginale pour les grossesses à terme chez les femmes ayant une charge virale inférieure à 400 35 ECS. Clin Infect Dis 2005; Warszawski J, et al. AIDS, 2008

36 Prophylaxie post-exposition (PPE) pour les nourrissons 36 Pour la plupart des nourissons : monothérapie AZT deux fois par jour pendant 4 semaines ou autre monothérapie antirétrovirale appropriée si la thérapie maternelle n’inclut pas l’AZT Pour les enfants nés de : mères non traitées mères ayant un ARN viral détectable malgré une polythérapie MonothérapieTrithérapie OU

37 Un dépistage de la pharmacorésistance du VIH est recommandé Toutes les femmes qui sont enceintes et n’ont jamais été traitées avant de commencer un traitement ou une prophylaxie par ART Toutes les femmes recevant une thérapie antirétrovirale prénatale avec des taux d’ARN du VIH détectables de façon persistante ou avec une suppression virale sous- optimale après avoir commencé une thérapie antirétrovirale Pour une prévention optimale de la transmission périnatale, un démarrage empirique d’une thérapie antirétrovirale avant de connaître les résultats du dépistage de la résistance peut être justifié, sous réserve d’ajustement une fois les résultats disponibles Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 2008 37

38 Coinfection par le virus de l’hépatite B Dépistage de l’antigène de surface de l’hépatite B Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse Le traitement doit inclure le ténofovir plus 3TC ou l’emtricitabine (FTC) La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée Les enfants nés de femmes infectées par l’hépatite B doivent recevoir l’immunoglobuline de l’hépatite B (HBIG) et commencer la série de vaccins contre l’hépatite B en trois doses dans les 12 heures suivant leur naissance 38

39 Coinfection par le virus de l’hépatite C Le dépistage d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est recommandé Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée Le mode d’accouchement doit être basé sur l’infection par le VIH seule Il faut rechercher une infection par le VHC chez les nourrissons par un dépistage de l’ARN du VHC entre l’âge de 2 mois et l’âge de 6 mois et /ou un dépistage des anticorps du VHC à l’âge de 15 mois 39

40 Aspects psychosociaux, santé mentale et bien-être émotionnel Évaluer l’état psychologique avant la conception, durant la grossesse et après la naissance ~Même chez les patientes n’ayant aucune maladie mentale, une nouvelle pathologie, telle une dépression postpartum peut apparaître Les patientes ayant des antécédents de troubles mentaux ou consommant des psychotropes doivent faire l’objet d’une attention et d’une surveillance personnalisées ~pour réévaluer l’innocuité et l’efficacité du traitement psychotrope durant la grossesse ~pour vérifier que le traitement antirétroviral et psychotrope est suivi 40

41 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Dépistage de routine durant la grossesse

42 Pour réduire le risque de transmission du VIH à son enfant, une femme doit d’abord connaître son statut VIH 42

43 Dépistage de routine du VIH disponible durant la grossesse Autriche Bulgarie Biélorussie Canada République tchèque Danemark Estonie France Allemagne Grèce Hongrie Italie Malte Moldavie, République de Pays-Bas Norvège Pologne Portugal Fédération de Russie Slovaquie Slovénie Espagne Suisse Ukraine Royaume-Uni Adapté de Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008

44 Recommandations de dépistage Test VIH proposé à toutes les femmes en début de grossesse, ou dès que possible si elles se présentent tard pour des soins prénataux Effectuer un nouveau dépistage durant la grossesse pour les femmes ayant un risque permanent de VIH Dépistage rapide du VIH pour les femmes se présentant pour accoucher Résultats du test disponibles pour le personnel compétent dans les services de néonatologie 44

45 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Besoin de recherches plus approfondies

46 Grossesse et VIH : Davantage de données cliniques et d’autres études nécessaires Les données sur la grossesse/le VIH/les enfants exposés à une ART in utero sont rares : il est difficile de réaliser des études dans ce domaine Conclusions basées sur de petites études : implications cliniques floues ~Certaines données montrent des différences dans la TME et la résistance des enfants selon le sexe ~Mais les données chez les préadolescents sont rarement décomposées en fonction du sexe 46 Alternatives nécessaires pour tenter de combler le manque de données et préciser l’importance clinique des conclusions

