Stratégie tuméfaction cervicale - Dossier clinique 1

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1 Stratégie tuméfaction cervicale - Dossier clinique 1
Femme de 25 ans consulte aux urgences pour une tuméfaction latéro-cervicale gauche d ’apparition brutale le matin au réveil dans un contexte de pharyngite. ATCD: asthme, terrain allergique, un enfant de 1 an, contraception orale, RAS par ailleurs Examen clinique volumineux nodule du lobe gauche thyroïdien de 4 cm de diamètre, lisse, ferme, non douloureux. Thyroïde non perçue par ailleurs. Pas d ’ADP cervicale. Apyrexie. Examen clinique normal par ailleurs Examens complémentaires demandés dans le cadre de l ’urgence: CRP, NFP normales Question 1: Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous? Question 2: Quels examens complémentaires demandez-vous? Question 3: Les examens complémentaires sont en faveur d ’une collection liquidienne du lobe gauche thyroïdien. Comment poursuivez-vous les investigations? Question 4: Sous traitement freinateur, le nodule récidive à 2 reprises. Quelle décision thérapeutique prenez-vous? Question 5: L ’examen anatomo-pathologique montre un nodule médiobasal gauche thyroïdien de 4 cm correspondant à un carcinome papillaire d ’architecture mixte papillaire et vésiculaire, partiellement encapsulé, restant intrathyroïdie, largement kystisé. Stade anatomique pT2aN0. Quel traitement complémentaire et quelle surveillance mettez-vous en place?

2 Stratégie tuméfaction cervicale - Dossier clinique 1 - Réponses
Question 1: Thyroïdite subaiguë mais patient apyrétique, nodule non douloureux, absence de syndrome inflammatoire Hématocèle: nodule thyroïdien d ’apparition brutale Question 2: Dosage de TSH: normal Echographie thyroïdienne: collection liquidienne de 42x30x25 mm du lobe gauche. Paroi du kyste lisse dans tous les plans d ’examen. Reste du parenchyme est homogène, normal. Pas de signe échographique suspect. Scintigraphie thyroïdienne se discuterait pour éliminer formellement une thyroïdite subaiguë (scintigraphie blanche) mais le caractère liquidien du nodule n ’est pas en faveur de ce diagnostic Question 3: Ponction du nodule à visée évacuatrice et à visée d ’étude cytologique Evacuation de 13 cc de liquide brunâtre contenant des caillots Persistance d ’un nodule de 2 cm de diamètre Cytologie: hématies altérées, leucocytes, macrophages, absence de cellules épithéliales. Hématocèle récente dont on ne peut préciser l ’origine

3 Stratégie tuméfaction cervicale - Dossier clinique 1 - Réponses
Question 4: Décision chirurgicale: lobectomie thyroïdienne gauche et isthmectomie avec examen extemporané Volumineux nodule baso-lobaire, dur, adhérent au plan musculaire. Pas de nodule du lobe droit Extemporané en faveur d ’un carcinome papillaire Totalisation de la thyroïdectomie Question 5: Totalisation de la thyroïdectomie chirurgicale si elle n ’avait pas été réalisée puis isotopique par IRA Traitement substitutif et freinateur par L-thyroxine Cartographie corporelle de contrôle 4 à 6 mois après la totalisation (TSH endogène ou exogène) Surveillance thyroglobuline

4 Stratégie tuméfaction cervicale - Dossier clinique 2
Homme de 39 ans adressé pour des ADP cervicales évoluant depuis 4 à 5 mois sans signe associé AF:coliques néphrétiques chez le père AP: lithiases rénales depuis 20 années, plusieurs lithotrities, calculs d ’oxalate de calcium. Père de 2 enfants. Fraiseur. RAS par ailleurs Examen clinique: ADP sous-digastriques droites, dures, multiples. Normal par ailleurs Bilan biologique négatif. Examen ORL normal Question 1: Quelle stratégie diagnostique décidez-vous à ce stade? Question 2: Une métastase d ’adénocarcinome papillaire de la thyroïde est diagnostiquée. Quel traitement décidez-vous? Question 3: Quelle surveillance mettez-vous en place? Question 4: Dans les suites opératoires, le patient présente une hypocalcémie à 1,80 mmol/l qui persiste 3 mois après l ’intervention. Quelle est la cause de l ’hypocalcémie? Quel traitement mettez-vous en place et avec quelle surveillance?

