BUT Comparer l’incidence et le grade des embolies gazeuses veineuses ( EGV ) dans l’hystérectomie totale par coelioscopie et par laparotomie.

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2 BUT Comparer l’incidence et le grade des embolies gazeuses veineuses ( EGV ) dans l’hystérectomie totale par coelioscopie et par laparotomie.

3 METHODE 82 patients ASA I 82 patients ASA I Hystérectomie totale : Hystérectomie totale : 1. soit laparo (L) n = 40 (HTL) 2. Soit coelio (C) n = 42 (HTC) Méthode chirurgicale déterminée par un même chirurgien expérimenté ( > 500 ) Méthode chirurgicale déterminée par un même chirurgien expérimenté ( > 500 ) AG propofol Rémi rocuronium sévo AG propofol Rémi rocuronium sévo Puis ETO par un opérateur indépendant Puis ETO par un opérateur indépendant

4 METHODE Analyse statistique basée sur l’hypothèse d’une incidence de 40% d’EGV grade III ou IV au cours des coelio Analyse statistique basée sur l’hypothèse d’une incidence de 40% d’EGV grade III ou IV au cours des coelio L’incidence des EGV serait de 10% pour les laparo L’incidence des EGV serait de 10% pour les laparo Risque α = 0.05 Risque α = 0.05 Puissance 1 – β = 0.8 Puissance 1 – β = 0.8 Caractéristiques des patients comparés par test de Student et Chi2 Caractéristiques des patients comparés par test de Student et Chi2 Différence d’incidence d’EGV entre les 2 groupes analysée par test Mann Whitney (p<0.05 significatif) Différence d’incidence d’EGV entre les 2 groupes analysée par test Mann Whitney (p<0.05 significatif)

5 RESULTATS 2 patients exclus du groupe C pour modification technique per opératoire en laparo 2 patients exclus du groupe C pour modification technique per opératoire en laparo

6 RESULTATS 12 (30%) patients du groupe HTL ont un PFO (patent foramen ovale) 12 (30%) patients du groupe HTL ont un PFO (patent foramen ovale) 9 (22.5%) patients du groupe HTC ont un PFO (patent foramen ovale) 9 (22.5%) patients du groupe HTC ont un PFO (patent foramen ovale) Pas de différence statistique sur les variables hémodynamiques entre les 2 groupes excepté pour la P ETCO2 qui est plus élevée dans le groupe HTC après insufflation (P < 0.05) Pas de différence statistique sur les variables hémodynamiques entre les 2 groupes excepté pour la P ETCO2 qui est plus élevée dans le groupe HTC après insufflation (P < 0.05)

7 RESULTATS 100% des patients du groupe Coelio ont une EGV et 37,5% > grade III 100% des patients du groupe Coelio ont une EGV et 37,5% > grade III 15% du groupe Laparo ont une EGV toutes de grade I 15% du groupe Laparo ont une EGV toutes de grade I Aucun patient n’a présenté d’instabilité hémodynamique ou de modification ECG au cours de l’EGV Aucun patient n’a présenté d’instabilité hémodynamique ou de modification ECG au cours de l’EGV

8 RESULTATS 100% des patients du groupe Coelio ont une EGV et 37,5% > grade III 100% des patients du groupe Coelio ont une EGV et 37,5% > grade III 15% du groupe Laparo ont une EGV toutes de grade I 15% du groupe Laparo ont une EGV toutes de grade I Fig. 1 Number of patients in each grade of venous air embolism (VAE). Total laparoscopic hysterectomy (TLH) group showed significantly higher stage of VAE than total abdominal hysterectomy (TAH) group (Mann-Whitney U test,

9 RESULTATS La plupart des cas d’EGV au cours des coelio ont eu lieu au cours de la section du ligament rond et de la dissection du ligament large. La plupart des cas d’EGV au cours des coelio ont eu lieu au cours de la section du ligament rond et de la dissection du ligament large. Aucun patient n’a présenté de complication neurologique majeure Aucun patient n’a présenté de complication neurologique majeure

10 RESULTATS Fig. 2 Venous air emboli (VAE) detected by a patient undergoing hysterectomy (TLH); mid-esophageal four-chamber view. ( A) grade I; (B) grade II; (C) grade III; (D) grade IV. This patient showed all grades of VAE. End-tidal carbon dioxide was suddenly decreased during broad ligament dissection (from 35 mmHg to 32 mmHg) but recovered soon after 100% oxygen inhalation. LA = left atrium; LV = left ventricle; RA = right atrium; RV = right ventricle.

11 DISCUSSION La quantité de CO2 susceptible d’être entraînée dépend de l’ouverture de la lumière vasculaire et du gradient de pression entre le vaisseau et le cœur droit. La quantité de CO2 susceptible d’être entraînée dépend de l’ouverture de la lumière vasculaire et du gradient de pression entre le vaisseau et le cœur droit. Le trendelenburg ↑ POD et est recommandée en cas d’EGV Le trendelenburg ↑ POD et est recommandée en cas d’EGV La pression d’insufflation positive de CO2 crée un gradient de pression plus important augmentant le risque d’EGV La pression d’insufflation positive de CO2 crée un gradient de pression plus important augmentant le risque d’EGV

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13 Anesth Analg 1994;79867-73

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15 Mirski MA. Anesthesiology 2007; 106: 164 - 77

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19 COMMENTAIRE Etude non randomisée Etude non randomisée Absence de modalité pour tester les effets cérébraux des EGV Absence de modalité pour tester les effets cérébraux des EGV

20 CONCLUSION L’incidence des EGV au cours des HTC est de 100%. Leur grade est plus élevé par rapport aux HTL et spécialement durant la section du ligament rond et la dissection du ligament large. Bien qu’il n’y ait pas eu d’instabilité hémodynamique au cours des EGV il faut rester vigilant.

21 CONCLUSION To conclude, it is perhaps time to call for a large study allowing the evaluation of the frequency of cerebral complications of gas embolism during laparoscopic surgery, especially minor ones, and to open a database of major complications which are possibly underestimated today and most of them not being published. After all, we want to ask a question: should we contraindicate laparoscopic surgery in patients with a known PFO and prefer total abdominal surgery? Gregory Dubar, M.D., Marc Fischler, M.D.* *Hopital Foch, Suresnes, France. m.fischler@hopital-foch.org m.fischler@hopital-foch.org Anesthesiology, V 112 No 2 February 2010

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25 CONCLUSION Finally, we are clearly faced with a paradox. Venous airembolism is frequently found during laparoscopic procedures, PFO exists in 25 to 30% of patients, and mechanical ventilation increases right atrial pressure favoring right to-left flow through a foramen ovale, especially if there is positive end-expiratory pressure. However, systemic complications as a result of paradoxical embolism, especially cerebral complications, are rare. An explanation often evoked is the high solubility of carbon dioxide in blood. However, a gas embolism is rapidly transformed into a non gas embolism because of the adhesion of platelets to the bubble.12 Moreover, if bubbles are detected in the heart, they can be in the brain, only a few seconds later through a PFO. Gregory Dubar, M.D., Marc Fischler, M.D.* *Hopital Foch, Suresnes, France. m.fischler@hopital-foch.org m.fischler@hopital-foch.org Anesthesiology, V 112 No 2 February 2010