47 Antiretroviral Pregnancy Register Seul projet destiné à évaluer les expositions prénatales à une ART au premier trimestre (et plus tard) Recueille des données anonymes concernant les effets sur le fœtus/la mère Fournit des informations importantes pour compléter les données des essais cliniques Ces données aideront les praticiens/patientes à peser les risques et avantages potentiels du traitement Les femmes enceintes sous ART doivent être encouragées à participer au projet 47 www.apregistry.com

48 Taux d’anomalies congénitales chez les enfants nés vivants 0,72 23/955 (2,4 %) 18/688 (2,6 %) 5/267 (1,9 %) 23 (2,4 %) 955 Global (%) *Exclut 1 naissance vivante simple sans anomalies en raison d’un trimestre d’exposition non spécifié. Inclut les résultats de 920 naissances vivantes simples et 35 naissances vivantes multiples. ** Anomalies répondant aux critères du CDC uniquement. Exclut les anomalies rapportées dans les fausses couches à moins de 20 semaines. Un résultat est défini comme un enfant vivant ou mort-né, ou une fausse couche spontanée ou provoquée à ou après 20 semaines de gestation. (0,27, 1,91)IC exact de 95 % pour le risque d’anomalies congénitales avec une exposition au 1 er trimestre par rapport à une exposition au 2 nd /3 ème trimestre [1,5 % - 3,6 %] N’importe quel trimestre [1,6 % - 4,1 %] 2 nd /3 ème trimestre [0,6 % - 4,3 %] 1 er trimestre IC exact de 95 % pour la prévalence des anomalies congénitales pour des expositions au : [1,5 % - 3,6 %]Nombre de résultats comportant au moins une anomalie** Nombre de naissances vivantes* [IC 95 %] Robert S. et al. XVII IAC, Mexico City, August 2008 #TUPE0120 La prévalence globale d’anomalies congénitales (2,4 %) dans les grossesses exposées au LPV/r est inférieure à la prévalence globale du registre du CDC (2,67 %) Cas prospectifs avec une exposition au LPV/r durant un trimestre connu et données de suivi complètes 48

49 Futures recherches et questions et besoins cliniques spécifiques Évaluation de l’innocuité des médicaments et de la pharmacocinétique Optimisation des schéma posologiques néonataux pour l’évaluation périnatale de la pharmacorésistance Risque de l’allaitement maternel lorsque la charge virale est indétectable Arrêt d’une thérapie antirétrovirale Optimisation de l’adhésion au traitement Rôle de l’accouchement par césarienne chez les femmes ayant une charge virale indétectable ou pas de rupture prématurée des membranes Offrir un dépistage rapide lors de l’accouchement aux femmes qui se présentent tardivement 49

50 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Études de cas

51 Étude de cas : Ancienne consommatrice de drogues injectables femme de 25 ans, séropositive enceinte de 8 semaines Ancienne consommatrice de drogues injectables ~Relativement stable sous maintien à la méthadone Positive à l’Hép C (anticorps et PCR) 51 Outre la gestion de son traitement et de son accouchement en tenant compte de sa coinfection VIH/VHC, quels autres aspects faut-il prendre en considération ?

52 Aspects à prendre en considération Santé mentale et bien-être émotionnel Les femmes ont plus de risques que les hommes de se voir diagnostiquer des problèmes mentaux ou émotionnels La grossesse et la toxicomanie augmentent le risque de problèmes émotionnels ou familiaux chez les femmes séropositives Les diagnostics de VIH établis durant la grossesse sont associés à une incidence de problèmes de santé mentale (comme la dépression postpartum) plus élevée que les diagnostics hors grossesse Les cliniques VIH n’ont pas toutes un bon accès à des services psychiatriques périnataux Les réseaux de pairs, de soutien mutuel et de mentors peuvent être utile 52

53 Aspects à prendre en considération Divulgation Divulguer son état à son partenaire est encouragé Le dépistage du VIH chez les autres enfants est recommandé La grossesse est un moment clé pour révéler sa séropositivité Une femme a plus tendance à révéler sa séropositivité durant sa grossesse, mais si elle ne le fait pas à ce moment-là, elle aura plus tendance à le faire après l’accouchement 53 Adhésion S’inscrire à un programme d’éducation Adhésion et suivi

