IRIS D’ORIGINE INFECTIEUSE AU COURS DE L’INFECTION VIH

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1 IRIS D’ORIGINE INFECTIEUSE AU COURS DE L’INFECTION VIH
Olivier Lortholary, M.D.; Ph.D Service des Maladies Infectieuses, Hôpital Necker-Enfants malades, Université Paris V Centre National de Référence Mycologie Antifongiques, Unité de Mycologie Moléculaire, CNRS FRE2849, Institut Pasteur

2 Definition de l’IRIS Nouveaux signes cliniques compatibles avec une réponse inflammatoire Au cours de la reconstitution immunitaire/contrôle virologique suivant initiation des ARV hautement actifs ± cultures microbiologiques négatives Absence de nouvelle infection opportuniste, de cancer lié au VIH ou d’une pathologie induite par médicament Wislez Am J Respir Crit Care Med 2001; Jenny-Avital CID 2002; Shelburne AIDS Rev 2003; French AIDS 2004; Shelburne AIDS 2005

3 IRIS compliquant une infection à mycobactéries
Présentations atypiques de MAC : LOCALISEES Associée à restauration d’une HSR aux antigènes de MAC/MTB (restauration d’une réponse cutanée à tuberculine) Fièvre, lymphadénite, infiltrat pulmonaire, masses inflammatoires, pyomyosite, abcès cutanés : MAC & TB Abcès cérébral, épanchement pleural, HSM, ascite pour TB Rarement rapporté avec autres mycobactéries (BCG, M. leprae, M. simiae) Inflammation granulomateuse + nécrose Le plus souvent durant 3 1ers mois (3 semaines pour TB) de HAART

4 Abcès pancréatique isolé à Mycobacterium simiae : manifestation inhabituelle de l’ IRIS
Marrache et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2004

5 Incidence de l’IRIS compliquant une cryptococcose en France
Parmi 240 patients traités par HAART inclus dans une cohorte : 10 ont développé un IRIS durant 239 personnes-années de suivi (incidence estimée [95% CI] de 10/239 = 4,2 [2,2 – 7,8] pour 100 personnes-années Délai médian entre cryptococcose et initiation de HAART : 12 jours [-39 à +60j] Délai médian entre initiation de HAART et IRIS : 8 mois [2 – 37 mois] Lortholary et al. AIDS July 2005

6 Cryptococcose révélatrice d’une infection VIH : CD4+ < 7/µl :
Analyse multivariée des facteurs associés à la survenue d’un IRIS compliquant une cryptococcose Fongémie initiale : OR: 6.1 [ ] Cryptococcose révélatrice d’une infection VIH : OR: 4.8 [ ] CD4+ < 7/µl : OR: 4.0 [ ] Initiation des HAART ≤ 2 mois après diagnostic : OR: 5.50 [ ] [95% CI]

7 Nouveaux nodules pulmonaires au cours de l’IRIS compliquant une cryptococcose

8 Prise de contraste anormale au cours de l’IRIS compliquant une cryptococcose

9 Histopathologie de l’IRIS associé à C. neoformans
Granulome avec levures phagocytées (HES x 400) Zone de nécrose (PAS x 200)

10 IRIS à Herpès virus CYTOMEGALOVIRUS VZV HSV
Rétinite chez patients sévèrement immunodéprimés Uvéite retardée Vitréite, papillite, oédème maculaire cystoïde, membranes fibrovasculaires Inflammation majeure avec réponse T CD8 CMV spécifique VZV Fréquence d’infection à VZV augmentée rapidement après introduction ARV Augmentation du nombre de T CD8 : facteur de risque de zona métamérique Parfois kératite/myélite HSV Susceptibilité génétique ? : hommes africains avec ulcération chronique pénienne

11 Facteurs de risque des IRIS infectieux
Infection active/organismes non-viables (disséminée : MAC/TB/cryptococcose) T CD4 < 50/mm3; patients naïfs Initiation précoce des ARV hautement actifs Décroissance rapide de la charge virale VIH-1/augmentation des CD4 Gènes de susceptibilité Infections à herpes virus : HLA-A2, B44, -DR4; IL12B-3’ UTR*1 (codant IL-12 p40) Mycobactéries : TNFA-308*1; IL6-174*G Mécanisme pathogénique différent : Réponse HSR : mycobactéries et champignons Virus : réponse T CD8 Breton CID 2004; French AIDS 2004, Shelburne AIDS 2005, Lortholary AIDS 2005

12 Conclusion IRIS = nouvelle entité clinico-pathologique compliquant une infection opportuniste chez les patients immunodéprimés A différencier d’une rechute [microbiologique] Réponse granulomateuse ± nécrose : probablement reliée à une réponse Th1 Liée aux ARV hautement actifs au cours de l’infection VIH Survient dans un sous groupe de patients Peut nécessiter traitement anti-inflammatoire Conséquences dans pays en voie de développement ?