5 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 2
Question 5: Trois ans après le traitement du carcinome thyroïdien, le patient perçoit une ADP sous-maxillaire droite. L ’examen clinique retrouve des polyADP cervicales mais aussi inguinales.Patient par ailleurs asymptomatique et examen clinique normal.Quel bilan complémentaire demandez-vous? Question 6: Le bilan complémentaire ne diagnostique pas l ’étiologie des ADP. En particulier, il n ’y a pas d ’argument en faveur de métastases ganglionnaires du carcinome thyroïdien. Après 3 mois de suivi, les ADP cervicales et inguinales sont plus nombreuses et plus volumineuses. Quelle stratégie diagnostique décidez-vous?

6 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 2 - Réponses
Question 1: Biopsie ganglionnaire (cervicotomie) avec examen extemporané, anatomo-pathologique, bactériologique Question 2: Thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire trois foyers d ’adénocarcinome papillaire du lobe droit thyroïdien, de 15, 5 et 20 mm de diamètre, sans rupture de la capsule thyroïdienne. Envahissement de 4 ganglions parmi 20. Stade pT2bpN1a Totalisation de la thyroïdectomie par IRA Traitement substitutif et freinateur par L-thyroxine Question 3: Surveillance clinique Cartographie totale à l ’Iode 131 4  à 6 mois après la totalisation sous TSH endogène ou exogène Dosage de thyroglobuline

7 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 2 - Réponses
Question 4: Hypoparathyroïdie: dosage calcémie, phosphorémie, calciurie de 24 heures, parathormone Traitement par calcium et vitamine D (alfacalcidol, calcitriol) Surveillance ++++ de la calciurie de 24 heures Question 5: Bilan à la recherche d ’une évolution du Kc thyroïdien: TSH, thyroglobuline Echographie cervicale Scintigraphie corporelle à l ’Iode 131 sous stimulation pat TSH Bilan d’ADP ( ADP inguinales): NFP, VS, CRP, transaminases, sérologies toxoplasmose, VIH, EBV, syphilis IDR tuberculine Examen ORL, RP Cytoponction ganglionnaire: aspect cytologique polymorphe de population lymphoïde

8 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 2 - Réponses
Question 6: Biopsie ganglionnaire : cervicotomie spinale gauche avec examen anatomo-pathologique, apposition sur lame, bactériologie Lymphome folliculaire de grade 1 ou parfois 2 de l ’OMS TDM TAP: pas de localisation profonde Bilan médullaire: pas de signe d ’infiltration par le lymphome folliculaire NFP, LDH, bêta 2 microglobuline normaux

9 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 3
Femme de 36 ans adressée pour des ADP cervicales apparues brutalement 2 mois auparavant. AP: polykystose ovarienne. Surcharge pondérale. Deux enfants 8 ans et 2 ans. Stérilet. RAS par ailleurs ADP sus-claviculaires gauches indolores apparues brutalement d ’après la patiente sans signe associé autre qu ’un prurit diffus apparu 2 mois avant les ADP. Examen clinique: ADP sus-claviculaires gauches fermes de 1 à 2 cm de diamètre et ADP jugulo-carotidiennes gauches basses de 2 cm de diamètre. Examen clinique normal par ailleurs NFP: microcytose (76,6 femtol) et hypochromie (24,4 pg) VS: 22/52 mm. CRP: 4,8 mg/l. EPP normale. Transaminases normales. Sérologies EBV, VIH, toxoplasmose, syphilis négatives. RP: élargissement du médiastin supérieur Question 1: Quelle stratégie diagnostique décidez-vous à ce stade? Question 2: Le diagnostic de maladie de Hodgkin est confirmé. Quels examens complémentaires demandez-vous?

10 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 3 - Réponses
Question 1: Biopsie-exérèse des ADP Exérèse de 2 ADP sus-claviculaires gauches de 22 mm de diamètre, dures, sans signe inflammatoire de voisinage Examen anatomo-pathologique: lymphome Hodgkinien Immuno-histochimie: lymphome hodgkinien de type scléro-nodulaire sous-type 3. Au niveau des granulomes, nombreuses cellules de Sternberg inconstamment marquées par le CD 15 et le CD 30 Question 2: Bilan d ’extension TDM TAP: envahissement médiastinal supérieur avec des ADP de 1 à 2,5 cm de diamètre Bilan médullaire négatif LDH normales Maladie de Hodgkin de stade II sus-diaphragmatique Traitement: chimiothérapie ABVD (Adriblastine - Vinblastine - Bléomycine - Déticène) 6 cures puis radiothérapie (30 Gy sur les 2 creux sus-claviculaires et l ’ensemble du médiastin) Après 2 ans de suivi: état clinique très satisfaisant. Examen clinique normal. TDM thoracique normal