54 Aspects à prendre en considération Contraception après la grossesse Toujours pas de contraceptif idéal disponible Si le partenaire est séronégatif, les préservatifs sont recommandés Dans les cas de suppression virale totale, de relations stables et d’absence d’autre MST, le risque de transmission est minime. Comment gérer les questions à ce sujet ? Beaucoup d’ARV interagissent avec les contraceptifs 54

55 Étude de cas : Résultat discordant au test VIH Une femme de 33 ans et son partenaire effectuent un dépistage du VIH avant d’arrêter les préservatifs et de fonder une famille La femme s’avère séropositive alors que son partenaire s’avère séronégatif La femme refuse d’informer son partenaire de sa séropositivité de peur qu’il ne l’abandonne 55 Outre la gestion de son diagnostic et de sa grossesse potentielle, quels autres aspects faut-il prendre en considération ?

56 Aspects à prendre en considération Divulgation et confidentialité médecin-patiente Beaucoup de directives nationales préservent la confidentialité des patients sauf dans des circonstances spéciales Les consultations pré- et post-dépistage du VIH doivent aborder ouvertement le résultat et proposer de se préparer à une « mauvaise nouvelle » Cas de criminalisation de patients séropositifs ayant contaminé d’autres personnes, ainsi que de médecins passibles de poursuites pénales pour non-divulgation Une divulgation sans le consentement de la femme peut être obligatoire mais affectera aussi la confiance dans la relation médecin-patiente 56

57 Criminalisation de la transmission du VIH Dans de nombreuses juridictions la loi est floue dans ce domaine Il est peu probable qu’une personne puisse être condamnée en justice pour transmission involontaire du VIH Certaines condamnations ont eu lieu en Europe dans de rares cas où les personnes connaissaient leur état, par exemple : ~Écosse Affaire Stephen Kelly (jugement Glenochil) – Mars 2001 (droit commun écossais) Condamné pour avoir imprudemment porté préjudice à son ancienne partenaire ~Angleterre Mohammed Dica, Novembre 2003 Lésion corporelle grave pour avoir sciemment infecté deux femmes avec le VIH Condamnation confirmée lors d’un nouveau procès en mars 2005 57

58 Étude de cas : Refus de s’abstenir d’allaiter au sein Migrante africaine vivant en Europe Stable sous ART Vivant en collocation dans un logement fourni par l’état A donné naissance à un garçon séronégatif, mais a prévu de l’allaiter tout en refusant de lui administrer une ART Croyait que « Dieu prendrait soin de lui » 58 Outre la gestion de son traitement, quels autres aspects faut-il prendre en considération ?

59 Aspects à prendre en considération Soutien social, devoir de diligence envers la mère et le bébé Résoudre le problème de logement de la patiente afin qu’elle ne partage plus une pièce. Cela peut la faire changer d’avis sur la façon de traiter son bébé Rechercher un soutien de la communauté, par ex. auprès des chefs spirituels Les chefs spirituels peuvent aussi aider pour l’adhésion au traitement et les problèmes liés à la stigmatisation Directives nécessaires sur la façon de sensibiliser aux risques de l’allaitement maternel à la lumière de la déclaration suisse Criminalisation de la transmission lors de l’allaitement 59

60 Retirer l’enfant à sa mère et le placer Le bébé pourrait être retiré à la mère pour être placé, puis rendu au bout de 4 mois pour résoudre les problèmes de refus d’ART pour l’enfant, d’allaitement maternel et autres risques de transmission Toutefois, cette décision ne devrait être prise qu’en dernier ressort car cela peut avoir un impact psychologique très préjudiciable sur la mère et le bébé et détériorer les relations médecin-patiente- famille 60

61 Croyances Les croyances sont importantes pour de nombreuses femmes séropositives Chaque fois que possible, il est plus efficace de travailler « avec » ces croyances que « contre » Le recours à des chefs spirituels et à des « histoires » peut améliorer leur engagement 61

62 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Merci pour votre attention Des questions ?