Les syndromes démentiels Le plan cantonal des Centres Mémoires

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1 Les syndromes démentiels Le plan cantonal des Centres Mémoires
Rebecca Dreher St -Prex 7 novembre 2013

2 Plan Historique Épidémiologie Diagnostic Diagnostic différentiel
Évolution Options thérapeutiques Prévention Mesures d’accompagnement Plan Cantonal Centres Mémoire

3 Historique Premières description de la démence datent du 19ème
Maladie d’Alzheimer 1907 Pas une préoccupation majeure de santé publique!

4 Les baby-boomers arrivent à l’âge de la retraite!

5 Démographie Evolution de la population âgée en Suisse
année (OFSP, 2002) 24 5

6 Démographie Evolution de la population âgée en Suisse
année (OFSP, 2002) 24 6

7 Démographie Estimation de l’évolution du nombre de personnes souffrant de démences en Suisse
Nbre (en milliers) année (Life Sciences, 1997) 24 7

8 Prévalence des démences en fonction de l’âge
% patients souffrant de démences ? Prévalence: 3.6 – 8.2 % ensemble des plus de 65 ans 2–5 % ans Double (approx.) pour chaque 5 ans suppl. Âge (Hermann, 1999) 24 8

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10 Maladie d’Alzheimer et coûts ECOPLAN 2010 Kosten der Demenz in der Schweiz
Coût global en Suisse en 2009 Liés au système de santé 3.9 Mrd. CHF (6,4% du budget de la santé) Non liés au système de santé 3.0 Mrd. CHF Total 6.9 Mrds. CHF Accroissement des coûts totaux de 10,9 % entre et 2009 10

11 Qu’est ce la maladie d’Alzheimer?
Une maladie dégénérative du cerveau avec une perte neuronale

12 Démence & Génétique Maladies génétiques
Transmission autosomale dominante ~20% des démences à début précoce APP (Amyloid βA4 Precursor Protein) [chromosome 21, ~10-15%] Préséniline1 [chromosome 14, ~30-70%] Préséniline2 [chromosome 1, <5%] Génotype de ApoE (ApolipoprotéineE) Facteur de risque génétique de démence à début tardif Risque relatif: ~2-3 si hétérozygote ε4/ε2 ~7-9 si homozygote ε4/ε4

13 Vieillissement et cognition
Intelligence, scolarité,... Maladies intercurrentes, médicaments Fonction cognitive Vieillissement réussi Vieillissement usuel Vieillissement anormal Seuil fonctionnel Démence Age

14 DémenceCritères diagnostiques (DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual)
Définition –Syndrome associant des déficits cognitifs acquis multiples, survenant en l’absence d’un état confusionnel

15 Syndrome démentiel Critères diagnostiques (DSM IV, 1994)
A. Apparition de multiples déficits cognitifs: A.1. Altération de la mémoire Capacité d’apprendre nouvelles informations Capacité de se souvenir d’informations acquises antérieurement A.2. Un (ou plusieurs) des troubles cognitifs suivants Troubles du langage (aphasie) Troubles praxiques (incapacité de réaliser certaines activités motrices malgré des fonctions motrices intactes) Troubles gnosies (incapacité de reconnaître ou identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) Atteinte des fonctions exécutives (planification, organisation, régulation de l’activité, capacité d’abstraction) 15

16 Critères diagnostiques (DSM IV, 1994)
B. Les troubles cognitifs des critères A.1 et A.2 interfèrent avec le fonctionnement antérieur C. Les déficits ne surviennent pas exclusivement durant un épisode confusionnel D. Les déficits ne s’expliquent pas par une maladie psychiatrique (Axe 1: dépression, schizophrénie) 16

17 Diagnostic des démences
Diagnostic clinique ! Probable / Possible Clinique Anamnèse Examen neurologique Examen neuro-psychologique Neuro-imagerie Laboratoire Définitif Neuropathologie 17

18 Démences: Etapes diagnostiques
Identifier sources d’information (proches) Etablir le cours (évolution) des déficits Anamnèse médicale, neurologique et psychiatrique Status neurologique Examen du status mental mémoire récente langage raisonnement / jugement capacité visuo-spatiale humeur / personnalité 18

19 Démences 19

20 20

21 Démences Examen du status mental
DD dément vs normal: % sensibilité 63 – 96 % spécificité (Salmon et al., Clin Ger Med, 2001) 21

22 Troubles mnésiques et démences (Bowen et al, Lancet, 1997;349:763-5)
Durant le f-up: 48% déments parmi cas 18% parmi contrôles Temps moyen jusqu’au diagnostic: vs 5.96 ans Non demented Percent not demented Isolated memory loss Cases remaining at risk Controls remaining at risk Years after no dementia diagnosis Kaplan Meier survival curves comparing proportion remaining non-demented for cases (n=21) and controls (n=198) 22