11 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 4
Femme de 53 ans, d ’origine algérienne, hospitalisée pour une masse cervicale droite apparue depuis 1 mois associée à un syndrome inflammatoire AP: syndrome du canal carpien droit opéré; HTA traitée; 7 enfants Médicaments: Tareg 80: 1 cp/j Découverte d ’une masse cervicale droite lors d ’une consultation pour douleur de l ’épaule droite qui n ’existait pas 15 jours auparavant. Asthénie. Amaigrissement de 8 kg récent. Pas de fièvre. Quelques frissons. Sueurs nocturnes. Toux sèche. Gêne à la déglutition. Examen clinique: température 38,4 °C, volumineuse masse cervicale occupant presque toute la gouttière jugulo-carotidienne droite, fixée, dure, douloureuse. Examen clinique normal par ailleurs. NFP normale. CRP: 70 mg/l. Fibrinogène: 5,7 g/l. Biologie standard normale IDR tuberculine phlycténulaire RP: élargissement du médiastin. Parenchyme pulmonaire normal. Question 1: Quelle stratégie d ’examens complémentaires décidez-vous? Question 2: Le diagnostic de tuberculose étant affirmé, quel traitement débutez-vous? Question 3: Au cours de l ’hospitalisation, la patiente se plaint de douleurs rachidiennes. Quel bilan complémentaire demandez-vous? Question 4: Une atteinte rachidienne dorsale étant confirmée, comment adaptez-vous le traitement et la surveillance?

12 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 4 - Réponses
Question 1: Echographie cervicale: masse du creux sus-claviculaire droit d ’échostructure hétérogène TDM : multiples ADP jugulo-carotidiennes droites et gauches, masse de 5 cm de diamètre + multiples ADP dans toutes les loges médiastinales de très grosse tailles, d ’allure nécrotique + ADP coelio-mésentériques, inter aortico-caves, latéro-aortiques gauches, iliaques bilatérales BK urines et crachats négatifs Examen ORL normal Cervicotomie droite: masse de 5 cm séparée de la jugulaire interne, avec issue d ’une grande quantité de pus à l ’ouverture. Prélèvements bactériologiques et recherche de BK. Ablation de toute la partie supérieure de la coque. Envoi en anatomo-pathologie, recherche de lymphome, recherche de BK, PCR, mycologie. Cavoscopie et laryngoscopie directe normale anatomie pathologique: ganglions lymphatiques non homogénéisés, lésion granulomateuse nodulaire épithélioïde et giganto-cellulaire, micro-abcédée et nécrosante recherche de mycobactéries: examen direct négatif, PCR + à mycobacterium tuberculosis, cultures +

13 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 4 - Réponses
Question 2: isionazide 5 mg/kg/j rifampicine 10 mg/kg/j pyrazinamide 30 mg/kg/j - 2 mois éthambutol 20 mg/kg/j - 2 mois vitamines B1-B6: 3 cps/j bilan pré-thérapeutique: transaminases, créatininémie, uricémie, examen ophtalmologique (vision des couleurs) Question 3: Radiographies simples du rachis dorsal: normales scintigraphie osseuse: renforcement de fixation en regard de D4-D5 TDM centré sur D2-D9: ostéolyse corporéale antérieure en miroir intéressant D4 et D5 avec pincement discal. Probable abcès de paroi précorporéal mal identifié sur l ’exploration TDM. Pas de recul des murs postérieurs IRM dorsale: atteinte osseuse vertébrale D4-D5; masse des parties molles antérieures en regard de D3-D4-D5-D6; atteinte épidurale limitée au trou de conjugaison droit au niveau du disque D4-D5

14 Stratégie tumeur cervicale - Dossier clinique 4 - Réponses
Question 4: contention par corset immobilisant le rachis dorsal poursuite du traitement antituberculeux 12 à 18 mois en bithérapie selon les résultats des évaluations surveillance: biologique: CRP, transaminases, créatininémie ophtalmologique tous les mois sous éthambutol scintigraphie osseuse et scanner dorsal tous les 3 mois