Journées de Neurologie de Langue Française Lille 2009

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1 Journées de Neurologie de Langue Française Lille 2009
Cas clinique Journées de Neurologie de Langue Française Lille 2009 F Wang

2 Cas clinique : plaintes
Patiente de 53 ans Depuis 9 mois, installation progressive de paresthésies au niveau de la main gauche (5 rayons) Depuis 3 mois, déficit de préhension (main gauche)

3 Cas clinique : ATCD Pas d’ATCD héréditaire neurologique
ATCD médico-chirurgicaux : opérée d’un syndrome du canal carpien droit 5 ans plus tôt Fume 2 paquets de cigarettes/jour Alcool : néant Traitements : statine depuis 2 ans, anti-hypertenseur

4 Cas clinique : examen clinique
Taille : 1m67, poids : 65 Kg, PA : 13/9 cm Hg - Inspection : amyotrophie 1er espace intermétacarpien gauche ROT : normaux et symétriques aux 4 membres Déficit sensitif Vème rayon et bord ulnaire de la main gauche Déficit moteur (4/5) 1er interosseux dorsal et abducteur du Vème doigt gauches Absence de signes pyramidaux, extra-pyramidaux, cérébelleux et d’atteinte des paires crâniennes Marche normale aux 3 modes, absence de signe de Romberg

5 Cas clinique ?

6 Patiente hospitalisée pour exploration et confirmation diagnostique
Cas clinique : ENMG 1 Conclusion : neuropathie périphérique, sensitivo-motrice, multitronculaire (n. ulnaire et médian gauches), avec ralentissements segmentaires de la conduction nerveuse et blocs de conduction moteurs, compatible avec un diagnostic de neuropathie multitronculaire dysimmune de type Lewis-Sumner. Patiente hospitalisée pour exploration et confirmation diagnostique

7 Cas clinique : ENMG 2 Site de stim. Poignet 5.6 3.2 76 Sous-coude 4.1
AMPL (mV) Perte Surface DISPERSION LDM (ms) CV (m/s) Poignet 5.6 3.2 76 Sous-coude 4.1 -34% 32% 5.5 53 Sus-coude 3.0 -36% -29% 7 Stimulation nerf ulnaire PAGM enregistré sur l’ADM Durée de stimulation = 1 ms

8 Cas clinique : ENMG 2 Stimulation nerf médian
PAGM enregistré sur l’APB F-LAT ulnaire : 24.3 ms Site de stim. AMPL (mV) Perte Surface DISPERSION LDM (ms) CV (m/s) Poignet 4.5 5.2 44 Coude 5.0 +25% 11% 9.5 Stimulation nerf ulnaire PAGM enregistré sur l’ADM

9 Cas clinique : ENMG 2 Résumé :
dispersion à l’avant-bras (nerf ulnaire) BC au coude (nerf ulnaire) allongement de la LDM (nerf médian) diminution de la VC à l’avant-bras (nerf médian)

10 Cas clinique : critique de l'ENMG 2
?

11 Cas clinique : critique de l'ENMG 2
Diffusion de la stimulation ? Anastomose médio-ulnaire ? ? Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus ? Stimulation nerf ulnaire PAGM enregistré sur l’ADM Durée de stimulation = 1 ms

12 Cas clinique : ENMG 2 bis Site Stimulation Poignet 6.8 3.0 42
AMPL (mV) Perte Surface DISPERSION LDM (ms) CV (m/s) Poignet 6.8 3.0 42 Sous-coude 2.9 -37% 28% 7.3 7 Sus-coude 0.7 -69% 16% 19 0.1 Coude 3.2 Nerf ulnaire/ADM Nerf médian/ADM

13 ? Cas clinique : ENMG 2 bis F-LAT ulnaire : 24.3 ms
Stimulation nerf ulnaire PAGM enregistré sur l’ADM

14 Cas clinique : ENMG 2 bis F-LAT ulnaire : 52 ms Droite Nerf médian
Nerf ulnaire Gauche Ner médian Nerf ulnaire

15 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus Stimulation nerf ulnaire PAGM enregistré sur l’ADM Durée de stimulation = 1 ms

16 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus 100 mA 1 ms Stimulation nerf ulnaire PAGM enregistré sur l’ADM

17 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus 60 mA 1 ms Stimulation nerf ulnaire PAGM enregistré sur l’ADM

18 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus Nerf ulnaire/ADM Nerf médian/ADM

19 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus Nerf ulnaire/ADM 100 mA 0.2 ms Nerf médian/ADM

20 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus Nerf ulnaire/ADM 12.2 mA 0.2 ms Nerf médian/ADM

21 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus Nerf ulnaire/ADM Nerf médian/ADM

22 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus Stimulation nerf médian PAGM enregistré sur l’APB

23 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus Stimulation nerf médian PAGM enregistré sur l’APB

24 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus

25 Martin-Gruber L’anastomose de Martin-Gruber correspond au passage, à l’avant-bras, de fibres nerveuses motrices du nerf médian au nerf ulnaire. Ce type d’anastomose est fréquent (de 11 à 39 % selon les auteurs) et il en existe plusieurs variétés selon l’origine de l’anastomose (tronc commun du nerf médian ou nerf interosseux antérieur), le nombre de branches nerveuses qui la constituent (une à trois) et le territoire musculaire ulnaire auquel elle se distribue majoritairement (muscles hypothénariens, thénariens, interosseux ou lombricaux).

26 Martin-Gruber L’existence d’une déflection positive initiale lors de la stimulation du nerf médian au coude avec détection sur l’APB suggère un syndrome du canal carpien associé à l’anastomose. En effet, dans ce cas, l’activation de l’APB est retardée par rapport à l’activation des muscles du territoire ulnaire innervés par l’anastomose et captée en champ lointain. Stimulation nerf médian PAGM enregistré sur l’APB

27 A garder en mémoire Anastome de Martin-Gruber : pseudo-bloc de conduction du nerf ulnaire à l’avant-bras Privilégier les enregistrements de surface ; mais, attention aux stimulations trop fortes avec diffusion à des nerfs situés dans le voisinage de celui qui est étudié

28 Merci

29 Cas clinique : explication
Abductor pollicis brevis Nerf médian Nerf ulnaire Abductor digiti minimi First dorsal interosseus 60 mA 1 ms Stimulation nerf ulnaire PAGM enregistré sur l’ADM