23 Évolution de la maladie d’Alzheimer
Stades Léger Modéré Sévère Terminal Incontinence Tr. comportement Tr. moteurs Diff.pour s’alimenter Mémoire Personnalité Desorientation spatiale Indépendence Grabatisation Mutisme Dysphagie Infections Aphasie Apraxie Confusion Agitation Insomnie Temps 23

24 Démence type Alzheimer: Evolution typique
24

25 Démences Diagnostic différentiel
Infections HIV Démence post-encéphalite Méningite bactérienne Néoplasies SNC primaires (gliome, ménigiome) Métastases Troubles métaboliques Troubles thyroïdiens Hypoglycémie Troubles électrolytiques Insuffisances hépatique, rénale 25

26 Démences Diagnostic différentiel (cont’)
Troubles psychiatriques Dépresion Schizophrénie Atteintes toxiques Alcool Métaux lourds Solvents Etats confusionnels Médicaments (psychotropes, anti-cholinergiques, etc..) Hypoglycémie Troubles électrolytiques Insuffisances hépatique, rénale 26

27 Diagnostic différentiel
27

28 Epidémiologie des démences
% % % % % ... This slide shows the type of intervention provided by the BOUM during the year 1995. 3/4 of the requests were responded through temporary increase of in-home support during the crisis. In about 15% of the cases an emergency respite care was organized in a nursing home. In about 5% of the cases, placement in Nhome was organized for longer evaluation (a 1 month observation stay) Finally, an admission to the acute care hospital was necessary in about 4% of the cases. Unfortunately, the BOUM's effectiveness has not been tested in a controlled trial. However, it is likely that, prior to the BOUM implementation, most of these requests would have resulted in an inappropriate and potentially deleterious admission to the academic acute hospital. (The extension of this pilot structure to the entire Canton is now considered.) Source: Katzman, 1992 28

29 Démences Diagnostic différentiel
Maladies dégénératives Démence de type Alzheimer Démences fronto-temporales Démence à corps de Lewy Démence de la maladie de Parkinson Démences vasculaires AVC multiples Artérites Post-hypoxique 29

30 Quel est le diagnostic exact ?
Démences fronto-temporales Démence à corps de Lewy Sx extra-pyramidaux Troubles comportement Sx vasculaires + imagerie Démences vasculaires Démence de la Maladie d’Alzheimer Démences rapidement évolutives Etat confusionnel ? 30

31 Interventions pharmacologiques
Réviser le traitement! Éliminer tout traitement qui peut contribuer à altérer les performances cognitives (somnifères)

32 Interventions pharmacologiques
Traitements procognitifs Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (3) Augmentent la disponibilité en acétylcholine dans les zones affectées Amélioration modeste des symptômes cognitifs Amélioration en terme fonctionnelle et d’impression clinique Retarde de 2-7 mois l’évolution Retarde le délai d’institutionnalisation Maladie légère à modérée Effest secondaires: digestifs

33 Interventions pharmacologiques
Traitements procognitifs Mémantine (2) Agit sur le système de transmission glutamatergique Bénéfices cognitifs et fonctionnels Réduction de la charge en soins des proches (réduction de 45,8 h/mois) Excellente tolérance Stade modérée à sévère

34 Interventions pharmacologiques
Traitements procognitifs Autres traitements???? Ginko Vitamine E Anti-inflammatoire Œstrogène Tabac…. Pas de bénéfices clairement démontrés!

35 Interventions pharmacologiques
Futur Vacin(s) ??

36 Traitement des troubles psychologiques et comportementaux
Troubles psychologiques (dépression, anxiété, tr. du sommeil) Troubles comportementaux (agitation, irritabilité, agressivité, déambulation) Idéalement prise en charge par des mesures non pharmacologiques Si besoin: anti-dépresseur, neuroleptique

37 Déductions Vu l’augmentation inévitable de l’incidence et la prévalence des syndromes démentiels Et vu l’effet modeste des traitement procognitifs La prévention par l’identification et modification de facteurs de risque a toute son importance

38 + - Démence & Prévention Ginkgo biloba Œstrogènes Statines AINS
Contrôle HTA + - Ça marche Ça ne marche pas Substitution Vitamines B6, B12 et folates Activité physique Stimulation cognitive Antioxydants Diète méditerranéenne

39 Stratégies de prévention
Etudes observationnelles Essais randomisés contrôlés FRCV DM, HTA, dyslipidémie, obésité et syndrome métabolique associés à risque accru de démence et de déclin cognitif Diminution du risque de démence et de déclin cognitif sous ttt antihypertenseur. Résultats inconstants sous statine et ttt antidiabétique Activité cognitive (réserve cérébrale) Niveau socio-éducatif élevé et activités mentales complexes associés à risque moindre de démence Amélioration des performances cognitives et diminution du déclin cognitif avec interventions cognitives Activité physique Activité physique régulière associée avec risque moindre de démence Amélioration des performances cognitives chez sujets avec ou sans atteinte cognitive avec intervention physique

40 Stratégies de prévention
Etudes observationnelles Etudes randomisés contrôlés Implication sociale Réseau social pauvre et implication sociale faible associés en général avec risque accru de démence Absence d’ERC avec intervention sociale Alimentation Apports riches en antioxydants et acides gras polyinsaturés ω-3 et ω-6 associés en général avec risque moindre de démence Performances cognitives sous substitution en antioxydants et régime méditerranéen: résultats inconstants Dépression Dépression ou symptômes dépressifs élevés associés avec risque acru de démence Amélioration des performances cognitives sous ttt antidépresseur chez patients déprimés

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45 Check list de problèmes à aborder
Précocement Information diagnostique et prognostique Conduite autombile Contact avec associations (Alzheimer,groupes d’entreaide, etc…) Aide pour les activités de la vie quotidienne: CMS, entourage, bénévole (gestion finances, repas, médicaments…) Directives anticipées et représentant thérapeutique Disposition légales: testament, succession…

46 Check list de problèmes à aborder
Durant l’évolution Aide pour les activités de la vie quotidienne (toilette , habillage) Troubles du comportement et du sommeil, agitation vespérale: traitement médicamenteux, soutien aux proches (CAT, séjour de répit) Chutes, fugues (bracelet d’identification..) Institutionnalisation

47 Démences Barrières au diagnostic précoce
Patients Déni / minimalisation des déficits Anosognosie Anxiété face au diagnostic Proches Banalisation, déni / minimalisation des déficits Anxiété face au diagnostique Assimilation « Démence = folie » Difficulté à distinguer normal vs anormal 47

48 Démences Barrières au diagnostic précoce
Professionnels Pas de test diagnostique simple et fiable ! Frontière normal / anormal pas bien délimitée Pas de traitement « curatif » Nihilisme thérapeutique Dépistage précoce pas (encore !) rentré dans les habitudes médicales 48

49 Bénéfices d’une prise en charge précoce?
Si des mesures de soutien sont mises en place systématiquement et précocement Risque d’institutionnalisation réduit de 30% Délai à l’institutionnalisation de 1,5 ans (557j) EMS vaudois : prix moyen Fr 275/j Economie de Fr /an Mittelmann.Neurology 2006

50 Conclusion Prise en charge des patients souffrant d’une démence repose sur: Une approche englobant le patient et son entourage Interventions non pharmacologique et pharmacologique Collaboration entre de multiples acteurs (medecin traitant, spécialistes, soins à domicile, associations et institutions) Büla,CME,2010

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52 Le Programme Cantonal « Alzheimer »
Le programme « Alzheimer » fait parti de la politique « Vieillissement et Santé » du canton de Vaud. Il s’articule autour de 4 axes prioritaires : la détection et le diagnostic de pathologies démentielles, ainsi que la prise en charge des personnes affectées les prestations de soutien aux proches aidants l’information et la sensibilisation de la population en général la formation et la recherche dans le domaine des pathologies démentielles

53 Bénéfices attendus des centres de la mémoire
Une seule porte d’entrée par réseau de soins : simplification des démarches pour le Médecin de Premier Recours (MPR), pour le patient et pour le réseau tous les services et tous les spécialistes réunis à la même adresse Interdisciplinarité et synergie entre professionnels favorisées : le patient peut être orienté de manière optimale dans le réseau la prise en charge du patient est nettement améliorée par une approche clinique adaptée, en fonction de sa situation et du stade d’évolution de la maladie harmonisation des pratiques entre professionnels impliqués diffusion des connaissances et des outils de bonne pratique clinique en démentologie recherche forte et coordonnée relève favorisée dans un domaine où peu de professionnels sont formés.

54 Centre Mémoire de la Côte
Hôpital d’Aubonne Sur demande du med ttt Tel: o Ouvert ses portes juin 2012 Depuis: 170 demandes de consultation Trois premiers trimestres 2013: 326 consultations

55 Fréquence Merci de votre attention
Un nouveau cas d’Alzheimer survient: - tous les 7-10 sec……………...monde - toutes les min……. .en suisse - toutes les 4- 5 heures....dans le canton de Vaud Merci de votre attention Source Prof. Büla, Service de Gériatrie et de Réadaptation Gériatrique -CHUV